Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Анкилозирующий спондилоартрит (AC) — заболевание, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий и характеризующееся развитием хронического системного воспалительного процесса с преимущественным поражением осевого скелета [1]. Распространенность АС, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 1,4 % [2].

При АС наблюдается значительное снижение минеральной плотности кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [3]. Частота остеопороза (ОП) у пациентов с АС, по данным разных авторов, может составлять от 18,7 до 62 %, остеопении — от 50 до 92 % [4]. Среди факторов риска развития ОП у больных АС выделяют: мужской пол, возраст, длительность, активность заболевания, ограничение подвижности позвоночника (иммобилизация), а также наличие синдесмофитов и поражение периферических суставов [5].

Развитие ОП при АС может быть связано с различными факторами: генетическими особенностями, наличием воспалительного процесса, побочными эффектами препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатики), латент­ным течением хронических воспалительных заболеваний кишечника, а также постепенным снижением подвижности позвоночника вследствие его анкилозирования.

Данные по распространенности, особенностям течения, необходимости и объему терапии ОП у больных АС малочисленны и часто противоречивы.

Цель: определить характер изменений МПК у пациентов с АС в зависимости от демографических данных, клинических и лабораторных показателей.

Материалы и методы. На базе Центра профилактики и лечения остеопороза (Городской ревматологический центр при ГАУЗ ГКБ № 7, г. Казань) проведено комплексное обследование 42 пациентов с достоверным диагнозом АС: мужчин — 36 (85,7 %), женщин — 6 (14,3 %), в возрасте от 21 до 47 лет (средний возраст 33,2 ± 8,4 года), с длительностью заболевания 7,8 ± 5,9 года. Все пациенты были позитивны по HLA B27, поражение периферических суставов наблюдалось у 23 (54,8 %) человек. По данным рентгенологического исследования крестцово­подвздошных сочленений, 2­я стадия сакроилеита выявлена у 10 (23,8 %) пациентов, 3­я — у 24 (57,1 %) и 4­я стадия — у 8 (19,1 %) человек.

На момент включения в исследование 42 (100 %) пациента принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 29 (69 %) — сульфасалазин, 2 (4,8 %) — метотрексат, 9 (21,4 %) пациентов получали терапию инфликсимабом.

Всем пациентам проведено комплексное клинико­лабораторное обследование. Для оценки боли в спине, утренней скованности, общей оценки активности заболевания пациентом (ООАЗП), BASDAI и BASFI использовалась числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) с количеством баллов от 0 до 10. Определение СОЭ производилось по Westergren, СРБ — количественным методом твердофазного ИФА. Клиническая активность АС определялась согласно индексу BASDAI (более 4). Лабораторным показателем, отражавшим активность АС, являлся СРБ выше 6 мг/л. Оценка функционального статуса включала индекс BASFI, экскурсию грудной клетки, модифицированный тест Шобера.

Лабораторная активность АС (СРБ > 6 мг/л) определялась у 35 (83,3 %) пациентов. Выраженное ограничение функционального статуса (BASFI > 4) отмечалось у 29 (69 %) пациентов.

Для оценки МПК всем пациентам проведена двух­энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) поясничного отдела позвоночника (L1­L4) и проксимального отдела левой бедренной кости на аппарате Hologic Discovery A. Рассчитывались следующие показатели: МПК (г/см²), Z­ и Т­критерий. Т­критерий больше –1 классифицировался как норма; меньше –1 и больше –2,5 — как остеопения; меньше –2,5 — как ОП [19]. В связи с тем, что все мужчины, участвовавшие в исследовании, были моложе 50 лет, а женщины имели сохраненную менструальную функцию, для оценки изменения МПК использовался также Z­критерий согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD).

Пациенты не имели других заболеваний, способных оказывать влияние на костный метаболизм (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, болезнь Педжета, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм).

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA).

Результаты. В соответствии с критериями ВОЗ при оценке Т­критерия в поясничном отделе позвоночника (L1­L4) нормальная МПК отмечалась у 6 (14,3 %) пациентов, остеопения — у 19 (45,2 %) и ОП — у 17 (40,5 %) человек. В проксимальном отделе бедра нормальная МПК наблюдалась у 7 (16,7 %) пациентов, остеопения — у 20 (47,6 %) и ОП — у 15 (35,7 %) пациентов.

В зависимости от пола структура изменений МПК (по Z­критерию в любой из исследуемых областей) была следующей: среди мужчин нормальная МПК выявлялась у 6 (16,7 %) человек, остеопения — у 19 (52,8 %), ОП — у 11 (30,5 %) пациентов. Среди женщин нормальная МПК определялась у 1 (16,7 %) человека, остеопения — также у 1 (16,7 %), ОП — у 4 (66,6 %) пациентов.

