Журнал «Здоровье ребенка» 7 (42) 2012

Молоко и продукты на его основе являются незаменимой частью рациона здорового человека [26, 31]. «Между сортами человеческой еды в исключительном положении находится молоко... Изумительно выделяется из ряда других сортов пищи, приготовленной самой природой», — писал академик И.П. Павлов [18]. Молоко — источник белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Углеводный компонент молока представлен лактозой (молочный сахар) — ценным питательным нутриентом, который играет многоплановую роль в организме человека. Под действием фермента лактазы в пристеночном слое тонкой кишки лактоза расщепляется на моносахара — глюкозу, обеспечивающую ребенка энергией, особенно в первые месяцы жизни (до 40 %), и галактозу, входящую в состав церебризидов белой субстанции мозга [25]. Лактоза увеличивает адсорбцию в организме кальция и других минеральных веществ [25, 43]. Попадая в толстый кишечник, лактоза служит важным субстратом для роста молочнокислых бактерий, которые ферментируют ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды. Таким образом регулируется перистальтика и создается кислая среда, предупреждая размножение гнилостной микрофлоры [6, 22].

В наибольшей концентрации лактоза содержится в грудном молоке (98 %, или 6,0–7,0 г/100 мл), несколько меньшей — в коровьем (80–85 %, или 4,5–5,0 г/100 мл) [4], еще меньшей — в кисломолочных продуктах, в минимальной — в твороге и сливочном масле. Адаптированные молочные смеси, предназначенные детям первых 6 месяцев жизни, имеют высокое содержание лактозы [2, 6, 7, 10].

Лактаза — фермент, который необходим для расщепления лактозы. Ее продуцируют зрелые энтероциты. Активность лактазы меняется в процессе онтогенеза: ее можно обнаружить у плода уже на 10–12­й неделе гестации. С 24­й недели начинается рост активности лактазы с достижением максимума к моменту рождения. В последние недели внутриутробного развития происходит быстрое нарастание активности лактазы до уровня, превышающего показатели взрослых. С 28­й по 34­ю неделю гестации активность лактазы составляет 30 % от ее уровня на 39–40­й неделях [22, 44].

На активность лактазы оказывают влияние многочисленные биологически активные вещества: глюкокортикоидные гормоны (укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность лактазы во внутриутробный период), тиреоидные гормоны (синергисты глюкокортикоидов), соматотропный гормон (оказывает трофическое действие на энтероцит), инсулин (повышает активность фермента в период гестации), факторы роста (ускоряют деление и созревание энтероцитов), а также биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника [11, 22, 30].

При отсутствии или низкой активности фермента лактазы возникают гастроэнтерологические расстройства, которые могут привести к обезвоживанию, а в тяжелых случаях у детей раннего возраста — к летальному исходу [26].

Лактазная недостаточность (ЛН, МКБ­Х — Е73) — врожденное или приобретенное состояние, проявляющееся интолерантностью к молоку в результате отсутствия или снижения активности фермента лактазы [4, 17, 31]. Течение лактазной недостаточности может быть манифестным или скрытым, что обусловлено разной степенью дефицита фермента [23].

Выраженную непереносимость лактозы и гипотрофию вследствие врожденного отсутствия лактазы у двух детей из одной семьи впервые описали в 1959 г. Holzel с соавт. [27]. Первое указание на развитие ЛН у взрослых датировано позже, в 1963 г. [34]. В настоящее время доказано, что первичная ЛН — генетически детерминированное состояние, передающееся по аутосомно­рецессивному типу [49].

Наибольшую значимость проблема ЛН имеет для детей раннего возраста, так как в этот возрастной период молочные продукты составляют значительную долю в рационе, а на первом году жизни являются основным продуктом питания [4, 10 15, 16]. Как и у всех млекопитающих, у человека происходит падение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания (к 3–5 годам) [31, 44]. Постарение населения является демографической особенностью XXI века. Доказано, что непереносимость молока в пожилом и старческом возрасте может быть обусловлена как физиологическими возрастными изменениями, так и патологическими процессами, связанными с ферментопатией и аллергией к молоку и говядине [26, 33, 29]. В результате человек вынужден исключить из своего рациона молоко и молочные продукты или сократить их употребление.

