Журнал «Почки» 1 (03) 2013

У травні 2012 року вийшла нова редакція Європейських рекомендацій із профілактики серцево­судинних захворювань. Під цими рекомендаціями поставили свій гриф дев’ять європейських професійних асоціацій: European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS); International Society of Behavioral Medicine (ISBM); European Stroke Organization (ESO); European Society of Hypertension (ESH); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM/WONCA); International Diabetes Federation Europe (IDF­Europe); European Heart Network (EHN) [1]. З огляду на це положення, викладені в цих рекомендаціях, набули більшої ваги й начебто стали на більш високий рівень, не доступний для критики з позицій локальних (національних) професійних організацій або робочих груп із написання національних настанов та рекомендацій. Хочу зауважити відразу, що це не зовсім так. Від самого початку утворення будь­яких робочих груп Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії, членом яких багато років я маю честь бути, основним при написанні будь­яких рекомендацій є те, що такий документ не може бути догмою, а є підґрунтям для створення національних рекомендацій та стандартів і протоколів.

Створюючи вітчизняні настанову та уніфікований протокол з артеріальної гіпертензії (АГ) [2], ми не знали про нові положення Європейських рекомендацій із профілактики серцево­судинних захворювань 2012 року щодо цільового рівня артеріального тиску (АТ) для хворих на цукровий діабет (ЦД) < 140/80 мм рт.ст. Ми взяли за основу положення чинних Американських та Європейських рекомендацій — < 130/80 мм рт.ст. Але в тексті клінічної настанови робоча група виклала свою оцінку наукових доказів, що були доступні на той момент, щодо цільового рівня АТ у таких хворих у вигляді коментаря і обґрунтувала його рівень — 130/< 80 мм рт.ст.

Конфлікт положень щодо цільового рівня АТ, викладених у Європейських рекомендаціях із профілактики серцево­судинних захворювань та вітчизняних настанові та клінічному протоколі, а також розробка нових вітчизняних клінічної настанови та протоколу з цукрового діабету 2­го типу спонукали нас до перегляду чинних на сьогодні наукових доказів, що ми виклали в цій статті.

У повному тексті Європейських рекомендацій із профілактики серцево­судинних захворювань (версія 2012 року) зазначено: «Дослідження HOT, у якому порівняли різні цільові рівні ДАТ, показало ефективність більш агресивного лікування АТ (цільовий рівень < 80 мм рт.ст.), що сприяло зниженню ризику серцево­судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет порівняно із хворими на АГ без діабету. У субдослідженні UKPDS порівнювали ефективність лікування у хворих на АГ, рандомізованих до інтенсивного (середній АТ 144/82 мм рт.ст.) або менш інтенсивного режиму антигіпертензивної терапії. Було відмічено суттєве (на 44 %) зниження ризику розвитку інсульту та менш значне (на 21 %) зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, пов’язане зі зменшенням рівня САТ на 10 мм рт.ст. і рівня ДАТ на 5 мм рт.ст.». Далі абсолютно справедливо сказано: «У дослідженні ADVANCE зниження АТ у середньому до 135/75 мм рт.ст. додатково зменшувало ризик серцево­судинних подій і загальної смертності». Але в наступному абзаці зроблено необґрунтований висновок, що суперечить процитованим результатам дослідження ADVANCE: «У хворих на діабет антигіпертензивне лікування має бути розпочате, коли рівень АТ ³ 140/80 мм рт.ст. Думка про цільовий рівень САТ, що традиційно рекомендується при цукровому діабеті (тобто 130 мм рт.ст.), заснована на епідеміологічних даних, а не на даних рандомізованих досліджень».

