Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Дирофиляриоз (Dirofilariasis, от латин. diro, filum — злая нить) — заболевание, вызываемое паразитированием круглых червей класса Nematoda, рода Dirofilaria, семейства Filariidae, отряда Spirurida в организме человека. Это гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением [1, 4, 6, 9].

В последние годы во многих странах не только с тропическим, но и с континентальным климатом медицинское значение приобретает инвазия Dirofilaria repens, в том числе и в Украине. Паразитирует нематода в подкожной жировой клетчатке, слизистой и конъюнктиве глаза, половых органах (мошонка, яички), молочных железах, реже в тканях и органах брюшной полости [2, 3, 5, 7].

Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы комаров, зараженных инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные (лисица).

Переносчиками и промежуточными хозяевами дирофилярий являются комары рода Anofeles, Culex, Aedes. Комары заражаются при питании кровью инвазированных собак, кошек или лисиц. Через 1–2 дня после попадания вместе с кровью в желудок комара дирофилярии мигрируют в мальпигиевы сосуды и там продолжают свое развитие. При температуре +26 °С личинки развиваются до инвазионной стадии примерно за 2 недели. В организме окончательного хозяина (например, собаки) происходит дальнейшее развитие процесса, и через 120 дней обнаруживаются оплодотворенные самки, а спустя еще 190–200 дней после заражения в крови животного могут быть обнаружены микрофилярии [1, 4, 6]. Судя по тому, что во всех случаях инвазии человека обнаруживались единичные неполовозрелые особи возбудителя, заключенные, как правило, в капсулу и никогда не выявлялись микрофилярии в крови, можно сделать вывод, что человек является случайным хозяином паразита, а с точки зрения продолжения жизненного цикла возбудителя — биологическим тупиком для него [4, 6, 8]. В связи с этим после хирургического удаления гельминта специфическое лечение (микрофилярицидными препаратами) не проводится [6, 8, 9].

Клинические проявления болезни зависят от локализации паразита и могут быть весьма разнообразными. Как указывалось выше, могут поражаться глаза, наружные половые органы, молочные железы и т.д. [2, 3, 5, 7]. Фиброма, киста, атерома, опухоль мягких тканей — наиболее частые первичные диагнозы у большинства пациентов, обратившихся к педиатрам, хирургам, офтальмологам, дерматологам [1, 6, 8]. В детской хирургической практике пациенты с дирофиляриозом чаще госпитализируются и оперируются с подозрением на орхит, ущемленную грыжу и другую патологию [2, 3, 5]. Проблема дирофиляриоза ­обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак, кошек).

Обычно взрослые и дети инвазируются во время работы в огороде, саду, а также в местах отдыха и загорания (речка, озеро, море) или на рыбалке, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные. Увеличение числа бродячих животных, их миграция в природе и населенных пунктах, процесс урбанизации и потепление климата способствуют возрастанию передачи дирофиляриоза от диких плотоядных млекопитающих к домашним животным и человеку.

Следует подчеркнуть, что клиническая симптоматика дирофиляриоза неспецифична, а диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта. Паразитологическая диагностика затруднена, так как в крови больного микрофилярии отсутствуют, а эозинофилия не характерна. Все это создает серьезные трудности в процессе установления диагноза, который до операции можно предположить только с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), позволяющего обнаружить живого гельминта.

В подтверждение сказанного приводим наше наблюдение.

Ребенок Ф., 15 лет (история болезни № 2213), поступил в клинику детской хирургии 21.02.2012 с жалобами на неприятные ощущения и эпизоды болей в мошонке, наличие пальпируемого опухолеподобного образования в области правого яичка. Болеет в течение 3 недель, когда появились вышеописанные жалобы. Осмотрен педиатром и хирургом по месту жительства (г. Мариуполь). Клинически и сонографически заподозрена опухоль или дермоидная киста правого яичка. Направлен в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот мягкий, безболезненный.

