Международный эндокринологический журнал 5 (45) 2012

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из наиболее редких мест локализации туберкулеза [10, 15]. В настоящее время большинство авторов считают, что туберкулез ЩЖ диагностируется в 0,1–1 % всех известных случаев туберкулеза [8, 53].

Частота поражения ЩЖ низка (около 1 %) даже в азиатских странах, где отмечается высокая заболеваемость туберкулезом [33]. Однако при аутопсии это заболевание находят гораздо чаще (2–7 % случаев) [42].

В XIX веке вообще считалось, что ЩЖ не поражается туберкулезом и что между туберкулезом и зобной болезнью существует некий антагонизм, то есть увеличение ЩЖ само по себе отрицает диагноз туберкулеза. ЩЖ известна своей устойчивостью к туберкулезной инфекции [9]. Однако эта ее особенность не нашла своего объяснения. Предполагается, что несколько факторов ответственны за это антагонистическое действие: бактерицидная активность тиреоидного коллоидного материала; высокая степень кровотока в ЩЖ, ведущая к ее высокой оксигенации [10]; высокая концентрация йода [9, 27].

Превалирует туберкулез ЩЖ у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 2) [27, 31].

Впервые это заболевание диагностировал в 1862 году Lebert у пациента с диссеминированным туберкулезом легких [8, 33]. В 1878 году Chiari описал 7 случаев микроскопически подтвержденного туберкулеза ЩЖ при аутопсии 100 пациентов, умерших от диссеминированного туберкулеза легких [9].

ЩЖ вовлекается в туберкулезный процесс гематогенно или при непосредственном распространении инфекции из туберкулезного очага в другом органе, чаще всего из лимфатических узлов [24]. В отдельных работах показано, что паравертебральный абсцесс может, распространяясь, захватывать зону ЩЖ [54]. Первое описание первичного туберкулеза ЩЖ в виде быстро увеличивающегося зоба с шейной лимфаденопатией без легочного поражения было сделано в 1893 году Bruns.

5 случаев туберкулеза ЩЖ были обнаружены при исследовании 1200 случаев оперативного вмешательства на ЩЖ (1926) [13]. Rankin и Graham (1932) изучили 20 758 случаев парциальной тиреоидэктомии в клинике Мейо в 1920–1930 годах и только в 21случае подтвердили туберкулез ЩЖ, что составило 0,1 % от всех тиреоидэктомий. Levitt (1952) обнаружил только 2 случая туберкулеза ЩЖ среди 2114 постоперационных биопсий ЩЖ. Единичные случаи туберкулеза ЩЖ были диагностированы и другими исследователями [13, 17, 21, 38]. Bolis в Италии (1970) подтвердил лишь 2 случая фиброзно-казеозного туберкулеза ЩЖ среди 74 393 случаев постоперационных биопсий. Впоследствии было проведено два исследования с тонкоигольной биопсией и обнаружено 8 случаев туберкулеза среди 1283 исследований и 18 — среди 1565 случаев [27].

Точное количество зафиксированных случаев туберкулеза ЩЖ трудно подсчитать, но, по нашим сведениям, как минимум 186 случаев описывается только в англоязычной литературе, четыре из которых диагностированы у детей [12, 37, 45, 47, 52]. В действительности трудно оценить количество диагностированных случаев из-за недостаточной осведомленности врачей об этой патологии и сложностей исключения туберкулезной этиологии диа-гноза [44].

Клиническими наблюдениями установлено, что ЩЖ чаще вовлекается в туберкулезный процесс при генерализованном милиарном процессе [45], и, как считалось ранее, в этом случае не отмечается клинических признаков поражения ЩЖ [12, 35, 39, 51]. В большинстве исследований пациенты с туберкулезным поражением щитовидной железы сохраняли клинический эутиреоидный статус с его биохимическим подтверждением. Однако Mosiman (1917) описывал 7 случаев с клиническим тиреотоксикозом, хотя его био-химическое подтверждение было невозможным в то время. В 2010 г. в сообщении из Нидерландов описывался случай заболевания милиарным туберкулезом с туберкулезным тиреоидитом (подтвержденным гистологически и микробиологически), сопровождающимся тиреотоксикозом. Уровень тироксина (Т₄) достигал > 309 нмоль/л (при контроле 65–110 нмоль/л), трийодтиронина (Т₃) — 4,6 нмоль/л (при контроле 1,2–3,0 нмоль/л) и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был < 0,05 мЕд/л.

