Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Острый средний отит (ОСО) — острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха, является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего и среднего возраста и по числу осложнений занимает второе место среди заболеваний лор­органов [1]. К сожалению, у 30 % детей заболевание приобретает затяжное течение со склонностью к рецидивированию [2]. Распространенность ОСО у детей первых трех лет жизни колеблется от 22 до 74 %, а на первом году им болеет не менее двух третей детской популяции. Так, к 3 годам жизни 90 % детей переносят это заболевание как минимум один раз, а у 50 % отмечается несколько его эпизодов [3, 4]. Заболевание ОСО не только чревато высокой частотой серьезных непосредственных ­осложнений с вероятным поражением оболочек мозга, но и является возможной причиной нарушений слуховой функции, способствует развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи [5]. Экономические затраты на лечение больных с ОСО составляют более 5 млрд долларов в год — в США на антибиотики амбулаторным больным выписывается около 20 млн рецептов [6, 7].

Острый средний отит проявляется одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей — отказ от груди, понос, тошнота). При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. В эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно­гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно­измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является перфорация и появление трансмеатальной отореи [8]. Недостаточная эвакуация содержимого барабанной полости может привести к образованию спаек, рубцов, петрификатов в барабанной перепонке. Такой исход в адгезивный (слипчивый) средний отит является следствием недостаточного внимания к восстановлению функции слуховой трубы [9].

Высокая заболеваемость отитами у детей раннего возраста во многом обусловлена возрастными анатомо­физиологическими особенностями строения среднего уха. Так, евстахиева труба у них в 2 раза короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально — почти прямая, не имеет изгибов, устье ее постоянно зияет, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба, в связи с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте. В полостях среднего уха у детей находится еще нерезорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб.

Цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, при воспалительном процессе быстрее нарушаются его функции, что в сочетании с развитием аденоидных вегетаций способствует застою секрета в барабанной полости на фоне слабой эвакуаторной способности. Несформированный иммунитет у детей раннего возраста может приводить к реактивному и часто осложненному течению ОСО — увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из­за незаращения каменисто­чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры.

К факторам риска, способствующим развитию ОСО, относят:

— переохлаждение, особенно в осенне­зимний период;

— загрязнение окружающей среды, в частности, табачным дымом;

— посещение ребенком организованных детских коллективов;

— использование бутылочек с сосками при кормлении;

— аллергию;

— синдром Дауна, расщелину твердого неба, синдром Картагенера, ВИЧ­инфекцию, другие иммунодефицитные состояния;

— возможно, наличие избыточной массы тела [10].

Чаще ОСО развивается на фоне острого респираторного заболевания. Считается, что у каждого четвертого ребенка, пораженного вирусной инфекцией, при более тщательном осмотре выявляют отит с быстрым присоединением бактериальной инфекции [11, 12]. Обычно микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем, т.е. через слуховую трубу.

Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:

1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;

2) наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии:

— выбухание барабанной перепонки;

— ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии;

— наличие уровня жидкости позади перепонки;

— эритема;

— оторея;

3) наличие общих симптомов воспаления среднего уха:

— оталгия;

— общая температурная реакция;

— изменения в общем анализе крови воспалительного характера.

Основная жалоба при ОСО — боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Однако у маленьких, особенно у грудных детей болезненность может имитировать испуг, плач, поэтому пальпацию козелка — надавливание на него необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения наличия жидкости в среднем ухе используют отоскопию, которая позволяет врачу хорошо рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку. При отоскопии исследуется цвет перепонки (в норме перламутрово­серый), ее положение (втянута, выбухает). Определение подвижности барабанной перепонки и обнаружение жидкости в среднем ухе улучшается при использовании пневматической отоскопии, являющейся в странах Европы обязательным методом диагностики заболевания.

