Журнал «Здоровье ребенка» 2 (45) 2013

Введение

Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника с использованием современных полисегментарных конструкций характеризуется высокой травматичностью [3]. Массивное повреждение богато иннервированных мягких тканей во время вмешательства вызывает в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром [5]. Эти оперативные вмешательства также сопровождаются значительной кровопотерей. Все вышеуказанное ставит перед анестезиологом трудную задачу — необходимо защитить пациента от болевого синдрома высокой интенсивности и одновременно контролировать показатели жизнеобеспечивающих функций организма [4].

Существует большое количество техник послеоперационного обезболивания, однако среди них выделяют несколько базовых. Несмотря на множественные негативные эффекты, наиболее часто используют парентеральное введение опиоидов. Кроме того, монотерапия опиоидами не всегда создает полноценной защиты организма от операционной травмы [2]. Результатом недостаточной антиноцицептивной защиты является активация симпатического компонента вегетативной нервной системы и последующее негативное влияние на гемодинамику [6].

Альтернативой традиционным методам обез­боливания является использование регионарных методов, в частности эпидуральной анальгезии (ЭА) [1]. Данный метод позволяет не только оптимизировать процесс послеоперационного обезболивания, но и ускорить послеоперационную реабилитацию больных, а также избежать появления хронической послеоперационной боли и улучшить качество жизни [7, 8].

Цель исследования — изучить влияние эпидуральной анальгезии на гемодинамику у больных после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника и сравнить ее результаты с результатами обезболивания опиоидами.

Материалы и методы

Проведено когортное проспективное контролируемое исследование, в котором после подписания согласия приняли участие 100 пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу сколиотической деформации позвоночника в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины» в период 2010–2011 годов. Всем пациентам по показаниям была проведена операция — коррекция деформации полисегментарными транспедикулярными системами. Критерии включения в исследования: пациенты с идиопатическим сколиозом в возрасте от 10 до 18 лет, величина сколиотической деформации 60–90° по Коббу, женский пол.

Критерии исключения: аллергия на местные анестетики, подтвержденная лабораторно гипокоагуляция, неврологические нарушения, длительно существующий болевой синдром, не связанный с планируемой операцией.

В зависимости от способа послеоперационного обезболивания пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (n = 50) вошли больные, которым в послеоперационном периоде на протяжении 3 суток каждые 4 часа вводили наркотический анальгетик (промедол) внутримышечно в дозе 0,1–0,5 мг/кг.

Во вторую группу (n = 50) вошли пациенты, которым послеоперационное обезболивание осуществляли с помощью эпидуральной анальгезии с постоянным введением местного анестетика ропивакаина на протяжении трех суток после хирургического вмешательства. Эпидуральный катетер удаляли через 72 ч.

По истечении трехдневного промежутка у пациентов обеих групп для обезболивания использовали нестероидные противовоспалительные препараты.

В обеих группах проведение общей анестезии базировалось на единых стандартах. В состав премедикации входили атропин (0,01 мг/кг) и диазепам (0,2 мг/кг), которые вводились внутримышечно за 30 минут до начала анестезии. Индукцию анестезии проводили внутривенным введением пропофола в дозировке 2,5 мг/кг. Интубацию осуществляли оротрахеальным методом после введения миорелаксанта сукцинилхолина (1,5 мг/кг). После интубации больных переводили на ИВЛ со следующими параметрами вентиляции: дыхательный объем — 5–7 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не превышало 15 см вод.ст., FiO₂ — 0,3. Для поддерживающей анестезии использовались фентанил (0,05–0,2 мг через каждые 20–30 мин в/в), пропофол (7 мг/кг/ч), ардуан (болюс 80 мкг/кг,
затем повторные инъекции через 30 минут в дозе, составляющей 1/3 от первоначальной). Для уменьшения давления на брюшную полость, улучшения венозного возврата в положении лежа на животе пациентов укладывали на валики.

Катетер вводили в эпидуральное пространство в краниальном направлении на глубину 5 см под визуальным контролем в конце оперативного вмешательства, после установки транспедикулярной металлоконструкции и фиксации позвоночного столба. Противоположный конец катетера выводили на кожу посредством эпидуральной иглы, которую проводили через мышечный слой и подкожную жировую клетчатку. Затем с помощью переходника катетер присоединяли к антибактериальному фильтру и подключали к шприцевому дозатору. Для постоянной инфузии использовали 0,2% раствор ропивакаина, который вводили эпидурально со скоростью 10–20 мг/ч.

Динамический контроль среднего артериального давления (сАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации (SpO₂) осуществлялся с помощью монитора Utas 300М.

Для объективизации наших исследований и уточнения субъективной оценки качества обез­боливания уровень болевого синдрома определялся с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Исследование проводили до операции, а затем на первые, третьи и седьмые сутки после­операционного периода в обеих группах.