Впоследствии была продемонстрирована вариабельная клиническая презентация туберкулеза ЩЖ. Обычно она представлена локальными симптомами, связанными с диффузным увеличением ЩЖ [33, 39]. Реже встречается фокальный казеозный туберкулез ЩЖ, проявляющийся в виде локального безболезненного уплотнения (узла) с лимфаденопатией или без нее, имитирующего рак ЩЖ [9, 13]. Однако может встречаться и тиреоидит (болезненная отечность железы), а также образование острого или холодного абсцесса с формированием свища или без него [14, 32]. Развитие фиброза и сращение с соседними тканями иногда могут давать симптомы сдавления в виде дисфагии и диспноэ или паралича возвратного гортанного нерва [16]. Предлагается описание 5 вариантов туберкулеза ЩЖ: множественные очаги по всей железе при милиарном туберкулезе; зоб с казеозом; холодный абсцесс, иногда присутствующий на перед-ней поверхности железы; хронический фиброзирующий туберкулез (который мимикрирует под тиреоидит де Кервена благодаря присутствию гигантских клеток, лимфоцитов и различных вариантов фиброза) и формирование острого абсцесса [18]. Ранее диагноз туберкулеза ЩЖ устанавливался при аутопсии. В настоящее время диагноз подтверждается аспирационной игольной биопсией [16]. До применения тонко-игольной биопсии как метода исследования узлов ЩЖ пациентов подвергали хирургическому удалению ЩЖ (при подозрении на опухоль) и диагноз устанавливали при наличии микобактерий туберкулеза в образцах биопсий [1, 6, 38, 45, 50, 55].

Микроскопически туберкулез ЩЖ подтверждается деструкцией с казеозной туберкулезной гранулемой. Гистологический диагноз базируется на присутствии эпителиоидно-клеточных гранулем с лимфоцитами по периферии, гигантскими клетками Пирогова — Лангханса и центральным казеозным некрозом [30].

Микобактерии туберкулеза выявляются с помощью окраски по Цилю — Нильсену [8]. Эпителиоидная гранулема наблюдается также при саркоидозе и при подострых тиреоидитах, однако присутствие казеоза и кислотоустойчивых бактерий специфично для туберкулезных тиреоидитов [14, 36].

Осложнения тонкоигольной биопсии редки и включают подкожную гематому, редко травмы трахеи и локальную инфекцию [34]. Формирование подкожного абсцесса в месте тонкоигольной биопсии происходит редко [30].

Ультразвуковые и магнитно-резонансные исследования при туберкулезе ЩЖ описываются нечасто из-за редкой встречаемости патологии. На ультразвуковых эхограммах ЩЖ отмечается гетероэхогенность с участками гипоэхогенности, могут выявляться узловые и кистозные образования, мимикрирующие под карциному, множественные узлы, диффузный зоб или изредка абсцесс [11]. Туберкулезные очаги в ЩЖ ­обычно гипоэхогенные. Абсцесс анэхогенный и может содержать внутренние тени [8, 24, 38]. Обычно при этом отмечается регионарная лимфаденопатия.

Компьютерная томография (КТ) может установить увеличение ЩЖ; узлы в паренхиме имеют сниженную плотность по сравнению с нормальной тиреоидной тканью [30]. Натечные абсцессы как внутри ЩЖ, так и под кожей окружены периферическим ободком. Кроме того, КТ помогает определить другие локализации туберкулеза органов шеи. При туберкулезном очаге регистрируется сигнал средней интенсивности, более сильный, чем дает нормальная тиреоидная паренхима.

Контрастная КТ может помочь установить наличие казеозных масс. Томографическая картина отражает наличие казеозного центра и периферического ободка вокруг за счет острого воспаления, приводящего к уплотнению окружающей ткани (дермальный знак) [24].

Результаты магнитно-резонансного исследования при туберкулезе ЩЖ описаны в единичных исследованиях. Структура нормальной ЩЖ гомогенна. Исходящий из нее магнитно-резонансный сигнал выше по сравнению с исходящим из шейных мышц [19]. При туберкулезе ЩЖ, подтвержденном гистологически и микробиологически, ЩЖ показывала средний сигнал как в режиме T1, так и в режиме T2, причем интенсивность сигнала была выше, чем у нормальной тиреоидной паренхимы.

