Журнал «Здоровье ребенка» 8 (43) 2012

У сучасному суспільстві склалася тривожна ситуація, пов’язана із зростанням частоти алергічної патології. Протягом останнього десятиріччя кількість хворих на алергію у світі подвоїлася, в Україні вона виявляється майже в кожної четвертої дитини. Першим дзвіночком алергічної патології в дітей, як правило, є харчова алергія, що проявляється переважно атопічним дерматитом. Львівський міський дитячий алергологічний центр традиційно проводить дискусійні круглі столи, своєрідні засідання дискусійного клубу, присвячені актуальним і найбільш складним проблемам дитячої алергології. Особливо жвавою була дискусія під час обговорення різнопланових практичних проблем атопічного дерматиту. Відомо, що частота цієї патології в Україні, за даними офіційної статистики, коливається в межах 3–10 на 1000 дітей. Однак результати досліджень за стандартизованою міжнародною програмою ІSАAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) перевищують зазначені вище показники в 5–10 разів [2, 4]. Таку ситуацію можна пояснити термінологічними відмінностями у трактуванні атопічного дерматиту в дітей, різними методичними підходами до проведення статистичних досліджень, клінічним і віковим поліморфізмом захворювання. Сьогодні дискусійними є такі питання: чи однозначно ми трактуємо атопічний дерматит? Чи правильно оцінюємо клінічні симптоми? Чи маємо сьогодні достатньо засобів для його лікування? Чи правильно їх застосовуємо? В одній публікації практично неможливо відповісти на всі ці запитання. Саме тому йтиметься лише про одну терапевтичну проблему, що неоднозначно трактується сьогодні, — зовнішню терапію атопічного дерматиту. Наше бачення цього питання, сформоване на підставі багаторічного досвіду роботи кафедри і Львівського міського дитячого алергологічного центру, виходить із того, що зовнішня терапія атопічного дерматиту повинна бути патогенетично обґрунтованою і проводитися диференційовано, з огляду на патологічні зміни на шкірі. Відомо, що вона насамперед спрямовується:

— на зменшення й усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних із ним симптомів шляхом призначення протизапальних, антигістамінних препаратів;

— лікування та профілактику вторинної інфекції;

— підвищення бар’єрної функції шкіри, відновлення водно­ліпідної плівки епідермісу із застосуванням пом’якшувальних і поживних засобів, що значною мірою сприяє зменшенню і ліквідації сухості шкіри;

— елімінацію біологічно активних речовин і деструктивних субстанцій та захист шкіри від несприятливого впливу зовнішнього середовища шляхом призначення очищувальних і зволожувальних засобів [1, 3].

Перед застосуванням зовнішніх лікарських засобів треба очистити шкіру хворої дитини від гною, кірок, лусочок, залишків використаних препаратів, які подразнюють шкіру. Очищення шкіри сприяє тіснішому контакту з нею лікарських речовин і таким чином дозволяє досягти бажаного терапевтичного ефекту. Треба дотримуватись певної послідовності використання і проведення зміни зовнішніх лікарських форм залежно від гостроти і динаміки шкірного процесу (табл. 1).

Призначаючи зовнішню терапію, мусимо пам’ятати, що перед застосуванням нового лікувального засобу треба переконатися, що пацієнт буде добре його переносити. З цією метою рекомендується проводити шкірно­аплікаційну пробу.

Нерідко лікарі помилково забороняють дітям з атопічним дерматитом купатися, особливо під час загострення. Ми — прихильники щоденних гігієнічних ванн, які очищують і зволожують шкіру, підсилюють проникнення зовнішніх препаратів, створюють відчуття комфорту, приносять дитині задоволення. Після купання шкіру необхідно промокнути (не терти!) й одразу нанести пом’якшувальні та зволожувальні засоби.

У разі вираженої ексудації зовнішнє лікування починають із примочок або ванночок, для яких найкраще застосовувати розчин риванолу 1 : 1000. Після чого наносять органічні анілінові барвники — 1% водний розчин метиленового синього, фукорцин. Однак мусимо пам’ятати, що барвники наносять на дуже обмежені поверхні, оскільки їх всмоктування може призвести до токсичного впливу. Описана вище попередня обробка зони ураження робить можливим застосування в подальшому кремів, що містять протизапальні препарати.

