Международный эндокринологический журнал 5 (45) 2012

В связи с ростом заболеваемости раком щитовидной железы (ЩЖ), трудностями его морфологической диагностики и различиями в послеоперационном ведении пациентов возрос интерес к определению потенциала злокачественности опухолей ЩЖ [1, 2]. В статистических изданиях Министерства здравоохранения СССР рак ЩЖ был отнесен к рубрике «прочих опухолей», так как встречался достаточно редко [3]. После аварии на Чернобыльской АЭС уровень регистрации данного онкозаболевания стал стабильно высоким. Возможность получать уточненную информацию о показателях онкозаболеваемости обеспечил приказ Министерства здравоохранения Украины № 10 от 22.01.96 года «О создании национального канцер-регистра Украины» [4]. В соответствии с данным регистром в табл. 1 представлена динамика заболеваемости раком ЩЖ. По данным Международной гистологической классификации ВОЗ (2004), опухоли ЩЖ представлены новообразованиями различного гистологического строения и степени злокачественности. К доброкачественным новообразованиям ЩЖ относят фолликулярную аденому, гиалинизирующую трабекулярную опухоль, а к злокачественным — папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак и другие редко встречающиеся формы [1, 2].

В последнее время в отдельную классификационную категорию выделили группу опухолей «неопределенного потенциала злокачественности». Основанием для этого была затруднительная морфологическая диагностика фолликулярно-клеточных новообразований [5]. Самой частой злокачественной опухолью ЩЖ является папиллярный рак. В зависимости от гистологического строения выделяют классический, солидный, диффузно-склеротический, фолликулярный и смешанный варианты папиллярного рака [1]. Ведущим методом диагностики злокачественных опухолей является морфологическое исследование дооперационного материала, полученного путем тонкоигольной аспирационной биопсии, и послеоперационных гистологических срезов. Были обнаружены различные признаки малигнизации тиреоидного эпителия. Например, для наиболее распространенного папиллярного рака характерны следующие морфологические особенности строения тиреоцитов: увеличение и вариации размеров ядер, их «угловатая» форма и гипохромность, наличие заполненных цитоплазмой инвагинаций ядерной оболочки (псевдовключения цитоплазмы в ядро), наличие ядерных борозд (линейных углублений ядерной оболочки) [6]. Однако все морфологические признаки малигнизации могут встречаться в клетках доброкачественных новообразований и не являются абсолютными. Например, псевдовключения цитоплазмы в ядро встречаются в 82–83 % папиллярных карцином [7, 8]. Но такие же изменения отмечаются в клетках тиреоидного эпителия в некоторых случаях аутоиммунного тиреоидита (АИТ), кистовидной дегенерации и тубулярных аденом [6, 9]. Они также могут присутствовать в гиалинизирующих трабекулярных аденомах [10]. По данным W. Blumenfeld и соавт. (2010), псевдо-включения цитоплазмы в ядро в Гюртле-клеточных опухолях встречаются с одинаковой частотой как в аденомах, так и в карциномах [11]. Что касается ядерных борозд, которые являются характерным морфологическим признаком папиллярного рака, они всегда присутствуют в гиалинизирующих трабекулярных аденомах [10]. Также они встречаются в 16 % тиреоцитов при АИТ и в 8 % — при коллоидном зобе [12]. В связи с недостаточной точностью морфологических признаков малигнизации началась разработка и внедрение в практику иммунохимических и генетических методов исследования послеоперационного материала. Одним из основных методов, дополняющих гистологическое исследование и помогающих поставить окончательный диагноз, является иммунохимический, базирующийся на оценке экспрессии онкомаркеров в исследуемом препарате. Многочисленные антигены, которые могут быть диагностически полезны, делят на следующие группы: ферменты (дипептидиламинопептидаза, йодпероксидаза и другие), металлопротеины (лактоферрин, трансферрин и другие), белки цитоскелета (цитокератин-19, цитокератин-17, высокомолекулярный цитокератин и другие), белки межклеточной адгезии (ICAM-1, H-CAM, Е-кадгерин и другие), лектины (галектин-1, галектин-3, галектин-7, BPA и другие), полисахариды и гликопротеины, связанные с группами крови (СА 19-9, НВМЕ-1, CD15 и другие) [13–15].