И все же клинические и рентгенологические свойства туберкулеза ЩЖ неспецифичны и для точного диагноза необходимо гистологическое исследование. У 21-летнего мужчины в течение одного месяца отмечалась безболезненная припухлость на передней поверхности шеи, недомогание и слабость без повышения температуры тела и кровохарканье. В прошлом он был вакцинирован БЦЖ. При объективном исследовании пальпировалось плотное образование на передней поверхности шеи, подвижное при глотании, предположительно, происходящее из ЩЖ. Клинических проявлений гипотиреоза или тиреотоксикоза не отмечалось. В крови содержание гемоглобина 12 г/дл; лейкоцитов — 12,2 • 10³/мл³; нейтрофилов — 82 %, лимфоцитов — 17 %, эозинофилов — 1 %; СОЭ — 15 мм/час. Исследования тиреоидной функции: общий T₄ — 8,63 мкг/дл (при нормальных значениях 5,1–14,1), ТТГ — 0,51 мкМЕ/мл (нормальные значения 0,27–4,2). Рентгенологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Ультразвуковая сонография шеи выявила гипоэхогенный узел в нижнем полюсе левой доли ЩЖ с экзофитным компонентом, простирающимся до тимуса. В левой доле железы также определялись кальцинаты. Определялись увеличенные билатерально лимфатические узлы югулярной цепочки. Описанные изменения предполагали тиреоидит. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ выявила большие зоны некроза, эпителиоидно-клеточную гранулему и отдельные клетки фолликулов ЩЖ. В аспирате микроскопически выявлены микобактерии туберкулеза. Через неделю после биопсии опухолевидное образование на шее быстро увеличилось в размерах, появилась боль и флюктуация. Магнитно-резонансная томография выявила малоинтенсивную тень в области трахеи. Также отмечалось несколько мелких лимфатических узлов шеи. В зоне, соответствующей ЩЖ, наблюдался подкожный узел. Кроме того, отмечался очаг в позвонке C6. Спинной мозг был не изменен. УЗИ органов брюшной полости изменений не выявило. Других локализаций туберкулеза не обнаружено. Иммуноферментативный анализ не обнаружил ВИЧ. Окончательный диагноз: мультифокальный туберкулез с вовлечением шейных позвонков и ЩЖ. Подкожный абсцесс дренирован. Пациенту проведен курс противотуберкулезной химиотерапии. Через 6 месяцев от начала лечения опухолевидное образование на шее исчезло, общее состояние пациента удовлетворительное [31].

В исследовании, сопоставляющем клинические и параклинические проявления туберкулеза при поражении ЩЖ, среди 26 пациентов в 7 случаях туберкулез ЩЖ был подтвержден и в 19 случаях туберкулез ЩЖ лишь подозревался. У четырех пациентов в аспирате, полученном при тонкоигольной биопсии, были найдены кислотоустойчивые микобактерии (57,1 %). Положительная проба с туберкулином была установлена лишь у трех пациентов с подтвержденным туберкулезом (42,9 %). Микроскопически обнаружены эпителиоидно-клеточная гранулема, гигантские клетки Пирогова — Лангханса и в одном случае — признаки карциномы. У большинства больных (63,2 %) с подтвержденным туберкулезом наблюдалось эутиреоидное состояние [6, 50].

Наиболее часто образования посередине передней поверхности шеи представляют собой тиреоглоссальную пылевую кисту, липомы, рак ЩЖ и изредка срединные лимфатические узлы, особенно лимфоузлы прямо над тимусом. Туберкулез ЩЖ следует дифференцировать с различными типами тиреоидитов, в том числе с подострым (гигантоклеточным) тиреоидитом [18], диффузным токсическим зобом, узловым зобом. Туберкулез ЩЖ также дифференцируют с саркоидозом [25]. Диагноз туберкулеза устанавливают при наличии казеоза и кислотоустойчивых бактерий. Хронический фиброз ЩЖ связывается с туберкулезом в основном европейскими авторами, хотя четкая взаимосвязь склерозирующего тиреоидита с туберкулезом остается сомнительной [9].

Особенно важно дифференцировать туберкулез ЩЖ и рак этого органа во избежание ненужного хирургического вмешательства.