Сьогодні фармацевтичні компанії постачають на український ринок великий арсенал протизапальних лікарських препаратів, що успішно використовуються для лікування атопічного дерматиту в дітей, але нерідко єдиним виходом у лікуванні його шкірних виявів є призначення топічних глюкокортикостероїдів (ГКС). Місцеве застосування ГКС базується на їх протизапальній, епідермостатичній, антиалергічній, місцевій знеболювальній дії. Відомо, що топічні ГКС характеризуються не лише різною силою терапевтичного впливу, але й різним профілем безпеки. Тому особливо актуальним є пошук препарату, що був би високоефективним і водночас максимально безпечним. З великої кількості топічних ГКС найкраще сьогодні застосовувати сучасні нефторовані ГКС, яким притаманна висока ефективність і безпечність. При лікуванні топічними ГКС для зменшення ризику ускладнень застосовують різні методики:

— тандем­терапію — почергове нанесення по 1 разу на добу стероїдного препарату й індиферентного засобу;

— почергове лікування — нанесення топічного ГКС по черзі на різні ділянки ураження;

— штриховий метод — штрихове нанесення топічних ГКС (особливо показане при ураженні великих ділянок шкіри) [1, 3].

Після досягнення доброго терапевтичного ефекту можна відійти від топічних стероїдів завдяки застосуванню нестероїдного імуномодуляційного препарату місцевої дії з вираженим протизапальним ефектом — пімекролімусу [ 5 ].

Відомо, що частим ускладненням атопічного дерматиту є нашарування вторинної інфекції. Постійне тертя і розчухування шкіри призводять до порушення її бар’єрної функції і приєднання інфекції, найчастіше бактеріальної (стафілокок, стрептокок), вірусної (герпес) чи грибкової. У таких складних ситуаціях виникає потреба в додаткових дослідженнях (мікроскопія та культуральне дослідження лусочок шкіри на патологічні гриби, бактеріологічне дослідження пустул на флору та чутливість до антибіотиків тощо) і застосування топічних та системних антибактеріальних препаратів [2, 4]. У цьому контексті нас зацікавив топічний антибіотик тиротрицин, що випускається у формі гелю та порошку (1 мг тиротрицину в 1 г порошку або гелю), під торговою назвою Тирозур (Німеччина). Тиротрицин — це суміш, що складається з 70–80 % тироцидинів (основний компонент — циклічний декапептид) і 20–30 % граміцидину (нейтральний лінійний пентадекапептид). У світовій клінічній практиці тиротрицин застосовується вже понад 70 років. Він виявляє активність головним чином щодо грампозитивних бактерій: S.aureus (у тому числі до пеніцилін­ та метицилінрезистентних штамів), S.haemolyticus, S.pyogenes, S.viridians, Enterococcus faecalis, S.pneumoniae, Corynebacterium spp., Neisseria meningitides, деяких штамів Neisseria gonorrhoeae, трихомонад, а також до деяких грамнегативних бактерій і багатьох видів грибів, включаючи Candida. Тироцидин діє за допомогою вивільнення речовин, що містять азот і фосфат із бактеріальних клітин. Аналогічно до катіонних детергентів тироцидин руйнує осмотичний бар’єр клітинної мембрани бактерій. Оскільки дане руйнування являє собою безпосередню атаку на стінки бактеріальної клітини, вплив не обмежується зростаючими бактеріями або бактеріями, які діляться, що пояснює бактерицидний ефект тироцидину. Препарат не є токсичним, не подразнює шкіру; що дуже важливо, безпечний для дітей. Тирозур ніколи не використовувався системно, не викликав перехресної резистентності мікроорганізмів. Ми застосували Тирозур у лікуванні бактеріальних ускладнень атопічного дерматиту (поверхнева стафіло­ та стрептодермія) у 30 дітей віком від 12 міс. до 14 років. Клінічними проявами інфікування були виражена еритема, інфільтрація, наявність пустул і кірочок. У 18 дітей вогнища ураження локалізувалися на обличчі та верхніх кінцівках, у 7 — лише на руках і у 5 — винятково на ногах. До початку лікування для визначення збудника всім хворим було проведене бактеріологічне дослідження уражених ділянок шкіри, у процесі якого виявлена переважно стафілококова флора (S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus). Контрольного бактеріологічного дослідження не проводили. Препарат призначали у формі гелю, наносячи його тонким шаром на уражені ділянки шкіри двічі на день. Тривалість лікування тиротрицином (Тирозур, Німеччина) становила 7–10 днів. У разі наявності мокнуття лікування починали із застосування розчину риванолу, після чого наносили гель. Ефективність використання Тирозуру оцінювали на підставі зменшення площі ураженої ділянки шкіри, ступеня вираженості еритеми, пустулізації, інфільтрації. Уже на 2­гу — 3­тю добу в більшості пацієнтів практично зникала гіперемія, а на 5­ту — 8­му — зникали ознаки інфікування шкіри. У 8 пацієнтів симптоми бактеріального ураження шкіри утримувалися до 10 днів. У 2 пацієнтів із глибоким ураженням шкіри ми не отримали вираженої позитивної динаміки шкірних симптомів і змушені були приєднати системну антибактеріальну терапію. Діти переносили препарат добре, побічних ефектів не спостерігалося. Таким чином, проведені дослідження засвідчили високу терапевтичну ефективність Тирозуру в лікуванні бактеріальних ускладнень атопічного дерматиту в дітей.

