Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Введение

Поперечная распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусным отклонением 1-го пальца (hallux valgus) — распространенная форма патологии, которая является частой причиной обращения к врачу ортопеду-травматологу.

Несмотря на распространенность и длительную историю изучения этой проблемы, на современном этапе отсутствует единый взгляд на большинство вопросов, начиная c эпидемиологических данных и этиологии и заканчивая единым протоколом лечения. Точные данные о распространенности h.valgus неизвестны. По результатам систематического обзора и метаанализа 78 статей (497 тыс. пациентов) о распространенности h.valgus были отмечены увеличение заболеваемости с возрастом и большая предрасположенность лиц женского пола [13].

Среди причин развития h.valgus обращают на себя внимание внешние и внутренние факторы. К внутренним предрасполагающим факторам относят плоскую стопу, metatarsus primus varus, ревматоидный артрит, коллагенопатии и нейромышечные заболевания, к внешним — ношение тесной обуви и обуви с высоким каблуком [1, 6, 16].

Вальгусное отклонение 1-го пальца в сочетании с варусным отклонением 1-й плюсневой кости сопровождается развитием болезненного выпячивания (воспаленной бурсы) по медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости, которое подвергается механическому давлению в обуви и является одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами. Следует подчеркнуть, что, как правило, h.valgus — проявление поперечной распластанности переднего отдела стопы, характеризующейся комплексом патологических изменений, а именно молоткообразной деформацией 2–5-х пальцев, развитием болезненных гиперкератозов (натоптышей) на подошвенной поверхности в проекции головок 2–5-х плюсневых костей, невромой Мортона, бурситом Taylor и др., сочетание которых получило в зарубежной литературе название hallux valgus complex [16].

Развитие h.valgus приводит к нарушению функции опоры и ходьбы, трудностям в подборе обуви, ухудшению качества жизни [10] и влияет на устойчивость у пациентов пожилого возраста [11].

Лечение h.valgus остается предметом продолжающихся исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В США ежегодно проводится более 200 000 операций по поводу вальгусного отклонения 1-го пальца, а в Финляндии оперативные вмешательства на переднем отделе стопы занимают 5-е место по частоте выполнения среди ортопедических операций [13, 18]. M. Torkki (2001) провел сравнительное исследование эффективности различных методов лечения h.valgus, показав уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни среди людей, которым было проведено хирургическое лечение, по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно, и группой, в которой лечение не проводилось вообще [17].

Описано более 400 методов оперативного лечения h.valgus [1]. При этом, как отмечено в систематическом обзоре различных хирургических методов лечения данной патологии (Ferrari J., 2004), имеется недостаток контролируемых рандомизированных исследований, а также практически отсутствуют работы, демонстрирующие результаты долгосрочных наблюдений после проведенного хирургического лечения [8].

На современном этапе ведущим оперативным методом лечения h.valgus является проведение корригирующих остеотомий на 1-м луче в сочетании с вмешательством на мягкотканном аппарате 1-го плюснефалангового сустава для коррекции положения 1-го пальца и нормализации сухожильно-мышечного баланса [3, 15]. При этом выбор вида остеотомии 1-й плюсневой кости и ее локализации (проксимальная, диафизарная, дистальная) зависит от степени тяжести деформации и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Одной из наиболее популярных техник остеотомии 1-й плюсневой кости является SCARF остеотомия. Термин SCARF — это перевод на английский язык фразы «le trait de Jupiter» (франц. «стрела Юпитера»). Подобную технику используют плотники для соединения досок путем Z-образной обработки их концов, что обеспечивает их перекрытие и позволяет соединять в одно целое [7, 16].

SCARF остеотомия представляет собой Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости (рис. 1). Данная техника впервые описана M. Meyer (1926), однако получила свою популярность значительно позже, с внедрением принципов стабильно-функционального остеосинтеза АО [6, 20]. Наибольший вклад в развитие и совершенствование данной техники внесли L.S. Barouk [6], а также L.S. Weil и A.N. Borelli [19, 20].

Целью данной работы явился ретроспективный анализ и оценка ближайших результатов лечения h.valgus у 35 пациентов (44 стопы) с использованием SCARF остеотомии.