На рис. 1 подані результати дослідження НОТ як в основній групі, так і у хворих на цукровий діабет 2­го типу [6]. З рис. 1 видно, що у групі хворих без діа­бету зниження діастолічного АТ (ДАТ) з 90 до 80 мм рт.ст. принципово не вплинуло на ризик серцево­судинних ускладнень, тоді як у хворих на діабет таке зниження діастолічного АТ сприяло зменшенню ризику розвитку серцево­судинних ускладнень у 2 рази. Дані з дослідження НОТ, що показують відповідність досягнутого рівня систолічного АТ (САТ) на прийомі у лікаря у пацієнтів різним цільовим рівням діастолічного АТ, дали такий результат: у групі хворих із цільовим рівнем діастолічного АТ < 80 мм рт.ст. рівень офісного систолічного АТ становив 133,6 мм рт.ст., тобто був нижчим за 135 мм рт.ст. При домашньому моніторуванні в цій групі хворих рівень систолічного АТ становив 134 мм рт.ст., що так само менше за 135 мм рт.ст.

На рис. 2 показано різницю в рівні АТ, досягнутому в дослідженні ADVANCE [7]. Як уже зазначалося, рівень систолічного АТ у групі інтенсивного контролю було знижено до < 135 мм рт.ст., а в групі звичайного він залишався на рівні 140 мм рт.ст. Різниця між групами становила 5,6/2,2 мм рт.ст. Слід зазначити, що антигіпертензивна терапія в групі інтенсивного контролю АТ призначалася незалежно від початкового рівня АТ.

При цьому достовірна різниця між групами досягла: у рівні загальної смертності — 14 %, частоті коронарних подій — 14 %, серцево­судинної смертності — 14 %, ниркових подій — 21 %.

На рис. 3 подано принципові результати дослідження ACCORD [8]. У цьому дослідженні у 4733 хворих на цукровий діабет 2­го типу в групі інтенсивного контролю був досягнутий рівень АТ 120 мм рт.ст., тоді як у групі звичайного контролю АТ був 133 мм рт.ст. Різниці в частоті комбінованої точки не виявлено, але рівень інсультів був на 40 % достовірно нижчим, ніж у групі звичайного контролю. Слід підкреслити, що ефективність контролю систолічного АТ на рівні 133 мм рт.ст., за даними цитованого вище дослідження ADVANCE, принципово відрізняється від такої при рівні АТ 140 мм рт.ст. Таким чином, дані дослідження ACCORD не дають підстав рекомендувати як цільовий рівень систолічного АТ порогову величину 140 мм рт.ст.

На рис. 4 — дані метааналізу, проведеного дослідниками Колумбійського та Нью­Йоркського університетів (штат Нью­Йорк, США) [9]. Дані цього найбільшого на сьогодні метааналізу порівняння ефективності інтенсивного зниження АТ у хворих на цукровий діабет або з порушенням глікемії натще/порушенням толерантності до глюкози, що включав 13 рандомізованих клінічних досліджень, 37 736 хворих, показали, що в таких пацієнтів цільовий рівень САТ від 130 до 135 мм рт.ст. є бажаним. Аналіз результатів при більш агресивному цільовому рівні САТ (£ 130 мм рт.ст.) показав неоднорідність даних щодо ураження органів­мішеней, притому що ризик інсульту й надалі продовжував зменшуватися, але не було жодної вигоди зі зниження ризику інших макро­ і мікросудинних подій (ураження серця, нирок і сітківки), а ризик серйозних побічних ефектів навіть збільшився.

На рис. 5 наведені результати суб­аналізу дослідження ONTARGET [10]. Це найбільше дослідження, проведене у хворих із високим серцево­судинним ризиком, що включало 26 000 хворих, із них пацієнтів із цукровим діабетом 2­го типу було 9603. Особливість дослідження — відсутність цільового рівня АТ та титрації дози препаратів (телмісартан, раміприл або їх комбінація). Призначалося лікування фіксованими дозами цих препаратів, а інші препарати призначалися на розсуд лікаря. Таким чином, результати дослідження дозволяють поглянути на вплив досягнутого рівня АТ без упередження щодо вибраного типу лікування. Дані показали, що спостерігалося прогресивне зниження захворюваності на інсульт до рівня систолічного АТ 115 мм рт.ст.