Этиология ОСО у детей во многом зависит от возраста ребенка. Часто ОСО у детей является бактериальным осложнением ОРВИ — в 20 % случаев. Полость среднего уха (барабанная полость) расположена внутри височной кости, она отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой и соединена с носовыми ходами евстахиевой трубой. В норме барабанная полость практически стерильна. Исследование экссудата из полостей среднего уха у новорожденного показало значимость грамотрицательной флоры в развитии заболевания — энтерококков в сочетании с бактериями семейства кишечных (Enterococcus spp., E.coli, K.pneumoniae, P.мirabilis), выделяемыми у половины больных [13]. Бактериальными возбудителями ОСО у детей первых трех лет, по данным автора, преимущественно являются стрептококки, чаще S.pneumoniae — до 55 %, и в меньшей степени стафилококки [14, 15]. Кроме того, в этиологии воспалительных заболеваний среднего уха в последнее время уделяется внимание таким возбудителям, как H.influenzae, E.coli, M.catarrhalis и др. Причем в большинстве случаев преобладает мономикробная микрофлора — она выделяется в 66,0 % случаев.

По данным многолетних наблюдений зарубежных исследователей, ведущими бактериальными возбудителями острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, определенную роль также играет Streptococcus pyogenes. Результаты подтверждены в одной из объемных по числу случаев работ по исследованию этиологии острого отита методом микротимпаноцентеза у детей до 2­летнего возраста: бактериальные патогены были выявлены в 80 % случаев: Streptococcus pneumoniae — в 46 %, Haemophilus influenzae — в 34 %, Streptococcus pyogenes — в 10 %, грамотрицательные энтеробактерии — в 7 %, Moraxella catarrhalis — в 2 %, Enterococcus faecalis — в 1 % [15]. Практически единственным источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизующие носоглотку. Перечисленные выше патогены отличаются повышенной вирулентностью по сравнению с другими микроорганизмами из состава микрофлоры носоглотки и гораздо чаще встречаются у детей, с чем и связана более высокая частота ОСО в этой возрастной группе.

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами.

Среди вопросов, остающихся дискуссионными в лечении ОСО у детей, главным является раннее назначение антибактериальной терапии. Противники данного подхода основываются на преобладании вирусной этиологии заболевания и отсутствии показаний к назначению антимикробной терапии у большинства детей с ОСО; кроме того, частота побочных эффектов при данном методе лечения заболевания увеличивается почти в 2 раза [16]. Примерно у 20 % пациентов с пневмококковым и у 50 % с гемофильным ОСО наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха без применения антибиотиков.

С другой стороны, большинство клиницистов указывают на необходимость назначения антибиотиков сразу же с момента установления диагноза — отмечается увеличение частоты гнойных осложнений, обычно острого мастоидита, при отсутствии антибиотикотерапии ОСО. Сторонники данного подхода считают, что чем раньше будут назначены антибиотики, тем быстрее удастся купировать клинические симптомы заболевания и экссудат среднего уха станет стерильным [17]. В руководстве по диагностике и лечению ОСО указано: дети до 2 лет являются группой риска по развитию осложнений, что требует от врача не прибегать к наблюдательной тактике при подтвержденном диагнозе острого среднего отита (катарального или гнойного) [12]. Выжидательная тактика при остром среднем отите не оправдана у детей до 2­летнего возраста [18, 19], так как в 35 % случаев в течение 6 месяцев после перенесенного ОСО у пациентов, не получивших антибактериальную терапию, наблюдаются рецидивы среднего отита с перфорацией вследствие того, что в 70 % случаев воспаление среднего уха связано с бактериальной инфекцией (гиперемия и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО), а также в связи с длительной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы — у детей младше 2 лет ее малый калибр и горизонтальное расположение обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха.

Анализ, проведенный некоторыми исследователями, свидетельствует, что раннее применение антибиотиков оказывает только благоприятное влияние на течение острого воспалительного заболевания среднего уха у детей: вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43 % [20]. Особая настороженность должна быть проявлена в отношении часто болеющих детей.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания антибиотики применяют почти всегда. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38 °С в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики симптомов заболевания в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24–48 часов желательно назначение системной антибактериальной терапии.