Материалы и методы

В период с 2010 по 2012 год в клинике института под нашим наблюдением находилось 35 пациентов (44 стопы) с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стопы и вальгусной деформацией 1-го пальца. Среди них было 34 женщины и один мужчина. Средний возраст пациентов на момент операции составил 51 год и 3 месяца. Средний срок наблюдения в послеоперационном периоде — 12 месяцев. На этапе предоперационного планирования всем пациентам проведено клиническое, рентгенологическое обследование, плантоскопия и стабилография. Выбор метода и объема оперативного вмешательства у пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы определялся по результатам клинического и рентгенологического обследований. Важное значение для выбора вида остеотомии имели значения следующих параметров: углов M1P1, M1M2, PASA (Proximal Articular Set Angle) и DASA (Distal Articular Set Angle) [2, 7]. Так, например, SCARF остеотомия выполнялась при угле варусного отклонения 1-й плюсневой кости М1М2 в интервале от 13 до 18°. При угле М1М2 более 18° проводили проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, менее 13° — шевронную остеотомию. При угле М1М2 менее 13° предпочтение отдавалось шевронной остеотомии из-за ее малотравматичности и простоты выполнения. При угле М1М2 более 18° осуществляли проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, так как технически SCARF остеотомию было выполнить затруднительно из-за небольшой плоскости перекрытия костных фрагментов во время их фиксации, что влекло за собой невозможность провести стабильный остеосинтез и дать раннюю функциональную нагрузку в послеоперационном периоде. В случае необходимости дополнительно выполнялась остеотомия по Akin на проксимальной фаланге 1-го пальца (выполнена на 29 стопах). Показаниями для ее осуществления являлись наличие клинически выраженной вальгусной деформации или ротации 1-го пальца после проведения SCARF остеотомии, а также  случаи, когда имелся патологический угол DASA [6, 7].

Операция SCARF остеотомии выполнялась под спинальной анестезией, на время вмешательства на голень накладывался пневматический кровоостанавливающий турникет. Среднее время операции составило 45 минут.

Протокол операции: через линейный разрез кожи длиной до 8 см, по медиальной поверхности стопы в проекции дистальной трети 1-й плюсневой кости и 1-го плюснефалангового сустава, послойно рассекались мягкие ткани, через дорсомедиальный доступ выполнялся латеральный релиз, который включал релиз плюснесесамовидного аппарата, отсечение сухожилия m.adductor hallucis от основания проксимальной фаланги 1-го пальца. После этого по медиальной поверхности 1 плюснефалангового сустава осуществлялась Г-образная капсулотомия, удалялся костно-хрящевой экзостоз головки 1-й плюсневой кости. Остеотомию 1-й плюсневой кости начинали с продольного распила диафиза. Поперечные распилы выполняли под углом 80° к оси М2, в проксимальном направлении, что облегчало смещение подошвенного фрагмента и уменьшало натяжение мягких тканей. По завершении остеотомии подошвенный фрагмент смещали латерально. При необходимости коррекции угла PASA проводили медиальную ротацию подошвенного фрагмента. Фрагменты фиксировались в корригированном положении 2 винтами Barouk. Особое внимание уделялось точному выбору длины винтов для предупреждения пенетрации винта в плюснесесамовидное сочленение. После этого выполнялась медиальная капсулорафия, благодаря которой достигалась центрация сесамовидного аппарата, предварительно мобилизованного в латеральном отделе. Объем движений в плюснефаланговом суставе проверяли до зашивания раны.

В послеоперационном периоде пациентам разрешалась ранняя нагрузка (со 2-го дня после операции) с ходьбой в течение 5–8 недель в специальной обуви Barouk без опоры на передний отдел стопы. Средний период пребывания в стационаре составил 7 дней (от 4 до 10 дней). Полная нагрузка на стопу разрешалась через 8 недель, после проведения контрольного рентгенографического обследования [3].

