Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Лечение рака почки, осложненного тромбозом полой вены, широко обсуждается в литературе [1-4]. Однако, в большинстве случаев, речь идет об удалении опухолевого тромба различной степени распространенности. К сожалению, встречаются тромбы полой вены, прорастающие интиму. При их удалении возникает необходимость удаления интимы сосуда, что всегда приводит к образованию рецидива тромба. Резекция или удаление полой вены на значительном протяжении требует перевязки (или иссечения при ее тромбозе) почечной вены остающейся почки. Однако, как правило, при росте тромба в полой вене, постепенно развивается коллатеральный кровоток, что не приводит к нарушению оттока крови от остающейся почки.

В литературе имеются единичные сообщения о нефрэктомии и удалении фрагмента полой вены [1-9]. Приводим свое наблюдение.

Больной П., 1948 г.р., находился на лечении в урологическом отделении № 1 ККЛПУ «Донецкий областной противоопухолевый центр» с 22.03.2010 г. по 20.04.2010 г., с диагнозом: рак правой почки, T_3вN₂M₀, mts в забрюшинные лимфатические узлы, тромб в нижней полой вене, II клиническая группа.

Пациент поступил в отделение с жалобами на периодические боли в пояснице справа, общую слабость, быструю утомляемость.

При ультразвуковом исследовании по месту жительства выявлено образование правой почки до 19,5´15,0 см.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное; живот симметричный, мягкий, активно участвует в акте дыхания; визуально определяется выраженная венозная сеть; при пальпации живот болезненный в правых отделах; всю правую половину живота занимает ограниченно подвижная плотная опухоль до 20,0´15,0 см в диаметре.

В отделении пациент дообследован.

На спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов брюшной полости и малого таза выявлено образование правой почки 16,8´14,5´22,0 см в диаметре, сдавливающее двенадцатиперстную кишку и восходящий отдел ободочной кишки. На уровне Th₁₂-L₁ в нижней полой вене образование 8,4´4,3 см в диаметре, протяженностью 6,0 см – тромб. Определяются увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, формирующие конгломерат до 4,8´3,8 см в диаметре (паравазально на уровне Th₁₁). Функция правой почки отсутствует, левой не нарушена.

CКТ органов грудной клетки патологию не выявила. При фиброэзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии патология также не выявлена.

В анализах крови наблюдалась умеренная анемия, уровень азотистых шлаков в пределах нормы, общий анализ мочи без патологии.

Пациент подготовлен к оперативному лечению.

30.03.2010 г. больной оперирован. Интраоперационно при ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль правой почки до 15´20 см в диаметре, вовлекающая в процесс лоханку почки и надпочечник. Паракавальные и аортокавальные лимфатические узлы, плотные, сливающиеся в конгломерат, размерами 4,0´5,0 см в диаметре.

Опухоль вовлекает в процесс нижнюю полую вену, в которой определяется плотный неподвижный тромб, булавовидно расширяющий последнюю, размерами 8,0´8,0 см в диаметре. Ниже тромба полая вена расширена до 6,0 см, выше тромба вена спавшаяся. Печеночные вены расположены в 5,0 см от верхушки тромба. В брюшной полости определяется сеть варикозно расширенных вен, как справа, так и слева, диаметром до 1,0 см.

С техническими трудностями удалена правая почка с надпочечником, с перевязкой почечных сосудов у стенки полой вены. Выше, а также ниже тромба, на нижнюю полую вену, а также на почечную вену слева наложены турникеты. Полая вена вскрыта над тромбом. При дальнейшей ревизии выявлено – опухолевый тромб прорастает интиму, полностью облитерирует просвет полой вены и левой почечной вены, кровотока по этим сосудам нет. Схема расположения опухоли правой почки и тромба полой вены представлены на рисунке 1.

При попытке удаления тромба из нижней полой вены последний удаляется вместе с интимой. В этой связи, учитывая опасность возникновения повторного тромба, а также наличие выраженного коллатерального кровотока и отсутствие кровотока по полой вене и левой почечной вене решено выполнить резекцию участка полой вены проксимально – ниже отхождения печеночных вен, дистально – на 3,0 см ниже нижнего края тромба, всего до 9,0 см по длине полой вены. Что и было выполнено, с прошиванием и перевязкой дистального и проксимального отрезков полой и левой почечной вен (рис. 2.). Произведено удаление описанного при ревизии конгломерата лимфатических узлов. Через срединную рану, а также через дополнительный разрез в правой поясничной области подведены марлевые и резиновые дренажи. Брюшина по правому фланку восстановлена отдельными швами. Срединная рана послойно ушита до дренажа.

Патолого-гистологическое заключение № 10671-10677 от 07.04.2010 – почечно-клеточный рак прорастает капсулу почки; тромботические массы представлены опухолевой тканью, прорастают интиму полой вены; в лимфатических узлах метастазы почечно-клеточного рака; Ткань надпочечника без особенностей.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия. В связи в выраженной анемией, гипопротеинемией многократно проводились гемотрансфузии препаратов крови.

На 9 сутки после операции был удален марлевый тампон через срединную рану, на 13 сутки удален тампон из правой поясничной области и удалены дренажи. Рана зажила первичным натяжением.

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из отделения.

С профилактической целью пациенту были назначены курсы иммунотерапии – Эберон по 30 млн. ЕД на курс, интервал между курсами 3 недели.

В течение первой недели после операции отмечались умеренно выраженные отеки нижних конечностей и усиление кровенаполнения расширенных вен брюшной стенки, по поводу чего производили бинтование нижних конечностей и ношение эластичного пояса. К моменту выписки отмечалась умеренная пастозность нижних конечностей.

Больной осмотрен через 3 месяца после операции – данных в пользу продолжения болезни нет, клинические и биохимические анализы в норме, отмечается умеренная пастозность нижних конечностей.

Последний осмотр больного проведен 18.07.2011 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Данных за продолжение болезни при спиральной компьютерной томографии не выявлено. Убедительных свидетельств о наличии венозной недостаточности нет. Отсутствует расширение вен семенного канатика, нет отечности нижних конечностей. Однако, имеет место расширение подкожных вен передней брюшной стенки справа (рис. 3.).