Журнал «Здоровье ребенка» 2 (45) 2013

Бронхиальная астма (БА) — хроническая патология дыхательных путей, манифестация которой в подавляющем большинстве случаев совпадает с детским возрастом. У 50–80 % детей астма дебютирует до 5­летнего возраста. Установить диагноз бронхиальной астмы ребенку такого возраста (до 5 лет) — задача, требующая максимально взвешенного решения, поскольку в арсенале врача имеются лишь клинические и анамнестические данные. При этом чем младше ребенок, тем более скрупулезного подхода требует диагностический поиск. За диагнозом астмы стоит назначение лекарственных средств, имеющих свои побочные эффекты, предупреждение которых особенно актуально при проведении длительной противовоспалительной терапии.

Согласно определению, действующему во всем мире у пациентов всех возрастных групп, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперчувствительностью бронхов и приводящее к повторным эпизодам визинга (wheezing), одышке, чувству сдавления в груди и кашлю [1, 2]. Но, несмотря на четкость трактовки каждой позиции этого определения, подходы к диагностике астмы у младших детей могут быть весьма вариабельны. Особенностью астмы у пациентов младше 5 лет считается разнообразие и неспецифичность ее клинических симптомов, что влечет за собой проведение серьезной дифференциальной диагностики.

Ключевое событие в патогенезе бронхиальной астмы — развитие воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева, которое в конечном счете приводит к ремоделированию дыхательных путей. Согласно современным представлениям, ремоделирование развивается очень рано — при персистировании симптомов аллергического воспаления в течение 1 года, что и объясняет необходимость как можно более ранней и длительной противовоспалительной терапии. Подтверждают это результаты исследований S. Saglani и соавт. (2005), которые показали, что в группе детей с персистирующим визингом на 1­м году жизни отсутствуют морфологические изменения слизистой бронхов, появляясь с течением времени [3].

Корректным подходом при диагностике астмы до назначения базисной противовоспалительной терапии, которая длится не менее 3 месяцев, следует считать предварительную оценку активности воспаления стенки бронхиального дерева. Сегодня существуют такие возможности, как прижизненная биопсия слизистой бронхов (один из самых инвазивных методов диагностики), анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа, который не вполне отображает истинную картину воспаления, и анализ оксида азота в выдыхаемом воздухе. Последняя методика считается перспективной, но, к сожалению, не доступна для широкого круга врачей, а используется только в научных целях. То есть фактически для диагностики активности воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева мы можем применять только косвенные методы, направленные на выявление гиперреактивности бронхов. К таковым относятся: наличие клинической картины бронхообструктивного синдрома (сухие свистящие хрипы на выдохе при аускультации или выслушиваемые дистантно, наличие сухого приступообразного кашля или приступа удушья); данных спирометрии или пикфлоуметрии (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) или пиковой скорости выдоха (ПСВ₁) ниже 80 % от индивидуальной нормы), положительный бронхолитический тест даже при нормальных величинах ОФВ₁ или ПСВ₁. При наличии одного из пунктов, обнаруживаемых в покое или после физической нагрузки, можно говорить о присутствии у пациента воспалительных изменений в дыхательных путях.

Более объективным методом считается инструментальная оценка функций внешнего дыхания. Но метод спирометрии отображает реальную картину исключительно при правильно выполненных дыхательных маневрах, чего не всегда удается достичь даже у взрослых, не говоря уже о детях. В настоящее время инструментальную оценку функций дыхания у детей до 5 лет не используют, поскольку пациенты этого возраста еще не могут корректно выполнить требуемые команды. Но это не значит, что измерить функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста невозможно. Согласно официальному заявлению Американского торакального общества, у детей с 2 лет данные исследования осуществимы [4]. Это возможно выполнить с помощью таких исследований: форсированная импульсная осциллометрия, определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока, оценка сопротивления дыхательных путей, выполненная с помощью плетизмографии, форсированная спирометрия со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и др.), оценка функционального остаточного объема техникой разведения газов, измерение индексов разведения газов, максимальный поток, характеризующий функциональный остаточный объем, бронхофонография [5]. Независимые исследования, посвященные изучению метода кратковременного прерывания потока воздуха (RINT) (Малюжинская Н.В., 2011; Фурман Е.Г., 2009), проведенные у детей 2–6 лет, свидетельствуют о высокой специфичности (100 %) и чувствительности (83,3 %) данной методики, которая не уступает классической спирометрии. Более того, данный метод может быть использован и для проведения бронхолитического теста [6]. Но применение RINT у детей 2–5 лет доступно только для научных целей.

