Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Этикой называют науку, занимающуюся определением
нравственной ценности человеческих стремлений и поступков.

А. Грандо

Особое значение при подготовке врачей во время до- и последипломного образования имеет изучение ими врачебной этики. Принципы медицинской этики были впервые определены Гиппократом, разработавшим этические требования к врачу, которые нашли отражение в его книгах: «О враче», «О благопристойном поведении» и в знаменитой клятве. По мере дальнейшего развития медицины продолжилось становление и врачебной этики. Согласно современным представлениям, «врачебная этика и медицинская деонтология — это выражение высокого долга, общечеловеческой гуманности в специфических условиях профессиональной деятельности» [14]. Характеризуя особенности медицины, профессор И.А. Кассирский в своей монографии «О лечении» отмечает, что «медицина является особым, уникальным видом деятельности, отличается в деонтологическом плане чрезвычайной сложностью и многообразием, причем некоторые стороны врачебной деятельности не всегда контролируемые. Врачебный диплом налагает на того, кто его получил, огромную общественную, государственную и человеческую ответственность» [5]. Бурное развитие биологии и медицины в конце ХХ века расширило возможности диагностики и лечения различных заболеваний, обусловило рождение биоэтики. Основоположник биоэтики В.Р. Поттер, обосновывая ее, писал: «При вступлении в эру третьего тысячелетия мы все яснее осознаем дилемму, поставленную перед нами безудержным расширением знаний, которое не сопровождается ростом мудрости, необходимой для управления этими знаниями» [11]. До настоящего времени в литературе продолжается дискуссия о том, является ли биоэтика новой самостоятельной дисциплиной или разделом медицинской этики. Так, согласно определению, приведенному в Оксфордском словаре, биоэтика представляет собой дисциплину, которая занимается изучением этических проблем, которые возникают вследствие медико-биологических исследований и их применения в таких областях, как трансплантология, генная инженерия, искусственное оплодотворение, что позволяет считать биоэтику разделом этики [9]. Как отмечают Н. Амиров и соавт. (1999), биоэтика является «профессиональной этикой врача (медика) на современном этапе развития общества и медицины» [5]. В то же время, по мнению С.В. Вековшининой и В.Л. Кулиниченко [1], «история более чем тридцатилетнего развития биоэтики свидетельствует о том, что ее объект, предмет, содержание и функции невозможно ограничить узкими рамками корпоративной (медицинской, например), экологической или какой-либо другой формы этики».

Профессиональная этика педиатра и семейного врача имеет целый ряд особенностей, широкий круг биоэтических проблем, обусловленный прежде всего неоднозначностью модели общения с ребенком в различные возрастные периоды, существенно отличающиеся состоянием физического и нервно-психического развития, и его близкими. Врач должен постоянно развивать и совершенствовать в себе особые личностные качества, выбирать оптимальную тактику поведения в каждой ситуации [4, 7, 14]. Указанное обеспечивается непрерывностью биоэтического образования. Оно должно начинаться в средней школе, обретать фундаментальное профессиональное обоснование в медицинском вузе и получать свое логическое развитие и завершение в системе последипломного образования и профессиональной деятельности врача [2, 6, 12].

Все вышесказанное обусловливает необходимость поиска путей оптимизации преподавания биоэтики при подготовке педиатров и семейных врачей на кафедре последипломного образования.

Преподаватели кафедры педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования (ФИПО) Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького в процессе проведения всего цикла обучения наряду с совершенствованием знаний и практических навыков обучающихся уделяют особое внимание формированию этического, гуманного отношения к маленькому пациенту. С этой целью в процессе изучения педиатрии многократно подчеркивается, что даже ребенок раннего возраста — это личность с собственными мыслями, эмоциями, чувствами, которые необходимо уважать.

Как известно, одним из действенных методов оптимизации педагогического процесса является использование ситуационных учебных задач, которые имеют важное значение в процессе аудиторной и внеаудиторной подготовки, а также для проведения этапного и заключительного контроля. Сотрудниками кафедры педиатрии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького в 2004 году были изданы и в течение 7 лет используются «Задания по био­этике и медицинской деонтологии для педиатров» [5]. Пособие включает ситуационные задачи, касающиеся взаимоотношений врача с больным ребенком, его родителями, деонтологии госпитализации, врачебной тайны, которые каждый врач решает в процессе своей профессиональной деятельности. На каждом практическом занятии обучающиеся совместно с преподавателем в ходе выполнения заданий проводят дискуссии о возможных путях их решения, выборе оптимальной тактики поведения врача в каждой ситуации. База ситуационных задач постоянно пополняется новыми клиническими случаями.

Преподавателями подчеркивается, что достижение комплайенса с родителями и ребенком всегда важно, особенно в случаях сложных диагностических и терапевтических ситуаций. Обследование и лечение больных невозможно без взаимного доверия между врачом, родителями и их ребенком. Врач должен вдумчиво отнестись ко всем сомнениям родителей и детей в отношении предстоящих диагностических процедур и лечения, терпеливо, на доступном их пониманию языке, объяснить сущность болезни и необходимость проведения назначенных методов диагностики и лечения [14]. Только совместное доверительное взаимодействие всех участников лечебного процесса будет способствовать выздоровлению больного, а в случае хронических инвалидизирующих заболеваний — улучшению качества жизни ребенка и его семьи [3]. Не случайно древние говорили: «Ibi semper est victoria, ubi concordia est» («Где согласие, там победа»).

