Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Распространенность открытой травмы кисти остается достаточно высокой и составляет от 7 до 18 % от всех травм. По данным литературы, повреждениями нервов сопровождаются до 70 % всех открытых травм кисти (Волкова А.М., 1991; Стасюк А.М., 2002). В настоящее время применяют большое количество методов оценки как регенерации нервных стволов после восстановления их целостности, так и реиннервации травмированной конечности в целом. Чаще всего в клинической практике для оценки регенерации нерва применяют инструментальные исследования — хронаксиметрию, нейромиографию, пользуются определением симптома Тинеля. Для оценки качества реиннервации используют дискриминационную пробу (по H. Millesi). Перечисленные выше методики позволяют оценить восстановление нервного ствола, степень нарушения проведения электрического импульса по нервным волокнам, реиннервацию мышц кисти, однако не позволяют в полной мере оценить как функциональное состояние травмированного нерва, так и качество восстановления различных видов чувствительности в конечности. По нашему мнению, одним из перспективных методов объективной диагностики восстановления функционального состояния нерва является нейрометрия с использованием автоматического электродиагностического прибора Neurometer NS3000. Суть данного метода заключается в генерировании микропроцессором аппарата электрических импульсов с частотой тока 2000, 250 и 5 Гц. Также регистрируется порог восприятия электрического тока (СРТ), что позволяет провести тестирование различных нервных волокон — толстых и тонких миелиновых, тонких безмиелиновых. Интенсивность генерируемого импульса колеблется в диапазоне от 0,01 до 9,99 мА, что обеспечивает высокую достоверность результатов, которые не зависят от переменных факторов, таких как толщина кожных покровов, температура кожи, наличие отеков и т.д. Автоматический характер обследования позволяет минимализировать зависимость полученных результатов исследования от субъективного восприятия пациента. Необходимо отметить, что данный метод обследования позволяет оценить функцию мелких нервных волокон, которые ответственны за защитную чувствительность. Нейрометрия является безболезненным для человека исследованием.

Цель исследования: установить динамику восстановления различных видов чувствительности в травмированной конечности при помощи нейрометрии, выявить связь восстановления биоэлектрической активности нервов кисти и иннервируемых ими мышц с восстановлением чувствительности в различные сроки после оперативного восстановительного лечения, определить место нейрометрии в диагностике повреждений и восстановлении периферических нервов верхней конечности.

Материалы и методы

Нами проведено обследование 40 пациентов, которые находились на лечении в клинике микрохирургии кисти в период с 2008 по 2010 гг. по поводу сочетанного повреждения сухожилий и нервов кисти на уровне третьей и четвертой зон. Все пациенты были распределены нами на две группы. Первую, основную группу составили 19 пациентов, которые поступили в клинику в остром периоде травмы. Во вторую, контрольную группу мы включили 21 пациента, поступившего на лечение в отдаленном периоде, в сроки от 1 до 4 мес. с момента травмы. Все пациенты были нами оперированы. Пациентам первой группы в ургентном порядке выполнялось комплексное восстановление всех поврежденных структур, в том числе и нервов, второй группы — отсроченный шов сухожилий и нервов, тендо­ и нейропластика. 8 пациентам основной и 7 пациентам контрольной группы проводилось восстановление локтевого и срединного нервов одновременно. В послеоперационном периоде пациенты получали унифицированное медикаментозное лечение, которое включало в себя антибиотикотерапию, сосудистые и противоотечные препараты, нейротропную терапию. Раны у всех пациентов зажили первично.

 Для исследования пациентов мы применяли нейромиографию, которую выполняли на электронейромиографе NIHON KOHDEN Neuropack, и нейрометрию, которую выполняли на нейростимуляторе диагностическом Neurometer NS3000. Для обработки результатов использовали пакет программ MS Office 2007.