Таким образом, подтвердить объективными методами изменение функции легких (пусть даже для научных целей) мы можем у детей старше 2 лет. В более раннем возрасте это пока не осуществимо. В связи с этим диагностика астмы у детей раннего возраста проводится клинически и базируется на тщательной оценке разнообразия симптомов, внутренних и внешних факторов, а также физикальных данных.

Наиболее специфичными симптомами астмы у детей раннего возраста считают свистящие дистантные хрипы (так называемый визинг) или сухой приступообразный кашель. Если данные симптомы периодически повторяются, то имеет смысл рассмотреть в качестве одного из возможных диагнозов бронхиальную астму. Но сложность состоит в том, что симптомы бронхообструкции также часто встречаются у детей, которые не имеют астмы, особенно если это дети до 3­летнего возраста, что связано с анатомо­физиологическими особенностями дыхательных путей.

Международный консенсус по диагностике и лечению БА у детей PRACTALL EAACI/AAACI Consensus Report (первый документ, посвященный детской астме и объединяющий данные многочисленных исследований) выделяет два основных фенотипа визинга, отличающихся по прогнозу. Это эпизодический (вирусиндуцированный) визинг и визинг, опосредованный различными триггерами (multiple trigger wheeze). Считается, что у детей, имеющих визинг, в дальнейшем может сформироваться или не сформироваться астма, что требует от врача наблюдения этих пациентов в динамике. При этом не рекомендуется использовать термины «преходящий», «поздно стартующий», «персистирующий» (визинг) в практической деятельности, а возможно только в популяционных исследованиях [7].

Рабочая группа Европейского респираторного общества предлагает такую трактовку фенотипов. Эпизодический, или вирусиндуцированный, визинг — отдельные эпизоды визинга, в перерывах между которыми нет симптомов гиперреактивности бронхов. В плане прогноза данный фенотип имеет как благоприятное течение, чаще всего разрешаясь с течением времени, так и может трансформироваться в визинг, опосредованный многочисленными триггерами, когда пациент имеет проявления вне периода острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Триггерами в данной ситуации могут быть табачный дым, аллергены, физическая нагрузка, плач, смех, которые усиливают гиперреактивность бронхов. Данный фенотип диагностируют, если ребенок имеет частые эпизоды визинга, которые не связаны с ОРВИ, отягощенную наследственность по атопии, тяжелые обострения (требующие госпитализации или применения системных глюкокортикостероидов). Визинг, опосредованный многочисленными триггерами, имеет худший прогноз, и, на наш взгляд, здесь правомочен диагноз бронхиальной астмы, поскольку в таком случае требуется специфическая противовоспалительная терапия.

Абсолютных маркеров, которые бы позволили точно спрогнозировать вероятность развития астмы у детей, имеющих визинг, нет. В исследовании Tucson (США) предпринята попытка рассчитать прогностический индекс развития астмы (Asthma Predictive Index — API) [8]. Его оценивают у детей до 3 лет, у которых в течение последнего года отмечено 4 эпизода визинга, длящихся более одного дня и нарушающих сон. Необходимо определить наличие таких симптомов:

— «большие» критерии: позитивная история БА у кого­либо из родителей, диагностированный врачом атопический дерматит, доказанная сенситизация к аэроаллергенам (1 из перечисленных) или 2 из

— «малые» критерии: доказанная сенситизация к пищевым аллергенам, более 4 % эозинофилов в периферической крови, эпизоды визинга, не связанные с острыми респираторными заболеваниями.