На відміну від інсульту, для інших ускладнень спостерігалася J­крива залежності ризику від рівня АТ. Для комбінованої первинної кінцевої точки нижня точка J­кривої лежала близько 129,6 мм рт.ст. (від 122,1 до 137,0 мм рт.ст.) систолічного АТ для хворих на цукровий діабет та 129,0 мм рт.ст. (від 123,9 до 134,1 мм рт.ст.) для пацієнтів без діабету. Для серцево­судинної смерті вона знаходилася на рівні 135,6 мм рт.ст. (від 130,6 до 140,5 мм рт.ст.) і 133,1 мм рт.ст. (від 128,8 до 137,4 мм рт.ст.) відповідно у хворих із цукровим діабетом та пацієнтів без діабету. Не спостерігалося нижньої точки для інфаркту міокарда або інсульту. Досягнення систолічного АТ 130 мм рт.ст. замість 140 мм рт.ст. знижувало ризик розвитку первинної кінцевої точки на 3,4 % у хворих із цукровим діабетом і на 4 % у хворих без діабету; для серцево­судинної смерті — на 0 і 1,9 %, для інфаркту міокарда — на 3,7 і 0,1 %, а інсульту — на 31,4 і 21,7 % відповідно.

На рис. 6 наведені опубліковані в жовтні 2012 року дані Шведського національного регістру хворих на цукровий діабет, у який було включено 18 512 хворих на ЦД 2­го типу віком 30–75 років. Термін спостереження — 6 років. Це дослідження було зосереджене перш за все на лікуванні пацієнтів, які не мали ускладнень, серцевої або ниркової недостатності, і показало, що при рівні АТ близько 130–135/75–79 мм рт.ст. спостерігався значно менший ризик ускладнень ішемічної хвороби серця, інсульту та інших серцево­судинних захворювань.

За даними епідеміологічного дослідження ДІАГНОЗ, що включало 9538 хворих на цукровий діабет 2­го типу та АГ, на прийомі у лікаря рівень АТ < 140/90 мм рт.ст. спостерігався лише в 11 % пацієнтів, а менше 130/80 мм рт.ст. — у менше ніж 1 % хворих [12]. Такі дані дозволяють говорити про суттєві недоліки в роботі з пацієнтами з підвищеним АТ та цукровим діабетом 2­го типу на первинному етапі надання допомоги. На нашу думку, упровадження чіткого алгоритму роботи (міждисциплінарного уніфікованого клінічного протоколу) дозволить суттєво підвищити якість роботи первинної ланки, забезпечити систему контролю за виконанням положень протоколу. Усе це можливе за відсутності протиріч та неузгодженостей щодо ключових положень.

Настанова та уніфікований клінічний протокол «Артеріальна гіпертензія», розроблені робочою групою МОЗ України на основі Рекомендацій Асоціації кардіологів України та затверджені Наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 року, включають такі положення щодо лікування АГ у хворих на цукровий діабет 2­го типу: хворих із цукровим діабетом слід лікувати для досягнення систолічного АТ £ 130 мм рт.ст. (клас C) і діастолічного АТ < 80 мм рт.ст. (клас А). Ці цільові рівні АТ такі самі, як і пороговий рівень АТ для початку лікування. Комбінована терапія з використанням двох препаратів першої лінії може розглядатися як початкова терапія АГ, якщо систолічний АТ на 20 мм рт.ст. або якщо діастолічний АТ на 10 мм рт.ст. вищий від цільового (клас B).

Схема лікування АГ при цукровому діабеті 2­го типу подана на рис. 8.

Таким чином, аналіз наукових доказів показує, що оптимальним рівнем АТ для запобігання розвитку серцево­судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет є: САТ — 130–135 мм рт.ст. та ДАТ — < 80 мм рт.ст., а не < 140/80 мм рт.ст., як указано в Європейських рекомендаціях із профілактики серцево­судинних захворювань 2012 року. Враховуючи наявність вітчизняних настанови «Артеріальна гіпертензія» та уніфікованого клінічного протоколу, затверджених наказом МОЗ України №  384 від 24.05.2012 року, на нашу думку, не слід змінювати цільовий рівень АТ для хворих на діабет, затверджений у них, — 130/< 80 мм рт.ст.