Locus morbi: оба яичка в мошонке, развиты соответственно возрасту. У нижнего полюса правого яичка определяется опухолевидное образование с гладкой поверхностью, округлой формы, до 1,5 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Кожа мошонки не изменена.

Проведено УЗИ (21.02.2012). Яички лоцируются в мошонке: поверхность ровная, контур четкий. Паренхима однородная, средней эхогенности. Придатки эхографически не изменены, структура их однородная. Правое яичко 36 ´ 20 ´ 18 мм, левое — 37 ´ 27 ´ 19 мм. У нижнего полюса правого яичка визуализируется округлой формы образование (инфильтрат) размером до 13 мм с утолщенными, отечными стенками и анэхогенным центром диаметром до 7,4 мм, в котором активно перемещаются тубулярные спиралевидные структуры диаметром до 0,7 мм (рис. 1). Оболочки образования с сосудистым рисунком.

Заключение: эхопризнаки паразитарной кисты оболочек яичка с гельминтами (гельминтом). Вероятнее всего — дирофиляриоз.

Установлено, что пациент проживает в частном доме, имеются домашние животные (кошка и собака). Из результатов обследования по месту жительства: общий анализ крови (16.02.2012): Hb — 142 г/л, эр. — 4,5 Т/л, L — 4,5 Г/л, тромб. — 252 Г/л, СОЭ — 12 мм/ч, эоз. — 2, п. — 1, с. — 53, л. — 38, мон. — 6. Группа крови А(ІІ) Rh+ (полож.). В общем анализе мочи патологических изменений не выявлено. Анализы кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз отрицательные. Биохимические показатели крови (общий белок, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ) в пределах нормы.

Клинический диагноз: паразитарная киста правого яичка (дирофиляриоз).

22.02.2012 — операция (хирург — к.м.н. В.К. Литовка).

Разрез кожи мошонки над правым яичком длиной до 3,5 см. Рассечена мясистая оболочка. В рану выведено яичко, вскрыты его оболочки. Яичко обычного цвета и консистенции, размером 3,5 ´ 2,5 ´ 2,0 см, придаток развит обычно. У нижнего полюса яичка (ближе к придатку) определяется опухолевидное образование розоватого цвета диаметром 1,3–1,4 см, прорастающее белочную оболочку (рис. 2). С помощью электроножа кистозное опухолевидное образование выделено и удалено без нарушения целостности капсулы. Гемостаз. Паренхима яичка обычная. Восстановлена целостность белочной оболочки. Яичко вправлено в мошонку, рана ушита послойно наглухо. Туалет бриллиантовым зеленым. Асептическая повязка.

Макропрепарат: опухолеподобное образование до 1,4 см в диаметре (рис. 3), розоватого цвета с кровоизлияниями. При вскрытии капсулы образования обнаружен паразит — нитевидный червь диаметром до 0,5 мм и длиной до 12 см (рис. 4) и слизисто­гноевидное содержимое. Стенки кисты толщиной до 4–5 мм, с налетом фибрина.

Диагноз: паразитарная киста правого яичка с явлениями воспаления. Дирофиляриоз.

Послеоперационный период гладкий. Полученное лечение: цефтриаксон 2,0 в/в 1раз в день, лацидофил по 2 капсулы 2 раза в день внутрь.

В паразитологической лаборатории Донецкой областной СЭС проведено обследование особи паразита (№ 10 от 22.02.2012). Заключение: особь Dirofilaria repens, женского пола.

Заключение патогистологического исследования № 1858–1859: «Стенка кисты представлена грануляционной тканью с созреванием ее в волокнистую соединительную ткань, выраженным воспалением и наличием в воспалительном инфильтрате множества эозинофилов» (рис. 5а, 5б).

27.02.2012 ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

В заключение хотелось бы отметить, что при дифференциальной диагностике опухолей и острых заболеваний яичка у детей необходимо помнить о возможности дирофиляриоза.