Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



UkraineNeuroGlobal


UkraineNeuroGlobal

Міжнародний неврологічний журнал 4 (50) 2012

Повернутися до номеру

Применение цитиколина как нейропротектора в потенцировании эффекта тромболитической терапии

Автори: Шепотинник Е.В. - Центр тромболитической терапии, ГБ № 5, г. Мариуполь

Рубрики: Неврологія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Статья отражает опыт использования тромболитической терапии при ишемическом инсульте в городе Мариуполе. За 5 лет проведено 30 тромболизисов. На основании клинико-радиологических и биохимических сопоставлений разработана методология нейропротекции, которая потенцирует эффект тромболитической терапии.

Стаття відображає п’ятирічний досвід використання тромболітичної терапії при ішемічному інсульті в місті Маріуполі. За 5 років проведено 30 тромболізисів. На підставі клініко-радіологічних та біохімічних зіставлень розроблено методологію нейропротекції, що потенціює ефект тромболітичної терапії.

Article reflects the experience with thrombolytic therapy for ischemic stroke in the city of Mariupol. During 5 years there were carried our 30 thrombolyses. On the basis of clinical and radiological and biochemical comparisons there were developed a methodology for neuroprotection, that potentiates the effect of thrombolytic therapy.


Ключові слова

ишемический инсульт, тромболизис, перекисное окисление липидов, нейропротекция, цитиколин.

ішемічний інсульт, тромболізис, перекисне окислення ліпідів, нейропротекція, цитиколін.

ischemic stroke, thrombolysis, lipid peroxidation, neuroprotection, citicoline.

Ишемический инсульт — одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире [1, 9]. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста (Волошин П.В. и соавт., 2006; Гойда Н.Г., 2007). Сегодня одним из перспективних методов лечения острого периода ишемического инсульта является тромболитическая терапия [1, 13, 14]. Это и послужило основанием для создания в 2007 году в Мариуполе центра тромболитической терапии (приказ ГЗО № 104 от 26.03.2007 г.) на базе неврологического отделения (госпитализация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения) городской больницы № 5.

Внутривенное использование тромболитических препаратов способствует ранней реканализации у 70 % больных, однако у 1/3 пациентов в ближайшее время наблюдается реокклюзия, так как часто в этот период продолжается активное воздействие многих патогенных факторов. Кроме того, основная сложность применения тромболизиса связана с тем, что его эффективность особенно высока в отношении атеротромботического инсульта. При других видах ишемического инсульта целью для такой терапии может служить только улучшение коллатерального тока крови, несостоятельность которого уже проявилась острым ишемическим событием [15].

Кроме того, фундаментальные исследования подтверждают, что даже кратковременное критическое падение перфузии индуцирует многофакторный процесс патогенеза [2, 12]. Метаболическая катастрофа имеет установленные инструментально и в эксперименте достаточно четкие этапы (гипоксия, гипогликемия, накопление недоокисленных продуктов — метаболический ацидоз), которые проявляются морфологически перифокальным (или диффузным) отеком мозгового вещества, вторичной гипоперфузией из-за механического влияния отека на микроциркуляторное русло и расширение зоны критической ишемии [3, 10]. Часть изменений становится результатом отсроченных метаболических нарушений в ишемизированной ткани и обусловлена синтезом большого количества противовоспалительных факторов, что способствует тяжелой микроваскулярной обструкции. Неэффективность терапии при ишемическом инсульте объясняется недостаточным вниманием к селективной ангиопротекции и, соответственно, затрудненным транспортом нейропротективных факторов. Поэтому очевидна высокая потребность в лечебных мероприятиях, способных защитить мозг в условиях продолжающейся ишемии/гипоксии независимо от подтипа инсульта, а также в препаратах, увеличивающих толерантность нейронов и глии к повреждающим факторам. Увеличение защитного потенциала терапии возможно при совместном использовании препаратов-нейропротекторов, при этом наибольшей сложностью остается их выбор для дифференцированного назначения [16].