Темпы снижения активности фермента генетически предопределены, зависят от этнической принадлежности [14, 43]. Распространенность ЛН у взрослых в различных регионах различна: в Швеции, Дании она составляет 3 %, в Швейцарии — 16 %, в европейской части России — 16–18 %, в Англии — 20–30 %, в странах Юго­Восточной Азии, у афроамериканцев США — 80–100 % [34]. Заслуживает внимания тот факт, что дефицит лактазы среди украинцев (5,8 %) встречается в 2,2–2,8 раза реже, чем среди русских, и в 2,2 раза реже, чем среди белорусов (13,0 %), хотя эти народы принадлежат к одной восточной группе славян [8].

Значительное различие в дефиците лактазы выявлено и среди западных славян: у поляков он составляет 37,5 %, а у чехов — 12,5 %. Высокий уровень распространенности ЛН отмечается среди литовцев (32 %) и эстонцев (23,0–31,7 %) [9, 19]. Интересным является факт значительной частоты гиполактазии у таджиков, узбеков и азербайджанцев (82–83 %). Согласно культурно­исторической гипотезе, ЛН встречается реже у народов с многовековыми традициями употребления молока [2, 9, 28, 29]. Частота гиполактазии среди народов, проживающих на территории бывшего СССР, отражена в табл. 1.

Наиболее часто используемая в научных исследованиях и практической работе классификация разделяет лактазную недостаточность по степени выраженности на алактазию (полное отсутствие лактазы) и гиполактазию (частичная недостаточность лактазы); по происхождению — на первичную и вторичную [2, 4, 6, 11].

Первичная ЛН — врожденное снижение активности лактазы при морфологически не измененном энтероците: врожденная (генетически обусловленная); транзиторная (ЛН недоношенных и незрелых новорожденных); ЛН взрослого типа (конституциональная ЛН) [22].

Вторичная ЛН возникает в связи с повреждением энтероцита при инфекционном заболевании (кишечная инфекция, кандидоз), синдроме мальдигестии и мальабсорбции (непереносимость белка коровьего молока, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы), воспалительных процессах в кишечнике, недостатке трофических факторов, атрофических изменениях (при целиакии, длительном парентеральном питании и др.) [1, 2, 12, 22, 36–38, 42, 43,]. Лактазная недостаточность может развиваться вследствие пре­ и перинатальной гипоксии ЦНС [5, 45]. Доказано снижение активности лактазы, сахаразы и щелочной фосфатазы в зависимости от степени гипотрофии у ребенка [21].

Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению состава микрофлоры и повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием клинических проявлений непереносимости лактозы [6, 22]. Накопление нерасщепленной лактозы в просвете кишечника сопровождается повышенным ростом условно­патогенных микроорганизмов, развитием метаболического дисбаланса с образованием большого количества органических кислот [10], что приводит к снижению рН интестинального содержимого, усилению перистальтики, повышенному образованию органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды [6]. Установлено, что ЛН у детей сопровождается нарушением всех этапов и уровней пищеварения: полостного, пристеночного, внутриклеточного с изменением состояния мукозального иммунитета, микробиоты кишечника и дисбалансом продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [41].

Выраженность клинической симптоматики ЛН зависит: от степени дефицита фермента, особенностей биоценоза кишечника, сопутствующих заболеваний и др.

Основные проявления ЛН [2, 6, 7, 9–11, 20, 22, 24, 28]:

— осмотическая («бродильная») диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый с кислым запахом стул, боль в животе, беспокойство ребенка после приема молока, срыгивания);

— повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, кишечная колика, боль в животе);

— дисбиотические изменения микрофлоры кишечника.

Тяжесть заболевания определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспептических симптомов (диареи, боли в животе) и продолжительностью заболевания [22, 23].

Гиполактазия может быть причиной синдрома срыгивания и рвоты [24], кишечной колики [32, 35, 39] у детей первого года жизни.