Иногда диагноз устанавливается ошибочно при сочетании милиарного туберкулеза и папиллярной карциномы ЩЖ, или предварительно диагностированный туберкулез ЩЖ позднее оказывается медуллярным раком ЩЖ [4, 7, 20]. Описываются случаи дифференциальной диагностики метастазирующей аденомы ЩЖ и диссеминированного туберкулеза легких [3]. Дифференциальная диагностика туберкулезного тиреоидита зависит от присутствия или отсутствия локальной боли. Если боль является доминирующим клиническим симптомом, дифференциальная диагностика проводится между инфекционной формой тиреоидита (бактериальной, грибковой, вирус-ной) или подострым гранулематозным тиреоидитом (де Кервена, саркоидоза ЩЖ и т.д.). В связи с редкостью случаев туберкулезного поражения ЩЖ подозрение на туберкулез ЩЖ у пациентов, страдающих легочным туберкулезом, возникало при появлении у них значительных разрушений ЩЖ с формированием свищей [29, 33]. У большинства больных присутствует диффузное увеличение ЩЖ [12, 33].

Бактериологическое исследование пунктата и последующее гистологическое исследование подтверждают диагноз туберкулеза. Тиреоидит де Кервена может напоминать гистопатологические особенности саркоидоза ЩЖ и имитировать туберкулез ЩЖ, однако казеозные массы при этом заболевании в отличие от туберкулеза отсутствуют. В случае отсутствия боли туберкулез ЩЖ может быть ошибочно принят за злокачественное новообразование; в то же время эти заболевания могут сочетаться [46].

Приводим собственные клинические наблюдения.

Наблюдение № 1: подострый туберкулезный тиреоидит у больной инфильтративным туберкулезом легких. Пациентка, 46 лет, находилась на лечении в стационаре Харьковского противотуберкулезного диспансера № 1 с диагнозом впервые диагностированного инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого с деструкцией и бактериовыделением, лекарственной устойчивостью к изониазиду, стрептомицину и этионамиду. Поступила в связи с жалобами на слабость, быструю утомляемость, потерю в массе тела 10 кг за последние 3 месяца, потливость по ночам, субфебрильную температуру в вечернее время суток, сухой кашель. Кроме того, пациентку беспокоили боли в области передней поверхности шеи, иррадиирующие при глотании в правое ухо, осиплость голоса в течение 3 недель. При пальпации ЩЖ резко болезненна, увеличена до I степени. Из анамнеза заболевания установлено, что пациентка стала считать себя больной за три недели до поступления, когда температура тела повысилась до 40–42 °С, принимала жаропонижающие препараты, после этого температура тела снизилась до 37,5–38,0 °С. Туберкулезный контакт не установлен. Флюорограммы делались ежегодно. При флюорографии год назад патологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Общее состояние больной средней тяжести, отмечается припухлость передней поверхности шеи. Перкуторный тон укорочен над правым легким. Аускультативно — дыхание справа ослаблено, там же выслушивается обилие сухих свистящих хрипов. Слева — дыхание везикулярное.

При дополнительном обследовании в мокроте выявлены микобактерии туберкулеза микроскопически и впоследствии методом посева устойчивые к изониазиду, стрептомицину и этамбутолу. В крови установлены умеренный лейкоцитоз (14,2 • 10⁹/л ) и ускоренная СОЭ (45 мм/ч); при анализе мочи патологических изменений не выявлено. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ приближалась к гиперергической (папула 20 мм). При рентгенологическом исследовании органов дыхания: обзорная рентгенограмма, томограмма правого легкого (срезы 6–8–10 см), установлено усиление и обогащение легочного рисунка. В правом легком в верхней доле мелкие очаговые тени средней и мелкой интенсивности, на верхушке полость распада 4,5  4,0 см, корень в верхнем отделе расширен.

Клинических симптомов нарушения функции ЩЖ не выявлено.

УЗИ ЩЖ: объем ЩЖ увеличен до 23,47 см³, в левой доле 2 узла (7  5 и 5  4 мм). Ультразвуковое сканирование ЩЖ также выявило ее гетерогенность, присутствие узлов и кистозной дегенерации.

Тонкоигольная биопсия ЩЖ под рентгенологическим контролем в пунктате выявила эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки типа клеток Пирогова — Лангханса.

Таким образом, у больной с впервые диагностированным инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого с деструкцией и бактериовыделением диагностирован туберкулезный тиреоидит, диффузно-узловая форма с увеличением ЩЖ до I степени, эутиреоз.