Целью работы была оценка диагностической значимости экспрессии маркеров галектина-3, HBME-1 и цитокератина-19 при папиллярном раке ЩЖ. Имеются данные, что эти маркеры могут использоваться в диагностике данной гистологической формы рака. Анализировалась их роль в послеоперационной иммуногистохимической диагностике.

Галектин-3 — многофункциональный белок, участвует в регуляции клеточного цикла, апоптоза и является посредником при взаимодействии поверхности клеток с экстрацеллюлярным матриксом [16, 17]. При иммуногистохимическом исследовании в большинстве фолликулярных аденом отсутствовала экспрессия галектина-3. Так, по данным Н.Ю. Двинских (2010), 90,2 % фолликулярных аденом были галектин-3-негативными, а 83,9 % злокачественных новообразований показывали положительную ИГХ-реакцию с антителами к галектину-3 [2]. Исходя из данных А.Ю. Абросимова и соавт. (2010), 87 % злокачественных опухолей были галектин-3-позитивными [18]. L.A. Cerilli и соавт. (2002) пишут об экспрессии галектина-3 94,7 % дифференцированных карцином ЩЖ [17]. Самый большой процент экспрессии приходился на классический (100 %) и фолликулярный вариант папиллярного рака (91,7 %). Наличие же галектина-3 на клетках при фолликулярном раке отмечено в 58,8 % случаев [2]. Экспрессия данного маркера при фолликулярном варианте папиллярной карциномы и фолликулярной карциноме значительно выше, чем при фолликулярной аденоме [10]. Есть свидетельства фокального окрашивания с антителами к галектину-3 послеоперационных гистологических срезов с морфологически диагностированным хроническим тиреоидитом, что дает основание говорить о возможной неопластической трансформации этих клеток [2].

Считают, что наличие экспрессии галектина-3 при иммуногистохимическом исследовании свидетельствует о злокачественности опухоли с высоким уровнем чувствительности, специфичности и точности [7, 13]. На основании упомянутых выше показателей авторы пришли к выводу, что галектин-3 может служить маркером злокачественности опухолей ЩЖ.

НВМЕ-1 относится к группе полисахаридов и гликопротеинов, связанных с группами крови. Также он является антигеном поверхности мезотелиальных клеток, локализуется в клетках нормального эпителия бронхов и аденокарцином различного происхождения [16, 18, 19]. Одни авторы пишут о том, что положительной иммуногистохимической реакции клеток доброкачественных опухолей с антителами к НВМЕ-1 не обнаруживается [18]. В целом диапазон экспрессии НВМЕ-1 при фолликулярной аденоме варьирует от 6,7 до 24 % [19–23]. Большинство фолликулярных аденом, экспрессирующих НВМЕ-1, являются оксифильно-клеточными, что, по мнению N. Arora и соавт. (2008), может говорить об их потенциальной злокачественности [5]. По данным литературы, экспрессия НВМЕ-1 при папиллярном раке ЩЖ варьирует от 78 до 100 %, при фолликулярном — от 84,6 до 100 % [2, 19–23]. ­Экспрессия НВМЕ-1 наблюдается чаще при фолликулярном и классическом вариантах папиллярного рака, чем при фолликулярном раке [2]. Некоторые авторы пишут, что экспрессия данного маркера наблюдается лишь в 50 % фолликулярных карцином [24]. Анапластические и медуллярные карциномы не экспрессировали НВМЕ-1 [22]. В отдельных работах показано, что присутствие данного маркера фокально может обнаруживаться приблизительно в трети случаев узловых зобов [16].

Считают, что НВМЕ-1 — наиболее чувствительный маркер злокачественности ЩЖ [2, 25–28]. При наличии экспрессии данного маркера можно говорить о папиллярной или фолликулярной карциноме с высокими показателями диагностической значимости. По данным разных авторов, чувствительность и специфичность его превышают 92 % [2, 26, 27]. По мнению S. Guyetant и соавт. (2003), НВМЕ-1 может не только служить маркером злокачественности ЩЖ, но и усиливать специфичность цитокератина-19 к папиллярному раку [20].