За первый год работы центра проведено 10 тромболизисов. Все больные поступили в отделение в пределах допустимого терапевтического окна, были проведены диагностические мероприятия согласно протоколу. После процедуры фибринолиза больным через сутки проводилась КТ головного мозга, затем индивидуально осуществлялся медикаментозный подбор с целью вторичной профилактики инсульта и реабилитации. Несмотря на отсутствие осложнений терапии, степень регресса очаговой неврологической симптоматики по шкале NIHSS после проведения тромболизиса и через сутки после терапии оставалась небольшой и составила 6,9 ± 0,9 балла и 4,6 ± 0,7 балла (при поступлении — 10,7 ± 0,5 балла) при наличии ишемического очага при проведении КТ-контроля. Это обстоятельство продиктовало необходимость поиска лечебных стратегий по повышению эффективности терапии.

Как известно, большое значение в патогенезе инсульта имеют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дестабилизации антиоксидантной системы (АОС) [6–8]. Доказано, что уже на ранних этапах ишемического повреждения мозговой ткани отмечается повышенное образование перекисных продуктов. В последние годы получены также данные, свидетельствующие о способности метаболитов ПОЛ оказывать регулирующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт. Более того, чем раньше удается прервать каскад патологических реакций, обусловленных интенсификацией ПОЛ, тем больший эффект можно ожидать от лечения [9]. Подобные проблемы освещены во многих работах, не относящихся к тромболитической терапии, но относящихся непосредственно к цереброваскулярной патологии и свидетельствующих о снижении выраженности неврологического дефицита при стабилизации показателей ПОЛ, что побудило нас изучить эти параметры (содержание продуктов этого процесса в сыворотке крови больных до тромболизиса и через 7 суток после терапии). Мы определяли содержание малонового диальдегида (МДА), активность каталазы в сыворотке крови, восстановленного глутатиона (ВГ) и активность глутатионпероксидазы (ГПО). Первичные продукты ПОЛ — диеновые конъюгаты и вторичный — малоновый диальдегид определяли спектрофотометрически на анализаторе «Мультискан RC» (Финляндия). Набраны две группы больных по 10 человек. Основную группу составили пациенты, которым после проведения тромболизиса проводилась нейропротекция Цераксоном 2000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней. Группа сравнения — больные, которым после тромболизиса нейропротекция не проводилась.

Из табл. 1 видно, что в острый период инсульта (до тромболизиса) определяются существенные сдвиги показателей ПОЛ (значительное уменьшение ВГ, повышение МДА и ГПО), что указывает на формирование синдрома эндогенной интоксикации. МДА является чрезвычайно токсичным соединением, обладающим высокой биологической активностью. Легко диффундируя через мембраны, МДА взаимодействует с азотистыми компонентами белков и нуклеотидных оснований ДНК, образуя еще более токсичные соединения [4]. После проведения тромболизиса отмечено лишь незначительное нивелирование синдрома эндогенной интоксикации, что приводит к формированию таких нежелательных явлений, как снижение темпа восстановления неврологического дефицита.

Как видно из табл. 1, 2, исходное повышенное содержание МДА — конечного продукта ПОЛ в плазме крови наблюдалось у всех больных. В результате исследования состояния показателей АОС и ПОЛ в эритроцитах больных с инсультом был выявлен ряд закономерностей. В двух группах обследованных больных отмечалось снижение содержания восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп, что свидетельствует о значимой нагрузке на АОС. Однако у больных основной группы на 7-е сутки отмечено значительное улучшение состояния АОС по сравнению с исходными данными и данными группы контроля (табл. 3).

Показатели ВГ увеличились с 821,34 ± 57,56 мкмоль/л до 1942,05 ± 49,80 мкмоль/л, активность каталазы увеличилась с 30,94 ± 1,12 мккат/л до 76,84 ± 2,25 мккат/л, а МДА уменьшился с 2,28 ± 0,05 мкмоль/л до 1,48 ± ± 0,05 мкмоль/л. Клинически также отмечался более быстрый регресс очаговой неврологической симптоматики в сравнении с группой контроля, что сопровождалось снижением выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS до 3,2 ± 0,4 балла (при поступлении — 12,8 ± 0,6 балла).