Данные исследований обработаны методом вариационной статистики. Использован пакет лицензированных прикладных программ Statistic 6.0 для Windows. Достоверность отличий между группами определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Отличия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты сравниваемых групп не отличались по возрасту, массе тела и времени хирургического вмешательства. Указаны средние значения по выборке и стандартное отклонение (табл. 1).

Уровень болевого синдрома до проведения хирургического лечения между группами достоверно не отличался и составил 0,08 ± 0,06 см в первой группе и 0,06 ± 0,04 см — во второй (p > 0,05) (табл. 2). В 1-е сутки после операции средние показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ были достоверно выше в I группе — 3,9 ± 0,2 см, в то время как во II — 2,1 ± 0,3 см (p < 0,001). На 3-и сутки показатели также достоверно отличались — 2,8 ± 0,2 см в I группе и 1,8 ± 0,1 см во II группе при p < 0,001. Через 7 суток после операции уровень интенсивности боли был близок к минимальному в обеих группах — 1,5 ± 0,2 и 0,9 ± 0,2 см соответственно, но оставался несколько выше в I группе (p < 0,05).

Показатели гемодинамики достоверно не отличались между группами до проведения оперативного вмешательства. В I группе сАД составило 85,70 ± 1,01 мм рт.ст. (p > 0,05), во II группе — 87,50 ± 1,04 мм рт.ст. (p > 0,05). В первые сутки после хирургического лечения наблюдалось снижение сАД без достоверных различий между группами — 82,41 ± 0,96 и 83,30 ± 1,39 мм рт.ст. соответственно (p > 0,05). В последующий период наблюдения показатели сАД также достоверно не отличались между группами (p > 0,05) (табл. 3).

ЧСС изменялась следующим образом: до начала лечения показатели между двумя группами достоверно не отличались и составили 80,7 ± 0,5 уд/мин в I группе и 81,3 ± 0,6 уд/мин во II группе (p > 0,05). В первые сутки отмечен рост средних значений ЧСС. Наиболее выраженная тахикардия наблюдалась у пациентов I группы — 112,2 ± 1,5 уд/мин в сравнении с пациентами II группы — 98,9 ± 0,8 уд/мин (p < 0,001). На 3-и сутки также наблюдалась достоверная разница между показателями в группах — 94,3 ± 1,1 и 90,5 ± 0,6 уд/мин соответственно (p < 0,001). К 7-м суткам средние величины ЧСС составили 87,4 ± 0,9 уд/мин в I группе и 85,7 ± 0,5 уд/мин во II группе (p > 0,05).

Средние значения сатурации за время наблюдения колебались в пределах нормальных величин. До проведения хирургического вмешательства показатели достоверно не отличались и составили 99,5 ± 0,1 % в I группе и 99,3 ± 0,1 % во II группе (p > 0,05). В 1-е сутки отмечены достоверные различия между группами — 97,1 ± 0,3 и 98,4 ± 0,2 % соответственно (p < 0,001). На 3-и и 7-е сутки достоверных различий между показателями у пациентов двух групп не выявлено: в I группе средние значения составили 98,9 ± 0,2 % на 3-и сутки и 99,3 ± 0,1 % — на 7-е, а во II группе — 99,1 ± 0,1 и 99,7 ± 0,2 % соответственно (p > 0,05).

Не отмечено ни одного случая инфекционных осложнений и неврологического дефицита, связанных с использованием эпидурального катетера.

В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ результатов продленной ЭА и внутримышечного введения промедола у больных после хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника. Следует отметить, что в обеих группах больных отмечалась одинаковая тенденция изменения всех исследуемых показателей в 1-е послеоперационные сутки с их постепенной стабилизацией к 7-м суткам. Анализируя полученные данные, мы выявили следующие закономерности. Более выраженные болевые ощущения, оцениваемые по ВАШ, были у пациентов I группы в сравнении с таковыми во II группе на протяжении всего срока наблюдения, что свидетельствует о лучшем субъективном восприятии больными методики эпидурального обез­боливания. Уровень сАД между исследуемыми группами достоверно не отличался. ЧСС в I группе была выше по сравнению с показателями во II группе, наибольшая разница наблюдалась в первые сутки после хирургического вмешательства. Описанные закономерности свидетельствуют о более высокой эффективности эпидурального обезболивания.

Выводы

1. В обеих группах наиболее значительные изменения гемодинамических показателей наблюдались в первые послеоперационные сутки с последующей стабилизацией к 3-м послеоперационным суткам. Продленная ЭА способствовала более раннему восстановлению показателей гемодинамики.

2. Продленная ЭА обеспечивает высокое качество антиноцицептивной защиты после хирургических вмешательств по поводу коррекции сколиотической деформации позвоночника.

3. Продленная эпидуральная анестезия может быть использована в качестве альтернативного метода обезболивания пациентов с деформацией позвоночника в послеоперационном периоде.