Журнал «Здоровье ребенка» 2 (45) 2013

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из частых острых инфекционных заболеваний органов дыхания у детей. Из каждых 50 обращений к педиатрам по поводу острых респираторных заболеваний диагностируется один случай пневмонии (National Center for Health Statistics, 1992). У детей младше 5 лет, особенно в группе больных раннего возраста, пневмония является частой причиной смерти — до 10 % от всех причин смерти детей до 5 лет с респираторными инфекциями [1].

При развитой системе здравоохранения, например, в странах Европы доля госпитализируемых пациентов с ВП составляет 22–42 % [2, 3]. Аналогичный показатель в США достигает 6–38 % [4, 5].

В большинстве случаев при инфекциях органов дыхания антимикробные препараты назначаются эмпирическим путем, без учета предполагаемой характеристики возбудителя и его антибактериального спектра, так как, с одной стороны, врач не может откладывать лечение до получения данных исследования, с другой — в Украине в плановом порядке практически не проводится изучение этиотропной флоры и ее чувствительности к противомикробным лекарственным средствам.

Согласно литературным данным, в развитии острых заболеваний дыхательных путей наиболее существенна роль пневмококков и гемофильной палочки. Эти возбудители ответственны за развитие внебольничной пневмонии в 65–78  % случаев [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение этиологической структуры и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам при ВП у детей.

Материалы и методы

Для определения этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ВП были проанализированы результаты 58 микробиологических исследований детей с клинико­рентгенологическим диагнозом «ВП легкого и среднетяжелого течения» в возрасте от 2 до 17 лет. При поступлении в клинику, больным производилось микробиологическое исследование мокроты. При необходимости, а также у детей раннего возраста применялась методика сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер (OMRON CX­PRO) 3% раствора NaCl. Чувствительность к антибиотикам определяли диско­диффузионным методом на питательных средах российского и украинского производства. Критериями диагностики значимости выявленного микробного агента в развитии пневмонии считали выделение возбудителя в мокроте в концентрации ³ 10⁶ КОЕ/мл.

Антибиотики (цефалоспорины I поколения — цефадроксил, макролиды, амоксициллин, цефтриаксон) на догоспитальном этапе получали 14 детей (28 %).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в операционной системе Windows XP с использованием приложений Microsoft Office XP.

Среди 58 детей с ВП бактериальная инфекция выявлена у 50 (86,2 % на основании данных результатов посевов мокроты) в отличие от данных многих авторов, которые выделяют бактериальную флору при ВП не более чем в 50 % случаев. Мы считаем, что методика сбора индуцированной мокроты позволяет более эффективно определять микробные агенты при ВП у детей. Среди этиологически значимой флоры при внебольничных пневмониях у наблюдаемых больных детей первое место занимает Streptococcus pneumoniae — 36 (72,0 %) случаев (тaбл. 1). Streptococcus pyogenеs выявлен у 7 детей (14,0 %), Moraxella catarrhalis — у 5 (10,0 %) и грибы рода Сandida в различных концентрациях: от 10³ до ³ 10⁶ КОЕ/мл. Нaemophilus influenzae была определена в 10 случаях (20,0 %). Кроме того, в диагностически значимых количествах определялись также Streptococcus viridians, Staphylococcus aureus и грамотрицательные возбудители (Klebsiella pneumoniaе, Escherichia сoli, Proteus mirabilis). В 78,0 % (у 39 детей) наблюдались ассоциации двух или более возбудителей.

При выборе антимикробных препаратов следует учитывать, что, согласно литературным данным, уровень резистентности основных возбудителей респираторного тракта к аминопенициллинам остается очень низким и не представляет клинической проблемы [9, 10].

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для лечения острых респираторных вирусных инфекций с бактериальными осложнениями оптимален при расшифровке ее этиологии. При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать региональные данные о резистентности основных патогенов, однако этот выбор должен быть ориентирован в первую очередь на ключевого возбудителя — пневмококк (наименьшая вероятность самоизлечения, наибольший риск осложнений). Проведенное нами исследование чувствительности микроорганизмов до лечения показало высокую чувствительность Str.pneumoniae, выделенного у подавляющего большинства пациентов, к амоксициллину (табл. 2). Выделенные микроорганизмы также были чувствительными к антибиотикам фторхинолонового ряда, рифампицину и ванкомицину, имеющих в большинстве случаев ограниченное применение у детей раннего возраста.

Для повышения эффективности противоинфекционного лечения требуется обеспечение качественными, в том числе с фармакокинетической точки зрения, препаратами, подтвердившими преимущества в клинической практике. Золотым стандартом антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной этиологии является назначение b­лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора [10–12]. Так, по данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС­III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность против S.pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — 99,6 % штаммов чувствительны к указанным антибиотикам [13]. Спектр антибактериальной активности аминопенициллинов в сравнении с пенициллином значительно шире.

