Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Одной из серьезных проблем педиатрии в мире является уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) среди детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется от 68,4 до 275 млн диарейных заболеваний. По данным Всемирного банка, в половине всех случаeв смерть детей в возрасте до 5 лет вызвана инфекционными заболеваниями (заболевания органов дыхания, острые кишечные инфекции, корь, малярия, ВИЧ­инфекция).

ОКИ являются широко распространенной патологией, занимающей второе место (после острых респираторных инфекций) среди всех инфекционных заболеваний в детском возрасте. На долю детей приходится около 60–70 % всех случаев, регистрирующихся в разных возрастных группах. Согласно материалам ВОЗ, в развивающихся странах у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно возникает около 1 миллиарда эпизодов диареи (в среднем 3–4 эпизода диареи в год на 1 ребенка). Вследствие диареи ежегодно умирает 3 миллиона детей (около 80 % из них — дети в возрасте до 2 лет). ОКИ занимают третье место в этих странах в структуре детской смертности, составляя 15 % всех ее случаeв.

Согласно данным официальной статистики, в Украине ежегодно регистрируется 50–60 тыс. случаeв инфекционных диарей у детей. От ОКИ в стране ежегодно умирает 20–30 детей.

Инфекционные диареи

Секреторные — диареи, вызываемые в основном вирусами или бактериями, которые выделяют энтеротоксин и характеризуются преимущественным поражением тонкого кишечника (энтерит).

Инвазивные — диареи, вызываемые в основном бактериями и характеризующиеся преимущественным поражением толстого кишечника (колит).

Этиология инфекционных диарей

Секреторные диареи:

— ротавирусы;

— аденовирусы;

— астровирусы;

— коронавирусы;

— норовирус;

— реовирусы;

— калицивирусы;

— холерный вибрион;

— энтеропатогенные, энтеротоксигенные и энтероагрегативные эшерихии;

— криптоспоридии;

— микроспоридии;

— балантидии;

— изоспоры;

— лямблия гиардиа.

Инвазивные диареи:

— шигеллы;

— сальмонеллы;

— энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии;

— кишечная иерсиния;

— кампилобактер;

— клостридии;

— стафилококк;

— протей;

— клебсиелла;

— другие энтеробактерии;

— амеба гистолитика.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Комплекс лечебных мероприятий ОКИ состоит из 4 компонентов:

1. Регидратационная терапия.

2. Антибактериальная терапия.

3. Вспомогательная терапия.

4. Диетотерапия.

Регидратационная терапия

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для пер­оральной регидратации (оральные регидратационные соли — ОРС). Использование ОРС в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием при диарее дало возможность снизить в мире смертность среди детей в возрасте до 5 лет при диарейных заболеваниях с 4,8 до 1,8 млн ежегодно.

Согласно современным рекомендациям, состав раствора для пероральной регидратации при диарее должен быть следующим:

— натрия — 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л);

— калия — 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л);

— глюкозы — 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л);

— цитрата натрия — 10 ммоль/л (2,9 г/л);

— осмолярность — 245 мосм/л.

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (табл. 1).

Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить большее количество жидкости: детям младше 2 лет — по 50–100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет — по 100–200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет — столько жидкости, сколько они хотят выпить.

Методика проведения пероральной регидратации при наличии признаков обезвоживания. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. При легкой степени дегидратации регидратация осуществляется в амбулаторных условиях, в два этапа.

1­й этап: в первые 4–6 часов проводится ликвидация водно­солевого дефицита, возникшего во время болезни (табл. 2). На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для пероральной регидратации. Пищу, за исключением грудного молока, в течение начального периода регидратации давать не следует.

Ориентировочным количеством жидкости на начальном этапе регидратации может быть 20 мл/кг/ч детям раннего возраста и 750 мл в час для детей старше 12 лет и взрослых.

При проведении пероральной регидратации в амбулаторных условиях медицинский работник должен посетить пациента через 4–6 часов после начала лечения, оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

1) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания — переход на поддерживающую терапию (2­й этап);

2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4–6 часов в том же режиме. На этом этапе возобновляют кормление;

3) при нарастании тяжести обезвоживания показана госпитализация.

2­й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — 50–100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо­солевые растворы могут чередоваться с бессолевыми растворами — фруктовыми и овощными отварами, чаем, особенно зеленым, без сахара.

Антибактериальная терапия ОКИ у детей

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее:

— тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме);

— дети в возрасте до 3 месяцев;

— дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ­инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио­, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко­, гематологическими заболеваниями;

— гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

При оказании помощи при инфекционной диарее в амбулаторных условиях антибактериальные препараты вводятся перорально (табл. 3). Их парентеральное введение показано только в условиях стационара.