Больной назначена стандартная пятикомпонент-ная противотуберкулезная химиотерапия с коррекцией после получения данных о лекарственной устойчивости микобактерий, а также витамины группы В в виде препарата нейровитан, гормонотерапия (преднизолон по 10-дневной схеме, начиная с 20 мг), глюконат кальция 10% 10,0 мл внутривенно № 10.

Через 5 дней у больной нормализовалась температура тела, значительно уменьшились боли в области ЩЖ. Через 10 дней исчезли боли, прошла осиплость голоса. Через 2 месяца у больной прекратилось бактериовыделение. Через 6 месяцев зажила каверна, на месте полости образовался фиброзный тяж. В верхней доле правого легкого также рентгенологически наблюдались единичные интенсивные очаги, элементы линейного фиброза.

Наблюдение № 2: туберкулез ЩЖ. У 22-летнего пациента, студента медицинского вуза, постепенно развивалась припухлость правой стороны передней поверхности шеи. При осмотре обнаружено образование на передней поверхности шеи справа от срединной линии размером 3  2 см, подвижное при глотании. Поверхность образования гладкая, консистенция плотная. Края образования при пальпации нечеткие. Образование связано с правой долей ЩЖ. Клинических симптомов нарушения функции ЩЖ (гипер- или гипотиреоза) не отмечалось. Предварительно был диагностирован узловой эутиреоидный зоб. СОЭ — 55 мм/ч, остальные показатели гемограммы были в норме. Рентгенограмма легких не выявила патологических изменений. Уровни содержания Т₃, Т₄ и ТТГ были в норме. УЗИ выявило узловое образование 3  2 см в диаметре в правой доле ЩЖ. Пункционная игольная биопсия выявила коллоидный зоб. Пациенту была проведена правосторонняя гемитиреоидэктомия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Гистологически установлен диагноз туберкулеза ЩЖ. Начата противотуберкулезная химиотерапия. Трехмесячное послеоперационное наблюдение не выявило осложнений.

Наиболее часто образования посередине передней поверхности шеи представляют собой тиреоглоссальную пылевую кисту, липомы, рак ЩЖ и изредка срединные лимфатические узлы, особенно лимфоузлы прямо над тимусом. Туберкулез ЩЖ — редкое заболевание ЩЖ и поэтому нечасто включается в дифференциальную диагностику.

Лечение. Первое сообщение об успешном дренаже туберкулезного абсцесса ЩЖ было сделано Schwartz в 1894 г. Хирургическое лечение с последующим назначением противотуберкулезной химиотерапии [29] было эффективным. Позднее было доказано, что антимикобактериальная химиотерапия и без удаления зоба, сама по себе может быть эффективна [28]. Эффективна комбинация изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида с добавлением или без фторхинолонов в сопровождении витаминов группы B (нейровитан). Такое лечение приводит к значительному клиническому улучшению и позволяет избежать хирургического вмешательства [7, 32]. Дренаж ­абсцесса при туберкулезе ЩЖ в комбинации с антимикобактериальной химиотерапией эффективен и редко требует дальнейшего хирургического вмешательства [22, 26].

Таким образом, для постановки диагноза туберкулеза ЩЖ необходимо применение всех или большинства методов, используемых в диагностике туберкулеза: от наиболее простых (таких как рентгенологическое обследование или проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) [6] до современных быстрых серологических тестов, которые позволяют обнаружить антитела к микобактерии туберкулеза в сыворотке или плазме крови. Ультразвуковая соно-графия и компьютерная томография также способствуют уточнению диагноза. На ультразвуковой соно-грамме визуализируются гетерогенные гипоэхогенные образования, а компьютерная томограмма выявляет слабоинтенсивную тень натечника вокруг образования и регионарную лимфаденопатию [43].

Туберкулезная этиология должна быть исключена при всех образованиях на срединной поверхности шеи [33]. Тонкоигольная биопсия может способствовать подтверждению диагноза туберкулеза ЩЖ, однако окончательная постановка диагноза возможна лишь при проведении гистологических или биохимических исследований. Хирургическое лечение в сочетании с антимикобактериальной химиотерапией является эффективным [48, 49]. Дальнейшие исследования будут способствовать лучшему пониманию определения, диагностики и лечения туберкулеза среди других заболеваний ЩЖ.