Анализируя пути введения антибиотиков (парентеральный и пероральный) у детей, следует отдавать предпочтение пероральному способу приема как наиболее щадящему, исключающему психотравмирующий фактор у ребенка [14]. Кроме того, создание новых пролонгированных форм антибиотиков, обладающих высокой биодоступностью, практически сопоставимой с парентеральной формой введения препаратов, широким спектром действия и высоким профилем безопасности, особенно важно в педиатрической практике и позволяет применять данную форму антибактериальных препаратов при лечении широкого спектра заболеваний.

Всем перечисленным требованиям в педиатрической практике отвечает форма амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Отличительной чертой этого препарата является создание оптимальных концентраций активных компонентов в очаге инфекции за счет максимально полного и предсказуемого всасывания амоксициллина в желудочно­кишечном тракте. Этот эффект достигается за счет структуры лекарственной формы: таблетка состоит из микрогранул, содержащих амоксициллин. Микрогранулы не подвержены воздействию ферментов желудочного сока, начинают «раскрываться» только в верхних отделах тонкого кишечника, где создаются оптимальные условия для максимального всасывания активных веществ. С клинической точки зрения это означает, что диспергируемая лекарственная форма обеспечивает более стабильное и прогнозируемое терапевтическое действие и способствует минимизации вероятности развития нежелательных лекарственных реакций, в частности, развития диареи и диспептических расстройств [12, 15]. Помимо прочего, новая форма амоксициллина в виде диспергируемых таблеток Солютаб — позволяет максимально повысить комплайентность: таблетки можно принимать разными способами — проглотить целиком или растворить в воде, образующаяся жидкая лекарственная форма обладает приятным вкусом и намного удобнее в приготовлении и хранении по сравнению с суспензией амоксициллина.

Лучшая переносимость амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб по сравнению с оригинальным препаратом у взрослых была продемонстрирована в ряде исследований [16, 17].

Лечение Флемоксином Солютаб проводилось в составе комплексной терапии (патогенетической, симптоматической и противовирусной). В течение исследования больные не принимали других антимикробных препаратов.

Эффективность препарата Флемоксин Солютаб считали очень хорошей при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов (снижение температуры тела ниже 37,5 °С через 24–48 часов, купирование болей в ушах при отитах и гноетечения при синуситах, одышки при пневмониях на фоне улучшения общего состояния и аппетита; улучшение физикальных данных в легких через 3–5 суток и стихание кашлевого синдрома при пневмонии; значимое улучшение рентгенологической картины через 10–14 дней), хорошей при положительной динамике большинства симптомов, удовлетворительной при медленном снижении температуры тела и ее нормализации после 3 суток приема препарата (сохранение субфебрилитета в течение 7–10 дней), неудовлетворительной при отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния больного и/или нарастании патологических изменений в легких.

Следует отметить, что на 3­и — 4­е сутки лечения имела место выраженная позитивная клиническая динамика у 37 из 58 наблюдаемых детей с ВП (63,4 %): уменьшились признаки общей интоксикации, кашель стал влажным, нормализовался сон, улучшился аппетит. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр у 20 (34,5 %) детей.

На 7–8­е сутки от начала лечения симптомы интоксикации регрессировали у всех детей. В конце курса лечения у некоторых пациентов отмечался редкий, поверхностный кашель, который не сопровождался ухудшением общего состояния. По данным аускультации у 3 детей регистрировалось жесткое дыхание без хрипов, у 1 ребенка выслушивались единичные сухие хрипы.

У всех детей нормализовались показатели гемограммы к 10­му дню от начала лечения — количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Контрольная рентгенография органов грудной клетки показала, что у всех детей в конце курса антибактериальной терапии регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких.

Клинически в конце курса лечения состояние всех пациентов расценивалось как удовлетворительное.

Безопасность препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями.

Эффективность лечения препаратом Флемоксин Солютаб оценивали как хорошую в 60,0 % случаев и очень хорошую — у 40,0 % детей. Случаев удовлетворительной и неудовлетворительной оценки не было.

Аллергических реакций не выявлено ни в одном случае. Препарат хорошо переносился. Побочных действий не наблюдалось.

Нежелательный побочный эффект наблюдался у одного пациента с атопическим дерматитом в анамнезе в виде усиления шелушения и гиперемии кожи лица, увеличения частоты стула.

Заключение

1. Проведенное исследование клинической эффективности и безопасности препарата Флемоксин Солютаб у детей с ВП подтвердило высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата.

2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование Флемоксина Солютаб как препарата выбора при лечении нетяжелых внебольничных пневмоний у детей.