Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Вступ

Праці, в яких вивчається феморо-ацетабулярний конфлікт (ФАК) у дітей та підлітків при вроджених та набутих захворюваннях кульшового суглоба, сьогодні ще не є досить поширеними [1, 2].

Нагадаємо, що існує два типи механогенезу синдрому ФАК. Cam («кулак») — механізм реалізовується при розладах геометрії остеохондрального переходу «головка — шийка» (порушення ізометрії суглобових поверхонь головки стегна та кульшової западини, що виникає в момент рухів у кульшовому суглобі та не характерна при їх відсутності) на головці стегнової кістки. Механізм pincer («обценьки») — поява нефізіологічного контакту шийки з дном кульшової западини [3]. Але в більшості випадків ці два механізми розвитку існують одночасно, поєднуючись один з одним, як і у випадку з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки (ЮЕГСК), при якому первинним є pincer-тип формування ФАК, але практично відразу після зміщення головки приєднується тазовий компонент унаслідок глибокого занурення головки стегна в западині (cam-тип).

Визначальним фактором у подальшому розвитку синдрому ФАК при ЮЕГСК є здатність епіфізарно-метафізарного переходу до ремоделяції. Доведено, що виникнення ЮЕГСК значною мірою залежить від скелетної зрілості пацієнта, оскільки зміщення головки відбувається лише в обмежений її період [4]. Здатність кістки до ремоделяції також залежить від віку пацієнта, а саме від біологічного віку, що визначається в тому числі й за допомогою скелетної зрілості.

За літературними даними, що існують, синдром ФАК виникає у пацієнтів із максимальною скелетною зрілістю кульшових суглобів [5]. При оцінці скелетної зрілості автори використовують модифіковану Оксфордську методику для підлітків. У той же час ризик виникнення синдрому ФАК у пацієнтів із незрілим кульшовим суглобом не оцінюється.

Метою нашої роботи стала розробка прогностичного алгоритму виникнення та перебігу синдрому ФАК у пацієнтів із ЮЕГСК.

Матеріал та методи

Матеріалом для розробки прогностичного алгоритму синдрому ФАК при ЮЕГСК стали історії хвороби та рентгенограми (прямі та бокові) 52 пацієнтів (67 суглобів), серед яких було 28 хлопчиків (39 суглобів) та 24 (28 суглобів) дівчинки з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки, які перебували на обстеженні та лікуванні у відділенні захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ «ІТО НАМНУ» в період із 2004 до 2011 року. Група дослідження з 1-м ступенем зміщення головки стегнової кістки становила 22 суглоби, з 2-м ступенем зміщення — 28 суглобів, із 3-м ступенем зміщення — 17 суглобів

Застосовували клінічні тести для виявлення наявності синдрому ФАК у пацієнтів зі стабільним ЮЕГСК.

Для визначення динаміки ремоделяції епіфізарно-метафізарного переходу застосовували запропонований нами рентген-морфометричний показник [6]: кут, що визначається на боковій рентгенограмі стегна, вершиною якого є задній край епіфізу, а сторони спрямовані на передній край епіфізу головки стегнової кістки, та передній край метаепіфізу шийки стегнової кістки (рис. 1). Через те, що цей кут характеризує метафізарно-епіфізарне взаєморозташування, ми назвали його кутом ремоделяції.

Використовували класифікацію юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки залежно від ступеня зміщення:

1-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза на 1/3 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить до 30°;

2-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза від 1/3 до 1/2 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить від 30° до 50°;

3-й ступінь — зміщення епіфіза щодо метафіза більше 1/2 діаметра поперечника, або шийково-епіфізарний кут на боковій рентгенограмі кульшового суглоба становить від 50° та більше.

Скелетну зрілість кульшових суглобів визначали за модифікованою нами для пацієнтів підліткового віку Оксфордською методикою [7].

При оцінці скелетної зрілості використовували розроблений нами алгоритм для пацієнтів підліткового віку [8] (рис. 2).

Результати дослідження

Клінічні тести для виявлення ФАК провели у 38 пацієнтів зі стабільним юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки. Серед них у 15 пацієнтів був 1-й ступінь зміщення, у 17 пацієнтів — 2-й ступінь зміщення та у 6 пацієнтів — 3-й ступінь зміщення. У 31 хворого виявили всі три позитивні клінічні тести на ФАК. У 7 пацієнтів із 1-м ступенем зміщення клінічні тести були негативні.