Диагноз ЛН устанавливают на основании характерной клинической картины и подтверждают следующими методами обследования [6, 11, 28]:

— определение рН кала (в норме 5,5 и выше), который снижается при ЛН [22];

– определение общего содержания углеводов в кале. Метод оценивает общую способность ­усваивать углеводы, хотя не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности. Содержание углеводов в кале в грудном возрасте не должно превышать 0,25 г%, лактозы — 0,07 г% (у детей старше 1 года они отсутствуют). Повышенный уровень углеводов в кале отражает снижение способности микрофлоры толстой кишки разлагать и утилизировать лактозу [20, 22];

— определение содержания водорода, метана или меченного ¹⁴С СО₂ в выдыхаемом воздухе. Метод отражает активность микрофлоры по ферментации лактозы. Диагностическим критерием считается повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг тела, но не более 50 г) на 20 ррm (частиц на миллион). Ограничение метода: высокая стоимость аппаратуры, необходимость назначения лактозы [22, 25];

— гликемический нагрузочный тест с глюкозой. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20 % от исходного (примерно на 1,1 ммоль/л). Уровень глюкозы определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Перед исследованием необходимо определить толерантность к глюкозе [22];

— определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод является золотым стандартом диагностики ЛН, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость ограничивают его применение в повседневной практике [40];

— генетическое исследование. Для первичной ЛН взрослого типа характерно наличие генов
С/Т_­13910 и С/Т_­22018), расположенных на хромосоме 2q21 [39].

Эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дает информации относительно ЛН.

Диагностическое значение имеет уменьшение диспептических явлений при переводе ребенка на безлактозную диету [23].

Отражением вышеизложенного является следующий клинический случай.

Родители ребенка Бориса В., 3,5 года, обратились на консультативный прием в связи с обострением атопического дерматита, симптомы которого впервые появились в возрасте 1,5 мес. При сборе анамнеза было отмечено с периода новорожденности плохое переваривание пищи, урчание и вздутие живота, жидкий, пенистый, с кислым запахом стул, сохраняющиеся до настоящего времени.

Мальчик от второй беременности, протекавшей без особенностей, вторых родов (старшему ребенку 6 лет, в 2 месяца он перенес парапроктит, с 2 лет отказался от молока). Родился в срок с массой 3150,0 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8–8 баллов. С рождения на искусственном вскармливании в связи с агалактией у матери. На первом году жизни ребенок находился под наблюдением невролога и получал лечение по поводу синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости. В двухмесячном возрасте по поводу парапроктита проведено оперативное лечение, однако сформировался свищ, непрерывно рецидивировавший до 12 месяцев. В 3 месяца выявлена тимомегалия III степени.

При обследовании в 1 год выявлены нормо­хромная анемия легкой степени, оксалурия, в копроцитограмме: жирные кислоты — в небольшом количестве, мышечные волокна — в умеренном количестве, лейкоциты — 1–2 в поле зрения, эпителий — единичный в препарате, слизь — небольшое количество, реакция — кислая. Билирубин общий — 10,1 мкмоль/л, непрямой — 9,1 мкмоль/л, АСТ — 0,48 ммоль/л, АЛТ — 0,65 ммоль/л. Тест на толерантность к лактозе: 3,5–4,6–5,7 ммоль/л (позитивный). Дисбиоз кишечника II степени. Генетическое исследование: LС/Т — гетерозиготное носительство.

При изучении семейного анамнеза выяснилось, что, кроме брата, непереносимость молока и молочных продуктов отмечалась и у других родственников (рис. 1).

Вышеуказанное стало основанием для диагноза: «первичная лактазная недостаточность». Устранение из рациона молока и молочных продуктов дало положительный эффект в самочувствии и состоянии ребенка.

Основной принцип лечения ЛН — ограничение продуктов, содержащих лактозу, с дифференцированным подходом в зависимости от возраста ребенка, генеза и степени ферментативной недостаточности [13].

Учитывая, что наиболее сильным трофическим фактором для слизистой является пища в полости кишечника, нецелесообразно отменять естественное вскармливание детям с ЛН. В грудном молоке находятся вещества, влияющие на пролиферацию слизистой оболочки (аминокислоты, полиамины, нуклеотиды). Следует помнить, что для профилактики вторичной ЛН, связанной с атрофией слизистой, необходимо максимально сокращать время полного парентерального питания в случае тяжелого течения заболевания [22].