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии семейного врача по ведению острого среднего отита, критерием для назначения антибактериальной терапии детям с ОСО является возраст детей [12]:

— детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен;

— в возрасте от 6 мес. до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48–72 ч;

— в возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелой форме, а при легкой и среднетяжелой возможна выжидательная тактика и наблюдение в течение 48–72 ч.

Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО и их чувствительность к антибиотикам. Препаратом первого выбора, стартовым, при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, с учетом типичных возбудителей является амоксициллин, к которому сегодня чувствительны почти 97 % стрептококков и стафилококков [21]. Следует помнить, что около 50 % S.pneumoniae являются пенициллин­нечувствительными, поэтому доза антибиотика первой линии амоксициллина в современных рекомендациях повышена с 40 до 80–100 мг/кг/сут.

Альтернативными противомикробными средствами, в частности при аллергии на b­лактамы, являются современные макролиды . При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема показаны препараты второй линии — защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II–III генерации. При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными препаратами в течение 5–7 дней.

Хотя парентеральные антибиотики, например цефтриаксон, не рекомендованы для рутинной терапии ОСО, они могут быть использованы в случаях невозможности перорального лечения, например при рвоте. При тяжелом течении ОСО уже в качестве стартовых применяют защищенные аминопенициллины или цефалоспорины.

У детей, получающих антибиотик первой линии, при неэффективности проведенной стартовой терапии через 48–72 ч следует провести повторное обследование с целью подтвердить правильность диагноза ОСО и изменить схему антимикробной терапии, выбор которой зависит от тяжести течения ОСО.

Эффективность антибактериальной терапии острого отита аминопенициллинами является предметом многолетних интенсивных исследований, которые суммированы в ряде метаанализов и систематических обзоров. Важнейшими среди них являются метаанализы: R. Rosenfeld и соавт. [20, 22], A. Kozyrskyj и соавт. [23], С. Del Mar и соавт., [16], Кокрейновский обзор P. Glasziou и соавт. [24], а также отчет Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) M. Marcy и соавт. [25].

Таким образом, ведущим методом в лечении острого среднего отита у детей раннего возраста является антибактериальная терапия, а препаратом выбора в большинстве случаев — амоксициллин. В последние годы, благодаря инновационной технологии, в основе которой лежит равномерная дисперсия частиц по новой технологии «Солютаб», была создана лекарственная форма диспергируемых таблеток амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Солютаб — это особая технология производства препарата, при которой каждая таблетка состоит из отдельных микрогранул, заключенных в наполнитель. Под воздействием любой жидкости таблетка начинает распадаться на микрогранулы, которые становятся проницаемыми только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается в зоне максимального всасывания. Это, в свою очередь, обеспечивает более равномерное и максимально полное всасывание активных компонентов препаратов, произведенных по указанной технологии, по сравнению с аналогами. Форма Солютаб также обеспечивает минимальную остаточную концентрацию действующего вещества в кишечнике, что гарантирует как предсказуемую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности вследствие минимального влияния препарата на микрофлору кишечника и минимального раздражающего действия. Форма диспергируемых таблеток Солютаб позволяет выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком либо растворять в воде с образованием сиропа или суспензии с приятным вкусом), обеспечивает наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, диспергируемые таблетки гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении.

Согласно данным профессора В.В. Бережного и соавт., при лечении ОСО у детей наиболее выраженная положительная динамика (в среднем на 3 дня быстрее в сравнении с другими аминопенициллинами) прослеживалась в группе детей, которые получали Флемоксин Солютаб [26].

Флемоксин Солютаб назначается в виде растворимых таблеток, преимущественно в средней возрастной дозе — 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям до года — 250 мг/сут (по 1 таблетке 125 мг 2 раза); от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза ); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза).

Таким образом, антибактериальный препарат Флемоксин Солютаб (амоксициллин тригидрат) высокоэффективен в лечении острых инфекций респираторного тракта у детей различного возраста, обладает хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. При амбулаторном лечении детей с острым средним отитом препарат предпочтителен как антибактериальное средство первой линии и может быть рекомендован для лечения детей различного возраста, в том числе первых лет жизни.