При решении ситуационных задач внимание врачей акцентируется на том, что взаимоотношения врача и больного должны основываться на положениях Хартии больного от 20.09.1974 года. В педиатрической практике деятельность врача декларирована в двух важных документах: Международной конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1989 году, и Хартии прав детей, находящихся на излечении в больнице. Указанная Хартия была утверждена Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Отдельные параграфы этих документов посвящены управляемому самоведению, которое предусматривает активное участие родителей и самого ребенка в процессе лечения, осуществляемое под контролем врача. Эти документы регламентируют основные права ребенка: на получение оптимальной для данных условий медицинской помощи, причем, по возможности, оказанной на дому или в амбулаторных условиях, право на совместное пребывание в больнице детей и их родителей или лиц, их заменяющих, в течение всего периода лечения. Дети и родители имеют право на информированное участие в принятии всех решений, касающихся обследования и лечения. Врач должен воздерживаться от проведения необоснованных и/или болезненных манипуляций, диагностических и лечебных процедур, частых повторных обследований, нередко не дающих новой и полезной информации о состоянии здоровья и течении заболевания ребенка. К сожалению, лечение, которое получает больной, может быть агрессивным. Согласно данным ВОЗ, более 50 % лекарственных препаратов (ЛП) в мире применяют необоснованно, а 1/3 населения земного шара не имеет доступа к необходимым лекарствам [6, 10]. К наиболее распространенным видам нерационального использования ЛП относят:

— неадекватное использование антибактериальных препаратов, зачастую при небактериальных инфекциях, что повышает резистентность микроорганизмов;

— необоснованное применение инъекционных лекарственных форм;

— полипрагмазию [10].

Полипрагмазия способствует развитию поливалентной сенсибилизации, перекрестной аллергии, снижает комплайенс больных, повышает затраты на лечение, увеличивает риск побочных эффектов [13].

29 октября 2012 года Министерством здравоохранения Украины и Национальной академией медицинских наук Украины был издан совместный Приказ № 844/62 «Про затвердження заходів Міністерства охорони здоров’я України та Національної академії медичних наук України щодо виконання у 2012 року Загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини» на період до 2016 року».

В «Заданиях по биоэтике и медицинской деонтологии для педиатров» подчеркивается, что дети должны быть информированы о своих заболеваниях в пределах, соответствующих их возрасту и пониманию. При этом сведения должны даваться спокойным, но убедительным тоном, способствующим стимулированию веры ребенка в выздоровление. Врач должен предпринять все усилия по смягчению возможного физического или эмоционального стресса у больного ребенка.

В ходе рассмотрения ситуационных задач акцент делается на том, что уважение личности ребенка, защита его достоинства являются одним из важнейших этических положений деятельности педиатра. Нередко врач должен помочь ребенку в отстаивании и сохранении своих прав от посягательств на них со стороны родителей и других родственников. Авторитарное поведение членов семьи может привести к формированию психоэмоционального стресса у ребенка, способствующего развитию болезни и ее последующих обострений.

В пособии приводятся задания, в которых дети симулируют или аггравируют симптомы болезни, чтобы привлечь к себе внимание родных, или не хотят выписываться из стационара домой, где их ожидает некомфортная обстановка, а подчас и жестокое обращение. Задача педиатра состоит в необходимости преодоления барьера конфронтации, устранении прессинга со стороны членов семьи на ребенка, что, безусловно, будет способствовать его выздоровлению. Педиатрам хорошо знакомо высказывание: «Болен ребенок — больны его родители». Страх за жизнь и здоровье ребенка подчас парализует родственников маленького пациента, которые создают вокруг него неблагоприятный психологический микроклимат. В этих случаях врачу приходится приложить немало усилий для оказания моральной поддержки семье, убедить ее членов стать помощниками врача в борьбе за здоровье ребенка.

В ситуационных задачах подчеркивается, что недопустимо выяснение некоторых интимных данных анамнеза у ребенка в присутствии посторонних и обсуждение вопросов неблагоприятного течения и прогноза болезни при больном. Общеизвестно, что несоблюдение врачебной тайны преследуется по закону. В пособии приводятся случаи неколлегиального ведения профессиональных споров в присутствии родителей и детей. Вопиющим нарушением коллегиальности является осуждение действий других врачей в присутствии родителей. Врачебная этика обязывает клинициста быть интеллигентом в самом высоком понимании этого слова, быть корректным в любых ситуациях.

В ходе анкетирования, которое проводилось сотрудниками кафедры педиатрии ФИПО после окончания каждого цикла педиатрии на протяжении 7 лет, 98,7 ± 2,3 % интернов и 96,4 ± 2,5 % курсантов положительно оценили разработанные задания по биоэтике, 98,7 ± 2,3 % обучающихся отметили целесообразность их использования в последипломном образовании.

Таким образом, в течение всего процесса профессионального становления педиатров и семейных врачей наряду с совершенствованием знаний и практических навыков должно происходить постоянное повышение уровня этической грамотности, формирование гуманного отношения к ребенку и его родственникам. Разработанные сотрудниками кафедры педиатрии ФИПО ­ДонНМУ им. М. Горького и в течение 7 лет применяющиеся в последипломном обучении «Задания по биоэтике и медицинской деонтологии для педиатров» помогают врачу выбрать правильную тактику общения с пациентом и его родственниками, с коллегами, способствуют формированию этического мышления, что указывает на целесообразность их дальнейшего использования в педагогическом процессе.