Сегодня в Украине широкое применение в качестве эмпирической терапии ОКИ нашли производные нитрофуранов, в частности нифуроксазид (в качестве наиболее удачного фармацевтического препарата из этой группы по соотношению цена/качество/эффективность можно привести препарат Лекор производства совместного испанско­украинского предприятия «Сперко Украина»). Нифуроксазид (Лекор) в отличие от других препаратов нитрофуранового ряда не всасывается в желудочно­кишечном тракте в кровь, его лекарственные формы не оказывают системного влияния на макроорганизм, спектр его антимикробного действия перекрывает большинство бактериальных возбудителей ОКИ.

Согласно классификации активных лекарственных ингредиентов по категориям отпуска в некоторых странах Европейского Союза (Бельгия, Франция) лекарственные формы нифуроксазида (Лекор) для перорального применения в разовой дозе 200 мг отпускаются без рецепта; в других странах, в том числе и в Украине, препарат имеет категорию рецептурного.

Эффективность и безопасность нифуроксазида (суспензия, таблетки) в 2004 г. была изучена в клинике детских инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца. В исследовании принимали участие 400 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет. Доза препарата соответствовала инструкции. Курс лечения составлял 7 дней.

Результаты исследования эффективности нифуроксазида (суспензия, таблетки) при ОКИ бактериальной этиологии у детей представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, в первый день лечения симптомы со стороны нервной системы, снижение аппетита отмечались у всех пациентов. В последний день приема препарата указанные симптомы исчезли. В конце курса терапии нифуроксазидом также исчезли боли в животе и нормализовалась температура тела.

Кроме общих симптомов ОКИ была проанализирована динамика выраженности местных симптомов со стороны желудочно­кишечного тракта. К 7­му дню лечения частота дефекаций была в пределах физиологической нормы, из стула исчезли патологические примеси.

С целью определения профиля безопасности нифуроксазида всем пациентам проводили общий анализ крови, определяли уровень АЛТ в крови. Обследования проводились дважды: в начале терапии и после ее отмены.

При анализе показателей общего анализа крови в начале лечения отмечены нарушения, характерные для острого периода ОКИ, — умеренный лейкоцитоз у большинства пациентов, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ. При обследовании в динамике почти у всех детей показатели общего анализа крови нормализовались. Активность АЛТ была в пределах возрастной нормы у всех пациентов до и после лечения.

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что нифуроксазид (суспензия, таблетки) является безопасным и эффективным антибактериальным препаратом для лечения ОКИ у детей. Таким образом, нифуроксазид (Лекор) может быть рекомендован в схемах лечения ОКИ у детей как антибактериальный препарат.

Вспомогательная терапия

Использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости — антибактериальной терапии почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование получили пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5–10 дней.

Уменьшить длительность интоксикации при инфекционной диарее и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты. Основой для применения энтеросорбентов у детей является то, что они способны фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии). Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокацию микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса.

Перспективными при лечении диареи у детей являются кремниевые сорбенты, активность которых превышает таковую других энтеросорбентов. В отличие от угольных сорбентов для достижения цели не требуется введения большого объема кремниевых сорбентов, значительно превосходящих угольные по органолептическим свойствам. Наличие микропор у энтеросорбентов препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются у микробных возбудителей. Угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут повреждать его, вызывая воспаление.

Диетотерапия

Вскармливание женским молоком должно сохраняться при ОКИ в режиме, который был до заболевания. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, IgА, бифидуc­фактора.

Детям на искусственном вскармливании в остром периоде заболевания рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2–1/3, в остром периоде колита — на 1/2–1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в сутки для грудных детей и до 5–6 раз для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможный короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обез­воживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением пероральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.

У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно давать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

У некоторых детей в разгар болезни (чаще при сальмонеллезе) нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, о чем свидетельствуют метеоризм, обильный зловонный серо­зеленый стул с повышенным содержанием нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме. В таких случаях детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные смеси, которые в своем составе содержат среднецепочечные триглицериды, легко усвояемые в организме больного ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот.

У детей старшего возраста при легких формах диареи без токсикоза в первые дни заболевания необходимо уменьшить объем пищи на 15–20 %, она должна быть протертой. Недостаточное количество пищи дополняют жидкостью: чаем, глюкозо­солевыми растворами, отварами круп, овощей и фруктов. Постепенно, с 3–5­го дня, ребенка переводят на полноценное питание соответственно возрасту. При среднетяжелых формах количество пищи снижают на 20–30 % в течение первых 2–3 дней с постепенным, в течение 4–6 дней, возвращением к диете согласно возрасту.

У детей старшего возраста целесообразно исключение из рациона продуктов, вызывающих избыточную осмотическую нагрузку на кишечник:

— сладости;

— концентрированные мясные бульоны;

— соки, сладкие напитки, цельное молоко.

Рекомендуются продукты, содержащие нежную клетчатку:

— печеные яблоки;

— бананы;

— каши;

— отварные овощи.

Пища должна быть хорошо кулинарно обработанной, размятой или протертой.