При первичной ЛН показаны пожизненное снижение содержания лактозы в пище вплоть до ее исключения, коррекция дисбиоза, симптоматическое лечение. Если ребенок находится на естественном вскармливании, нежелательно уменьшать количество грудного молока. Оптимальным является использование лактазы в виде различных препаратов (мамалак, керулак, лактаза, лактейд, максилак и др.).

При невозможности использования препаратов лактазы решают вопрос о введении низколактозных смесей («Нан безлактозный», «Нестожен низколактозный», «Нутрилон низколактозный», «Детолакт­низколактозный», «Нестожен комфорт») [3].

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, важно подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения содержания углеводов в кале. Если состояние ребенка не нарушено, отсутствует токсикоз с эксикозом, повышение углеводов в кале составляет 0,3–0,6 %, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достичь, комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной, безлактозной или кисломолочной («Нан кисломолочный», «Хипп 2 с пробиотиками»). В случае использования двух смесей необходимо распределять их в течение суток равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной). Через 1 неделю показано исследование содержания углеводов в кале и решение вопроса о необходимости дальнейшего снижения количества лактозы [6, 22].

При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта от снижения количества лактозы наполовину, при первичной ЛН рекомендуется использовать низколактозные смеси в качестве основного продукта питания. Необходимо контролировать содержание углеводов в кале: при возобновлении симптомов — снизить количество лактозы, а при появлении склонности к запорам следует увеличить количество лактозы. Большинству недоношенных с транзиторной ЛН к 3–4­месячному возрасту удается вернуться к молочной диете.

Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям с ЛН готовят на низко­ или безлактозном продукте, который получает ребенок. Безмолочные блюда прикорма рекомендовано вводить на 2–4 недели раньше, чем здоровым детям, с целью ограничения лактосодержащих продуктов [6, 28]. Выбор прикорма зависит от количественной и качественной характеристики стула. При нормальном стуле в качестве первого прикорма показано овощное пюре; при жидком — безмолочная безглютеновая каша (рисовая, гречневая, кукурузная). Сухари, печенье, пшеничный хлеб рекомендуется вводить в рацион детей с гиполактазией несколько позже обычного с целью ограничения поступления глютена. Остальные продукты прикорма вводят в положенные по возрасту сроки [6].

Адаптированные смеси на основе изолята соевого белка («Фрисосой», «Нутрилон Соя», «Детолакт­соя», «Хумана СЛ») не содержат лактозу и могут применяться при ЛН, но их лучше назначать детям старше 6 месяцев. Известно, что аллергические реакции и непереносимость соевого белка чаще наблюдаются у детей первого полугодия [3, 6, 13, 28]. Большинство смесей на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза («Альфаре», «Фрисопеп», «Нутрилон­Пепти», «Хумана НА», «Прегестимил», «Нутримиген») также не содержат лактозу. Они предназначены для лечебного питания тяжелобольных с синдромом мальабсорбции [3, 7, 9].

У детей старше 1 года и взрослых с ЛН целесообразна замена молока низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной. Кисломолочные продукты такие больные обычно переносят хорошо [2, 7, 10]. Следует принять к сведению, что однодневный кефир содержит 4,1 г лактозы, трехдневный — 1,1–1,3 г; творог содержит 4,1 г лактозы, а творог, приготовленный из трехдневного кефира и промытый горячей кипяченой водой, — всего 0,5 г лактозы в 100 г продукта. Не содержат лактозу твердые сыры [6].

Основные критерии эффективности лечения: клинические — нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и болей в животе [22], прибавка в массе, соответствующая возрасту, нормальные показатели длины тела и психомоторного развития, спокойный сон; лабораторные — нормализация рН кала, снижение и нормализация экскреции углеводов (лактозы) с калом и др. [23–25].

Клиническим примером вышеизложенного являются следующие наблюдения.

Мать ребенка Вити Ю., 5 суток, обратилась за консультацией в связи с частым (до 15 раз в сутки) жидким стулом, метеоризмом. Указанные жалобы появились со вторых суток жизни ребенка. Прием смекты, бифидумбактерина, ферментов положительного эффекта не оказал.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с анемией легкой степени в I триместре, с угрозой прерывания в 14, 20, 34 недели, во время которой мать принимала медикаменты.

Ребенок родился в срок естественным путем, масса при рождении 3600 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. К груди приложен через 10 минут после рождения. Сосал активно, молока у матери достаточно.