Результаты и обсуждение

Обследование пациентов при помощи электронейромиографа NIHON KOHDEN Neuropack проводилось нами через 1 месяц и спустя полгода после восстановительной операции. Мы определяли возбудимость и проводимость локтевого и срединного нервов на здоровой и поврежденной верхней конечности. Для этого области проекции указанных нервных стволов и их ветвей на уровне предплечья раздражались прерывистым током. По ответной двигательной реакции с учетом ее адекватности и силы определяли порог возбудимости исследуемого нерва. Для оценки восстановления нервных стволов мы изучали сравнительные показатели нейромиографии здоровой конечности. При этом основным критерием оценки был коэффициент асимметрии (Ка). Данные обследования пациентов представлены в табл. 1. При сравнении значений Ка видно, что наиболее интенсивно восстановление проводимости нервных стволов происходит в первые месяцы после оперативного вмешательства. В то же время более качественное восстановление нервных стволов происходит у пациентов основной группы, оперативное лечение которым проводилось в остром периоде травмы.

Нейрометрию пациентам проводили через 1 и 6 мес. после оперативного лечения. Обследовали следующим образом: два позолоченных электрода диаметром 1 см прикрепляли на ладонной и тыльной поверхностях средней фаланги пальца кисти при помощи специальной клейкой ленты. Электроды присоединялись к Neurometer NS3000. В случае исследования срединного нерва мы использовали первый или второй пальцы кисти, при исследовании локтевого нерва — пятый палец. При повреждении обоих нервов исследование проводили поочередно. Порог восприятия электрического тока измеряли при трех предварительно заданных частотах: 2000, 250 и 5 Гц. Диапазон изменения силы тока был от 0,01 до 9,99 мА и задавался прибором автоматически. Стимуляция проводилась до возникновения у пациента ощущения покалывания или подергивания под электродами, после чего пациент или оператор нажатием кнопки на приборе прерывали текущую серию стимуляции и начинали новую. Количество серий задавалось нейрометром автоматически. После проведения серии исследований прибор выдавал оценку по всем трем частотам импульсов в баллах, которые заносились в специальную оценочную таблицу. Оценка варьировала от 1 балла, что соответствовало повышенной чувствительности, до 25 баллов, что означало полную анестезию в пальцах руки. Обработка результатов исследования проводилась отдельно для срединного и локтевого нервов. Результаты представлены в табл. 2 и 3. При анализе мы видим, что значения СРТ срединного нерва у пациентов первой группы при повторном исследовании достоверно (р < 0,05) значимо отличаются от аналогичных показателей, полученных при первом исследовании, в сторону снижения. В то же время у пациентов второй группы достоверно значимых отличий показателей при первом и повторном исследовании не выявлено. По нашему мнению, это говорит о более полном и качественном восстановлении срединного нерва у пациентов первой группы, оперативное лечение которых проводилось в ургентном порядке. При анализе показателей СРТ локтевого нерва результаты были несколько другими. Имелось достоверно значимое (р < 0,05) различие в показателях при повторном исследовании в сторону снижения. По нашему мнению, это связано с тем, что у ряда пациентов второй группы при повторном исследовании была выявлена гиперчувствительность по локтевому типу. Так как по оценочной таблице гиперчувствительность оценивалась по более низкому баллу (норма в диапазоне 6–13 баллов, гиперчувствительность в диапазоне 1–5 баллов), это и привело к возникновению данного значения показателя СРТ.

Выводы

Подводя итоги проведенных электрофизиологических исследований, можно отметить, что сочетание нейромиографии и нейрометрии позволило впервые получить количественное представление об изменениях нейромышечного аппарата поврежденного сегмента и качественно оценить уровень регенерации нервных волокон различных типов. Исследования, проведенные в динамике на различных этапах лечения пациентов с повреждениями периферических нервов верхней конечности, позволяют сделать вывод: качественные положительные отличия в восстановлении иннервации поврежденного сегмента имеются у тех пациентов, которым выполнялись первично­реконструктивные операции. Данная тактика лечения имеет преимущества по сравнению с поэтапным или отсроченным восстановлением нервов. Это выражается в более быстром и качественном восстановлении нервно­мышечного аппарата и чувствительности в поврежденном сегменте.