Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Диагностика и лечение новообразований печени являются актуальными проблемами хирургии и онкологии в связи с многообразием нозологических форм и отсутствием четких связей между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [4, 9, 15, 21].

Частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38–1,86 %, при этом в 25,6 % наблюдений встречаются доброкачественные опухоли [2, 15, 19].

Аденома печени — достаточно редкое заболевание. Согласно классификации доброкачественных объемных образований печени, предложенной А.Г. Абдулаевым (1990), аденома относится к незлокачественным паренхиматозным эпителиальным опухолям печени. По классификации С.Д. Подымова (1998), аденома — опухоль паренхиматозного происхождения. Аденомы встречаются в 0,3–3,6 % среди всех доброкачественных опухолей печени [9, 10, 16]. Нередко специализированные гепатохирургические клиники обладают единичными наблюдениями за десятки лет.

Данным заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста, многие авторы связывают возникновение данной патологии с гормональными изменениями, происходящими в организме женщины при приеме оральных контрацептивов [9, 10, 15, 21]. Женщины, которые используют данную группу препаратов (в частности, эстрогены более 7 лет), имеют в 500 раз больший риск аденомы печени, чем женщины, которые их не употребляют. Таким образом, рассматривается существенная роль гормональных контрацептивов в патогенезе аденом печени.

У взрослых мужчин аденомы печени возникают на фоне лечения андрогенами, при этом большинство больных принимают их более 2 лет. Также аденомы встречаются у детей различного возраста и у плодов [16, 17, 19, 21].

В целом частота аденом составляет 0,12 на 100 тыс. населения. В секционных исследованиях их выявляют в 0,05–0,1 % случаев [2, 15, 16]. У детей они составляют 4,6 % всех доброкачественных опухолей печени. Соотношение взрослых женщин и мужчин, страдающих аденомами печени, — 4 : 1 или 1 : 1 [10, 17, 19]. У детей половых отличий нет.

В зависимости от строения, согласно современной Международной классификации опухолей печени (1994), различают:

— доброкачественную гепатому, исходящую из печеночных клеток, или гепатоцеллюлярную аденому (печеночноклеточная аденома). Встречается чаще у мужчин;

— доброкачественную холангиому (аденома внутрипеченочных желчных протоков, холангиома, гамартома, тубулярная аденома), развивающуюся из эпителия желчных протоков. Встречается чаще у женщин. Выделяют следующие ее виды: цистаденому (менее 5 % случаев) и доброкачественную аденому смешанного строения, так называемую гепатохолангиому.

Аденомы печени обычно протекают бессимптомно [4, 5, 16] и обнаруживаются случайно — при лапароскопии или аутопсии. Клинические проявления возникают лишь при опухоли больших размеров в связи с некрозом узла при наличии кровотечения или перекрута расположенной на ножке опухоли. Патогномоничных признаков обычно нет. Некоторые больные ощущают слабость, боль, чувство тяжести и давления, когда опухоль достаточно велика (5–10 см). Боль может локализоваться в эпигастральной или правой подреберной области, возникает периодически при определенно согнутом положении тела. В редких случаях боль резкая, с развитием картины «острого живота» [29]. Около 25 % пациентов предъявляют жалобы на диффузную боль в брюшной полости, которая возникает в результате кровоизлияния в опухоль и последующего некроза [4, 5, 12].

Аденомы печени чаще локализуются в правой доле [1, 2, 4]. Пальпаторно может определяться слабочувствительная, а при значительных перемещениях — болезненная плотная опухоль с гладкой поверхностью (солитарная) или же несколько узлов (множественные аденомы). Периферическая кровь, как правило, не изменена. Содержание альфа­фетопротеина, аминотрансфераз, гамма­глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, билирубина сыворотки крови — обычно в пределах нормы.

Диагностика аденом, особенно на ранних стадиях развития болезни при небольших их размерах, представляет значительные трудности [1, 4, 10, 17], т.к. каких­либо патогномоничных симптомов они не дают и сходны по клиническому течению с другими доброкачественными очаговыми заболеваниями печени. Для диагностики используют различные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно­резонансную томографию (МРТ), позитронную эмиссионную томографию, селективную ангиографию, сцинтиграфию и др. [1, 4, 5, 16, 17]. Как правило, применяют несколько из них, но наибольшее диагностическое значение имеют сканирование печени, гепатоангиография и лапароскопия с прицельной биопсией.

Следует отметить, что на обычных рентгенограммах аденомы не определяются, т.к. редко достигают значительной величины. Первым визуализирующим обследованием у большинства пациентов является эхография [4, 5, 10], при которой с уверенностью могут быть диагностированы немассивные опухоли, в том числе аденомы. По данным УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутриопухолевыми сосудами, септами, окруженного гипоэхогенным ободком. По мнению различных авторов, эхогенность аденомы может быть любой (обычно гетерогенной), но все же преобладают гиперэхогенные варианты. Размеры аденомы — от 1 до 19 см (в среднем 5,4 см). Она может быть одиночной и множественной, но хорошо очерчена. При этом она обычно не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами и не занимает целую долю (в отличие от гемангиом). В 30 % случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [4, 5, 11].

Неинвазивного визуализирующего обследования часто недостаточно для уверенной постановки диагноза. Во время оперативного вмешательства можно также использовать лапароскопическую ультрасонографию.