Родители молодые (матери 23 года, отцу 25 лет), здоровые. Наследственность по аллергии, заболеваниям желудочно­кишечного тракта и патологии обмена веществ не отягощена.

При осмотре самочувствие мальчика не нарушено, состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, получает только грудное молоко матери по требованию. При объективном осмотре в соматическом статусе патологических явлений не отмечено. Стул желтого цвета, жидкий, слизи и других патологических включений не содержит.

Ребенок был консультирован детским инфекционистом, проведено бактериологическое исследование кала, не выявившее патогенной микрофлоры.

Вышеизложенное явилось основанием для предположения наличия у мальчика ЛН. Ввиду невозможности осуществления диагностических мероприятий мальчику было назначено безлактозное питание смесью «Нан безлактозный», а маме — сцеживание молока для сохранения лактации.

На фоне кормления указанной смесью уже к концу первых суток частота стула уменьшилась до 2 раз, снизилась выраженность метеоризма, исчезло беспокойство.

Попытка вновь ввести в рацион ребенка даже незначительные (20–30 мл) порции грудного молока сопровождалась рецидивом диспептических явлений.

Выявленное снижение pH кала (кислая реакция) и результаты гликемического нагрузочного теста с глюкозой подтвердили наличие у мальчика первичной алактазии и явились основанием для перевода на безлактозную смесь.

Контрольные осмотры в 3, 6, 9, 12, 15, 18 и 24 месяца позволили констатировать хорошее самочувствие, нормальные показатели физического и психомоторного развития мальчика и физиологические показатели частоты и качественных характеристик кала.

Девочка Юля К., 7 месяцев, поступила в отделение детской кардиохирургии, кардиологии и реабилитации Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины для рентгенэндоваскулярной коррекции врожденного порока сердца — клапанного стеноза легочной артерии, диагностированного на 3­й день жизни.

Девочка от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 8, 12 и 24 недели, вторых родов в срок. Масса при рождении 2680,0 г, рост — 50 см. С рождения находится на естественном вскармливании по требованию. В возрасте 2,5 мес. перенесла кишечную инфекцию с явлениями гастроэнтероколита (Е.cloaceal, Сitrobacter fleund). В условиях инфекционного стационара получила два курса антибактериальной терапии (цефотаксим, цефтазидим), креон, энтерол, биогаю, после чего длительное время сохранялся жидкий, пенистый, с кислым запахом стул, боли в животе, срыгивания, метеоризм, беспокойство после кормления, дисбиотические изменения микрофлоры кишечника. В копрограмме выявлены кислая реакция испражнений, мыла, слизь — небольшое количество, лейкоциты — 1–2 в поле зрения.

Предположена вторичная ЛН. В терапию включен препарат мамалак по 1 капсуле (30 мг или 3000 ЕД) 3 раза в день. Препарат растворяли в первой порции сцеженного грудного молока, которую через несколько минут давали ребенку и затем прикладывали его к груди. С 6 месяцев введен овощной прикорм, с 7 месяцев — безмолочная безглютеновая каша.

В результате проводимого лечения нормализовались стул и сон ребенка, исчезли срыгивания, метеоризм и беспокойство. Девочка прибавляет в массе, самостоятельно сидит с 6,5 мес., имеет 2 зуба к 7 мес., эмоциональна, общительна. Однако попытки уменьшить дозу фермента сопровождались возобновлением интестинального синдрома. В семейном анамнезе нет указаний на непереносимость молока, однако отец ребенка «с детства его не любит». Вероятно, в данном случае имеет место сочетание врожденной ЛН с вторичной, развившейся после кишечной инфекции. После проведения кардиохирургической коррекции порока сердца ребенку рекомендовано генетическое обследование (LС/Т).

Таким образом, лактазная недостаточность является нередкой патологией у детей. О возможности ее наличия следует помнить у пациентов с кишечной коликой, аллергическими проявлениями, измененной качественной и количественной характеристикой стула, особенно после употребления молока и молочных продуктов.

В настоящее время благодаря имеющейся диагностической базе существует реальная возможность верификации лактазной недостаточности, а лечебное питание и адекватная ферментотерапия эффективны в ликвидации клинических симптомов и измененных лабораторных показателей.