При наличии положительного индекса вероятность развития астмы составляет 76 % (уровень доказательности С), а риск развития БА у детей с положительным API возрастает в 4–10 раз в сравнении с детьми, имеющими отрицательный индекс [1, 9].

Кроме того, PRACTALL выделяет понятие степени тяжести БА. Но в отличие от GINA трактует его не так четко: тяжелая и легкая/среднетяжелая астма, акцентируя внимание на том, что у детей степень тяжести может варьировать в течение короткого промежутка времени (от недели к неделе). Отдельно выделяют такой подтип астмы, как индифферентная к терапии (unresponsive to treatment), и предлагают, как и GINA, оценить в таком случае комплайенс и пересмотреть диагноз астмы.

У детей до 5 лет оценка комплайенса приобретает особое значение, поскольку именно в этой возрастной категории отсутствие эффекта от терапии связано в первую очередь со степенью приверженности к лечению. Необходимо тщательно выяснить у родителей, как именно они используют препараты, какие средства доставки применяют, так как такое широко используемое сегодня средство, как обрезанная пластиковая бутылка в качестве спейсера, хоть и может быть эффективным для доставки ингаляционных препаратов, но обеспечить полноценное поступление лекарственного средства в дыхательные пути пациента не способно: возникает утечка большого количества препарата в связи с отсутствием плотного контакта кожи пациента и стенки бутылки. В GINA основными средствами доставки называются спейсеры (и их вариации — бэбихалер, аэрочамбер) и небулайзер, и именно им необходимо отдавать преимущество при выборе доставочного устройства. При этом первоочередная роль отводится именно спейсерам, а не небулайзерам, как можно было бы подумать.

Прежде чем верифицировать диагноз астмы у детей до 5­летнего возраста, клиницист должен быть готов провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, представленными в табл. 1.

Для осуществления дифференциальной диагностики необходим следующий объем исследований: общий анализ крови, уровень общего IgE, иммунограмма, потовая проба (определение хлоридов пота), уровень a₁­антитрипсина, туберкулинодиагностика, определение IgM и IgG к возбудителям коклюша, паракоклюша, цитомегаловируса, хламидийной инфеции, микоплазме, гельминтозов, рентген­исследования органов грудной полости (в прямой, боковой проекциях, в том числе с применением контрастирования для исключения пороков развития трахеи и бронхов), бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, при необходимости — магнитно­резонансная томография органов грудной полости, консультации врачей других специальностей — отоларинголога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста [1, 11].

Одним из тестов для подтверждения диагноза считают пробную противоастматическую терапию (ex juvantibus) (уровень доказательности D), которая заключается в лечении с помощью короткодействующих b2­агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 8–12 недель. Если за этот период отмечается четкое клиническое улучшение в течении астмы, то диагноз высоко вероятен. Исходя из значительной вариабельности течения астмы у детей раннего возраста, для подтверждения диагноза может потребоваться проведение пробного курса лечения не один раз. Если же пациент получает пробную антиастматическую терапию, но при этом не видит от нее должного эффекта — пересмотрите диагноз астмы!

В отношении диагностики гиперчувствительности у детей раннего возраста проведение кожного тестирования считается неинформативным, поэтому проводят исследование уровней специфических антител (IgE) к конкретным аллергенам.

Таким образом, при наличии 4 и более эпизодов визинга или приступообразного сухого кашля у детей до 5 лет необходимо оценить вероятность или риск развития бронхиальной астмы. Вероятность правильного диагноза БА выше, если исключены все остальные возможные причины визинга и кашля, при наличии позитивного Asthma Predictive Index. В таком случае пациентам должна быть назначена пробная противоастматическая терапия, по эффективности которой (при условии высокого комплайенса) специалист сможет ответить на вопрос — астма ли это.