При аналізі зазначених показників розподілили усі суглоби, уражені ЮЕГСК, залежно від ступеня зміщення на три групи. У свою чергу, в кожній із цих груп визначили скелетну зрілість пацієнтів та розподілили їх на три підгрупи: препубертатного періоду статевого розвитку, періоду індукції пубертату та пубертату.

У першій групі (1-й ступінь зміщення) — 22 суглоби — препубертатний період статевого розвитку визначено у 10 випадках, період індукції пубертату — у 7 випадках, пубертат — у 5 випадках (табл. 1).

У другій групі (2-й ступінь зміщення) — 28 суглобів — препубертатний період статевого розвитку визначено в 11 випадках, період індукції пубертату — у 10 випадках, пубертат — у 7 випадках.

У третій групі (3-й ступінь зміщення) — 17 суглобів — препубертатний період статевого розвитку визначено у 6 випадках, період індукції пубертату — у 8 випадках, пубертат — у 3 випадках.

Термін спостереження за ремоделяцією у пацієнтів з ЮЕГСК становив від 4 до 14 місяців. Кут для оцінки ремоделяції вдалося визначити в усіх без винятку пацієнтів.

При 1-му ступені зміщення кут нормалізувався до показників 0–3° (ми збільшили діапазон на 1° для зручності аналізу) у 12 пацієнтів (10 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 2 пацієнти періоду індукції пубертату), у 3 пацієнтів періоду індукції пубертату кут зменшився, але був більший за норму. У 2 пацієнтів періоду індукції пубертату та пацієнтів пубертатного періоду статевого розвитку кут не змінився.

При 2-му ступені зміщення кут нормалізувався до показників 0–3° у 7 пацієнтів (6 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 1 пацієнт періоду індукції пубертату). У 12 пацієнтів (5 пацієнтів пре пубертатного періоду статевого розвитку та 7 пацієнтів періоду індукції пубертату) відбулося зменшення кута, але нормалізації не спостерігалося. У 9 пацієнтів (2 пацієнти періоду індукції пубертату та 7 пацієнтів пубертатного періоду статевого розвитку) кут не змінився.

При 3-му ступені зміщення кут зменшився у 10 пацієнтів (6 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та 4 пацієнти періоду індукції пубертату). У 7 пацієнтів (4 пацієнти періоду індукції пубертату та 3 пацієнти пубертатного періоду статевого розвитку).

Результати визначення розробленого нами кута для моніторингу ремоделяції епіфізарно-метафізарного переходу при обстеженні пацієнтів із юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки подано у табл. 2.

Проведено статистичний аналіз ремоделяції у 38 пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку та періоду індукції пубертату. Вихідні дані мали нормальний розподіл. Перевірку рівності середніх значень у двох вибірках (значення кута до та після ремоделяції) виконано діаграмою розмаху (графічний аналог t-критерію Стьюдента). Результати подано на рис. 3.

У той же час аналогічне дослідження у групі пацієнтів, які перебували у періоді пубертату, наведено на рис. 4.

Порівнюючи діаграми розмаху (графічний аналог t-критерію Стьюдента), констатуємо, що ремоделяція епіфізарно-метафізарного переходу у пацієнтів із ЮЕГСК відбувається у період препубертату та індукції пубертату.

Таким чином, аналізуючи отримані результати, ми встановили, що в групу ризику з розвитку синдрому ФАК потрапила більшість пацієнтів із ЮЕГСК, крім хворих із 1-м ступенем зміщення препубертатного періоду статевого розвитку.

Отже, алгоритмізована схема діагностики та прогнозування виникнення синдрому ФАК у пацієнтів із ЮЕГСК має такий вигляд (рис. 5).

Висновки

Згідно з розробленим нами прогностичним алгоритмом, ризик розвитку синдрому ФАК існує в усіх пацієнтів із ЮЕГСК, крім тих, які мають 1-й ступінь зміщення та перебувають у препубертатному періоді статевого розвитку, оскільки в них відбувається самостійне відновлення фізіологічного обрису епіфізарно-метафізарної ділянки. Найбільший ризик розвитку синдрому мають пацієнти з 3-м ступенем зміщення головки незалежно від періоду статевого розвитку та пацієнти в пубертатному періоді статевого розвитку незалежно від ступеня зміщення головки.