МПК в поясничном отделе позвоночника у мужчин была значительно ниже, чем у женщин (p < 0,05). В проксимальном отделе бедра выявленное различие в МПК мужчин и женщин являлось статистически незначимым.

При оценке влияния на МПК таких факторов, как активность, функциональный статус, периферический артрит и стадия сакроилеита, выявлено, что пациенты с высокой лабораторной активностью (СРБ > 6 мг/л) имеют достоверно более низкую (p < 0,05) МПК в поясничном отделе позвоночника. Кроме того, МПК в позвоночнике достоверно ниже (p < 0,05) у пациентов с поражением периферических суставов.

При сравнении интенсивности боли в спине (по ЧРШ) в зависимости от МПК (по Z­критерию) пациенты с ОП и остеопенией имели более выраженный болевой синдром, чем пациенты с нормальной МПК. Однако статистически значимое различие (p < 0,05) по уровню боли в спине получено лишь для пациентов с ОП в поясничном отделе позвоночника в сравнении с теми, кто имел нормальную МПК в данной области.

Для выявления взаимосвязи МПК с клиническими и лабораторными показателями был проведен корреляционный анализ. МПК в поясничном отделе позвоночника достоверно коррелировала с длительностью АС, функцио­нальным тестом Шобера, активностью по ASDAS­CRP и уровнем СРБ. В проксимальном отделе бедра МПК коррелировала с длительностью АС, активностью по ASDAS­CRP и BASDAI, а также с уровнем СРБ.

Обсуждение. В ходе исследования были получены данные, свидетельствующие о достаточно высокой распространенности низкой МПК у пациентов с АС. Так, ОП и остеопения (по Z­критерию) в поясничном отделе позвоночника выявлены в 33,3 и 38,1 % случаев, а в проксимальном отделе бедра — в 31 и 40,5 % случаев соответственно. По данным литературы, распространенность ОП при АС варьирует в значительной степени. Такая вариабельность результатов объясняется как особенностями исследуемых популяций (возраст, половой состав, длительность АС и т.д.), так и различными подходами к оценке степени снижения МПК и разными способами ее определения. В нашем исследовании с этой целью использовались Т­ и Z­критерий, однако для окончательной верификации диагноза ОП или остеопении применялся Z­критерий, так как все участники исследования были мужчинами моложе 50 лет и женщинами с сохраненным менструальным циклом.

В настоящем исследовании показано, что МПК зависит от некоторых клинических и лабораторных показателей. В частности, выявлена статистически значимая отрицательная корреляция МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра с длительностью АС. Также выявлено, что снижение МПК коррелирует с высокой клинической и лабораторной активностью АС (BASDAI, СРБ) и со снижением функционального статуса (тест Шобера).

Вероятно, потеря МПК при АС обусловлена целым рядом факторов, которые неоднозначно влияют на потерю костной массы в процессе развития заболевания. Так, на ранней стадии АС ведущую роль в снижении МПК, скорее всего, играет активность воспалительного процесса, что связано с высоким уровнем провоспалительных цито­кинов (ФНО­a, ИЛ­1, ИЛ­6), стимулирующих костную резорбцию. На более поздних стадиях наряду с активностью АС в развитии ОП и остеопении большое значение приобретает снижение функционального статуса вследствие развития ограничения подвижности позвоночного столба.

В ходе исследования установлено, что пациенты с ОП поясничного отдела позвоночника имели достоверно более выраженную боль в спине по сравнению с лицами с нормальной МПК в данной области. Возможно, это связано с тем, что помимо воспалительной составляющей боли в спине при ОП существует еще и болевой компонент, связанный с повышением внутрикостного давления и нарушением микроархитектоники кости.

При сопоставлении МПК и клинической формы АС установлено, что пациенты с периферическим артритом имели достоверно более низкую МПК в позвоночнике, чем пациенты с преимущественно аксиальным поражением. Данный результат можно объяснить более высокой активностью воспалительного процесса у лиц с периферической формой АС. Снижение МПК также достоверно чаще наблюдалось у пациентов с высокой лабораторной активностью (СРБ > 6 мг/л).

Выводы. Таким образом, ОП у больных АС имеет высокую распространенность и требует своевременной диагностики, особенно у пациентов с высокой активностью, длительным течением заболевания и вовлечением периферических суставов.

Предикторами снижения МПК у пациентов с АС могут быть такие показатели, как высокая клиническая и лабораторная активность, периферический артрит, сниженный функциональный статус.

Боль в спине при наличии ОП у пациентов с АС имеет в своей основе многокомпонентный характер, а значит, требует дифференцированного подхода к терапии.