Призначаючи лікування атопічного дерматиту, треба пам’ятати, що стратегія зовнішньої терапії включає не лише протизапальну терапію й лікування вторинної інфекції, але й догляд за шкірою. Аналізуючи попередню ефективність зовнішньої терапії атопічного дерматиту в наших пацієнтів, ми виявили, що основна увага приділяється терапії загострення шкірного процесу. Тоді як проблеми, пов’язані із зміною структури, сухістю шкіри, дуже рідко вирішуються в потрібному обсязі. На цьому не акцентує увагу лікар, про це нічого не знають пацієнт і його родина. Досвід роботи Львівського міського дитячого алергологічного центру доводить, що індивідуальна освітня робота з пацієнтом і його сім’єю дозволяє виробити навички практично постійного щоденного догляду за шкірою. Дитина і її сім’я мусять зрозуміти, що зволоження шкіри — це єдиний шлях до її оздоровлення. Особливу увагу педіатрів сьогодні привертають нові засоби лікувальної дерматологічної косметики, які виявляють протизапальний, очищувальний та зволожувальний вплив. Постійний догляд за шкірою дітей — важливий аспект терапії, якому, на жаль, часто не приділяють достатньо уваги, що спричиняє прогресування атопічних змін на шкірі. Засоби лікувальної дерматологічної косметики ніжно й ефективно доглядають шкіру наших малят, при цьому частота їх нанесення протягом дня визначається індивідуальною потребою.

Таким чином, зовнішня терапія атопічного дерматиту потребує великої уваги лікаря, витримки батьків, вона повинна включати комплекс терапевтичних заходів, які підбираються індивідуально та проводяться систематично і тривало. Сьогодні у вітчизняних педіатрів є достатньо ефективних засобів для зовнішнього лікування даної патології у дітей. Більше того, лікарі добре знають, які з них є найефективнішими, і, безперечно, саме ці засоби призначають своїм маленьким пацієнтам. Але чи отримують наші пацієнти саме ті ліки, які ми призначаємо? На жаль, на це питання я не можу дати позитивну відповідь. Як змінити ситуацію? Чи потрібні навчальні програми для пацієнтів і членів їх сімей? Відповіді на ці запитання практикуючий лікар шукає щодня, оскільки загальних, прийнятних для всіх без винятку пацієнтів рекомендацій не існує. Однак доведено, що головне завдання лікаря — сформувати добрі партнерські стосунки між лікарем, хворим і його родиною. І тут не існує однозначних рецептів, а успіх визначається нашим умінням працювати з хворим.