С целью иллюстрации данного вида хирургического лечения h.valgus приводим следующий клинический пример. Пациентка Ж., 45 лет, история болезни № 80129, поступила в клинику института с жалобами на вальгусную деформацию первого пальца левой стопы, боль в области первого плюснефалангового сустава при ходьбе, затруднение при подборе обуви. На рентгенограмме: величина М1Р1-угла составила 30°, М1М2 — угла между первой и второй плюсневыми костями — 16°, PASA — 9°, DASA — 8° (рис. 2).

В плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство: реконструкция переднего отдела левой стопы в объеме: операция Шеде, латеральный релиз 1-го плюснефалангового сустава, отсечение сухожильной части m.adductor hallucis, SCARF остеотомия первой плюсневой кости с фиксацией винтами Barouk (рис. 3).

Результаты

Результаты лечения оценивались клинически с использованием шкалы AOFAS, также выяснялась субъективная оценка пациентом результата лечения (по 4-балльной шкале — «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно») [4]. Проведено сравнительное изучение рентгенометрических показателей (M1P1-угол; M1M2-угол; PASA, величины укорочения 1-й плюсневой кости) до операции и на момент контрольного осмотра. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием t-теста.

На контрольный осмотр явились 30 из 35 пациентов. Из них 27 пациентов (90 %) были полностью удовлетворены результатом лечения. Данные о рентгенометрических исследованиях в до- и послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

Результаты проведенного анализа показали статистически значимое уменьшение всех исследуемых угловых параметров (M1P1, M1М2) на момент контрольного осмотра. Отмечено улучшение средней оценки по шкале AOFAS с 52 до 91,5 балла (p < 0,01). Среднее укорочение 1-й плюсневой кости составило 1,1 мм (от 0,7 до 1,8 мм), при этом на момент контрольного осмотра случаев метатарзалгий не выявлено. У 2 пациентов из-за частичного рецидива вальгусного отклонения 1-го пальца (M1P1-угол до 20°) результат лечения удовлетворительный. В указанных случаях, по данным рентгенографии, отмечена коррекция межплюсневого угла М1М2, однако сохранялась вальгусная ориентация суставной фасетки головки 1-й плюсневой кости, что и явилось причиной частичного рецидива деформации в послеоперационном периоде. Данный рецидив был обусловлен игнорированием коррекции угла PASA (не было выполнено медиальной ротации подошвенного фрагмента 1-й плюсневой кости). Однако сами пациенты оценили результат как удовлетворительный и от проведения повторного хирургического вмешательства отказались.

Дискуссия

На сегодняшний день общепринято, что не существует универсального метода при лечении h.valgus. Многие авторы отмечают большие возможности коррекции при использовании SCARF остеотомии [5, 9, 15]. Разработаны многочисленные модификации данной оперативной техники: «короткий» SCARF [14], «длинный» SCARF [6], «обратный» SCARF [12]. Все они, как правило, включают Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости, которую впоследствии фиксируют 2 винтами Barouk, латеральный релиз капсулы 1-го плюснефалангового сустава, удаление медиального костно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости и медиальную капсулорафию. Данную оперативную технику диафизарной остеотомии часто сочетают с остеотомией Akin, что дает дополнительные преимущества в коррекции угловых параметров деформации [5, 7].

В 2000 году L.S. Weil представил результаты лечения 889 из 2120 пациентов. Несмотря на наличие к моменту заключительного анализа данных лишь 42 % прооперированных пациентов, был отмечен в целом положительный результат оперативной методики с коррекцией М1М2-угла с 15,8° до операции до 9,88° на момент обследования [20].

Большая часть авторов сходится во мнении, что данная методика и ее модификации показывают хорошие послеоперационные результаты при выполнении по соответствующим показаниям. В данной работе мы также отметили статистически значимое изменение рентгенометрических угловых параметров переднего отдела стопы (уменьшение М1М2-угла и М1Р1-угла), а также улучшение оценки по шкале AOFAS в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Полученные результаты позволяют считать остеотомию SCARF операцией выбора при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы при угле варусного отклонения М1 не более 18°.

2. Остеотомия SCARF позволяет нормализовать основные рентгенанатомические параметры осевых взаимоотношений суставных поверхностей первого луча стопы, а именно углов M1P1, M1M2 и PASA.