При КТ аденома может выглядеть гипо­ или изоденсивной, что затрудняет ее идентификацию [4, 12, 16, 17]. Поэтому лучше использовать КТ с контрастированием. При этом аденома обычно выглядит неоднородной (при наличии участков кровоизлияния). Наблюдается чередование зон гипо­, гипер­ и нормальной денсивности. Максимальное контрастирование наблюдается в артериальную фазу (в отличие от гемангиомы, контрастирующейся в венозную фазу). Специфичность данного метода — 95 %,чувствительность — 71,2 % [4].

При КТ­ангиографии аденома может определяться как хорошо васкуляризованный участок, с расширенными и извитыми приводящими артериями и патологическими внутриопухолевыми сосудами. При этом сосуды обычно имеют приблизительно одинаковый калибр и ровные контуры, но распределены неравномерно, возможно наличие артериовенозных шунтов [1, 11, 16, 17].

Радионуклидную сцинтиграфию печени в двух проекциях выполняют при подозрении на объемный процесс. С помощью данного метода можно обнаружить аденому диаметром 4 см и более. В аденомах (гепатоцеллюлярных), как правило, отсутствуют желчные протоки и, в частности, купферовские клетки [4, 15], поэтому выявляется дефект наполнения изотопа 99mТс, так называемые «немые зоны».

МРТ­исследование фиксирует практически любую интенсивность сигнала (без особого превалирования тех или иных вариантов). Но аденома обычно не бывает гомогенно изоинтенсивной (в отличие от узловой гиперплазии). Следует отметить, что специфичность МРТ составляет 97,7 %, а чувствительность — 88,4 % [1, 16, 28]. Новейшие методики МРТ включают МР­артериографию, МР­венопортографию, динамическую контрастную МРТ.

В качестве динамической контрастной МРТ рекомендуется МРТ с гадоксетовой кислотой (примовист) — гепатотропным парамагнетиком [17]. Она обладает своими преимуществами по сравнению с другими методами, т.к. имеет гепатоспецифическую фазу контрастирования, это позволяет улучшить качество и достоверность МРТ при визуализации очаговой патологии печени, в том числе аденом различной локализации. Чувствительность этого метода — 94,5 %, специфичность — 89,4 % [17].

Одной из новых методик диагностики очаговых поражений печени, в том числе аденом, является использование методики диффузионно­взвешенных изображений [1, 12, 17] путем включения их в протокол МРТ­исследования. Чувствительность данной методики составляет 93 %, специфичность — 97,7 %, что повышает выявляемость очагов в печени и эффективность дифференциальной диагностики, особенно при их мелких размерах (менее 10 мм).

В диагностике аденом решающую роль играют результаты прицельной игольной пункционной биопсии [4, 11, 15, 19] под эхографическим или КТ­контролем с дальнейшим гистологическим исследованием. На данный момент техника этого метода улучшена, вследствие чего резко уменьшился риск кровотечения и получения нерепрезентативного биоптата. Это достаточно безопасный и быстрый способ постановки диагноза.

Аденома, по мнению некоторых авторов, в медикаментозном и хирургическом лечении не нуждается, за исключением тех, которые сдавливают желчные ходы. Но в связи с потенциальной опасностью осложнений, возникающих при ведении больных с аденомами, другие авторы ориентируются в первую очередь на хирургическое лечение [4, 11, 12], особенно при крупных аденомах (8–10 см) или расположенных близко к поверхности печени. Это связано с тем, что при энергичном росте аденомы возможен ее разрыв с повреждением сосудов и кровотечением. Естественно, объем резекции печени зависит от размеров и локализации, начиная от клиновидной резекции или сегментэктомии и заканчивая расширенной односторонней гемигепатэктомией.

У пациентов с аденомами размерами менее 1 см или с аденомами, синтопия которых усложняет резекцию, на первом этапе можно выбрать выжидательную тактику ведения [4, 15] и использовать диспансерное наблюдение онколога (при впервые выявленной опухоли обследования проводят спустя 3, 6, 9, 12 месяцев и далее 1 раз в год). В динамике исследуют уровни билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма­глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, альфа­фетопротеина, раково­эмбрионального антигена. При этом необходимо соблюдение условия прекращения использования гормональных препаратов (оральных контрацептивов у женщин и андрогенных препаратов у мужчин, так как это обычно способствует регрессии аденом). Если при диагностическом (обычно эхографическом) контроле образование уменьшается, то оправдана дальнейшая выжидательная тактика. Если опухоль не изменяется или увеличивается, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению, в частности к резекции печени [2, 4, 10] в пределах здоровых тканей, в том числе с использованием лапароскопических методов [2, 6, 10, 12, 19].

Следует отметить, что существует риск злокачественного перерождения аденом [5, 9, 19]. По различным данным, он составляет около 10 %, но при крупных (более 10 см) и множественных аденомах он увеличивается, т.к. опухоли потенциально активны. Также описаны аденомы с отсутствием гистологических изменений, при этом обнаруживались метастазы, в том числе отдаленные [21]. Поэтому следует обращать внимание на признаки озлокачествления: инвазия капсул, прорастание в сосуды, клеточный атипизм и полиморфизм, некрозы и кровоизлияния [19].

В 30 % случаев у женщин (особенно во время менструаций, беременности или в послеродовом периоде) вероятен спонтанный разрыв опухоли с развитием гемоперитонеума и некроза опухолевого узла [19]. Кроме того, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск кровотечения из аденом повышен, в связи с чем при наличии такой опухоли дальнейшая беременность нежелательна.

Таким образом, аденома печени — редкое заболевание, встречающееся преимущественно у людей с гормональным дисбалансом в организме. Патогномоничной клиники аденома не имеет, может протекать бессимптомно. При крупных размерах (10 см и более) и развитии осложнений (разрыв, кровотечение, малигнизация) требуется хирургическое лечение.