Увеличение среднего содержания восстановленного глутатиона у пациентов, получавших Цераксон, можно объяснить восстановлением кислородозависимого дыхания, накоплением НАДФ•Н и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени и головного мозга, и его дальнейшим переносом в эритроциты крови [11, 17, 18].

Таким образом, наряду со снижением потерь времени на догоспитальном и госпитальном этапах, нейропротекция Цераксоном потенцирует эффекты тромболитической терапии и достоверно улучшает исход. Мы пришли к выводу, что исследование показателей ПОЛ в обследовании пациентов, готовящихся к проведению тромболизиса, целесообразно, а последующее проведение нейропротекции Цераксоном потенцирует эффект терапии и уменьшает влияние синдрома эндогенной интоксикации.


Список літератури

1. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Междунар. неврол. журн. — 2006. — № 3(7). — С. 9-13.

2. Ганнушкина И.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — № 6. — С. 4-6.

3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии. — 1999. — Т. 99, № 5. — С. 55-61.

4. Дюба Д.Ш. Состояние антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, в течение первых семи суток под влиянием Цераксона // Международный неврологический журнал. — 2010. — № 4(34). — С. 14-16.

5. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Патогенетические механизмы атеротромботического инсульта // Украинский вестник психоневрологии. — 2007. — Т. 15, вып. 2(51). — С. 21-23.

6. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии. — СПб., 2005. — 190 с.

7. Одинак М.М., Вознюк И.А. Современные возможности повышения эффективности нейропротективной терапии при инсульте // Врач. — 2008. — № 10. — С. 8-12.

8. Биохимические основы патологических процессов / Л.В. Авдеева, Т.Л. Алейникова, Н.Н. Белушкина и др.; Под ред. Е.С. Северина. — М., 2000. — 304 с.

9. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия / В.К. Казимирко, В.И. Мальцев, В.Ю. Бутылин, Н.И. Горобец. — К.: Морион, 2004. — 160 с.

10. Barone F.C., Feuerstein G.Z. Inflammatory mediators and stroke: new opportunities for novel therapeutics // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 1999. — Vol. 19. — P. 819-834.

11. Clark W.M., Wechsler L.R., Sabounjian L.A., Schwiderski U.E. for the Citicoline Stroke Study Group. A phase III randomized efficacy trial of 2000 mg citicoline in acute ischemic stroke patients // Neurology. — 2001. — 57. — 1595-1602.

12. Heiss W.-D. Detection of the penumbra as a rationale for therapy of ischemic stroke // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. «Инсульт». — 2003. — № 9. — С. 11-13.

13. Lindley R.I., Wardlaw J.M., Sandercock P.A. Alteplase and ischaemic stroke: have new reviews of old data helped? // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 4, № 4. — P. 249-253.

14. Thom T., Haase N., Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics — 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. — 2006. — Vol. 113, № 6. — P. e85-e151.

15. Schellinger P.D., Kaste M., Hacke W. An update on thrombolytic therapy for acute stroke // Curr. Opin. Neurol. — 2004. — Vol. 17, № 1. — P. 69-77.

16. Wardlaw J.M., Zoppo G., Yamaguchi T., Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — Vol. 3. — CD000213.

17. Warach S.J., Sabounjian L.A. ECCO 2000 study of citicoline for treatment of acute ischemic stroke: effects on infarct volumes measured by MRI // Stroke. — 2000. — 31(283). — Abstract.

18. Tilley B.C., Marler J., Geller N.L., Lu M., Legler J., Brott T., Lyden P., Grotta J. Use of a global test for multiple outcomes in stroke trials with application to the National Institute of Neurological Disorders and Stroke t-PA Stroke Trial // Stroke. — 1996. — 27. — 2136-214.


Повернутися до номеру