Одновременная экспрессия галектина-3 и НВМЕ-1 наблюдалась в 87 % папиллярных опухолей [18]. С точки зрения диагностической значимости, оптимальной панелью маркеров, характерных для рака ЩЖ, могут служить галектин-3 и его сочетание с НВМЕ-1 [18].

Известно, что малигнизация эпителиальных клеток может приводить к изменению в их цитоскелете спектра специфических белков — цитокератинов [29]. Именно поэтому изучались изменения в составе цитокератинов при малигнизации тиреоидного эпителия. Одним из них является цитокератин-19. При наличии иммуноэкспрессии данного маркера большое значение имеет распространенность окрашивания препарата: в большинстве случаев диффузное окрашивание говорит о папиллярном раке, фокальное может отмечаться при других злокачественных и доброкачественных новообразованиях [2, 20, 23, 24, 32–34]. Согласно некоторым источникам, данный маркер находится в фолликулярном эпителии 92 % папиллярных карцином и только 3 % доброкачественных ново-образований [30, 31]. По информации других авторов, цитокератин-19 экспрессируется в 100 % папиллярных карцином как в классическом, так и в фолликулярном вариантах, не проявляет диффузной экспрессии ни в одной фолликулярной аденоме и фолликулярной карциноме и может быть использован в дифференциальной диагностике фолликулярного варианта папиллярного рака, фолликулярного рака и фолликулярной аденомы [20, 23, 32, 33]. Есть данные о том, что диффузная экспрессия цитокератина-19 отмечалась как при карциномах, так и при доброкачественных новообразованиях ЩЖ, фокальная — в нормальном фолликулярном эпителии [35–37]. Представлены свидетельства экспрессии данного маркера даже при хроническом тиреоидите [38–40]. Тем не менее цитокератин-19 является надежным маркером папиллярного рака, несмотря на то, что только сильное диффузное окрашивание может говорить о его наличии [10].

Недавно появились источники, говорящие о том, что гиалинизирующая трабекулярная аденома — это инкапсулированный вариант папиллярного рака ЩЖ. Эти выводы были сделаны на основании определенных гистологических сходств и обнаружения обеих опухолей в одной и той же ЩЖ. Однако данное утверждение было опровергнуто при помощи иммуногистохимического метода. Гиалинизирующая трабекулярная аденома не экспрессировала цитокератин-19 или проявляла минимальную его экспрессию, тогда как папиллярный рак ЩЖ всегда давал положительную иммуногистохимическую реакцию с антителами к цитокератину-19 [41].

При анализе экспрессии галектина-3, цитокератина-19, НВМЕ-1, фибронектина и циклина D1 в злокачественных и доброкачественных новообразованиях ЩЖ было выделено три маркера (галектин-3, цитокератин-19, НВМЕ-1) с самыми большими показателями чувствительности, специфичности и диагностической точности.

При коэкспрессии данных маркеров специфичность иммуногистохимического метода составляет 98 %, чувствительность — 71 %, диагностическая точность — 81 %, прогностическая значимость положительного результата — 70 %, прогностическая значимость отрицательного результата — 67 % [2].

Заключение

Исходя из вышесказанного, иммуногистохимический метод дополняет морфологическое исследование и облегчает дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями ЩЖ, их гистологическими типами. Так, галектин-3 и НВМЕ-1 являются маркерами злокачественной опухоли ЩЖ любого гистологического строения, а цитокератин-19 — маркером папиллярного рака. Использование панели из антител к галектину-3 и НВМЕ-1 увеличивает точность диагностики потенциала злокачественности опухоли, а комбинация из антител к трем маркерам позволяет идентифицировать папиллярный рак ЩЖ с высокими показателями диагностической значимости. Иммуногистохимическое исследование является перспективным методом в уточнении потенциала злокачественности опухолей, их гистологического типа и помогает получить ответы на вопросы, связанные с трудностями морфологической диагностики.