Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International journal of endocrinology 4(10) 2007

Back to issue

Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка пероральной сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа в амбулаторной практике

Authors: А.М. Шведова, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет»

Categories: Endocrinology

Sections: Clinical researches

print version

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из наиболее значимых социальных проблем. За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно развитых странах. Каждые 10–15 лет число больных СД удваивается [1].

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах мира насчитывается более 240 млн больных СД. Экспертная оценка распространенности этого заболевания позволяет считать, что к 2030 г. их будет более 370 млн, причем у 80–90 % пациентов будет иметь место СД 2-го типа [2].

СД является причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, что приносит огромные экономические потери для здравоохранения и всего общества в целом. В связи с этим практически во всех странах мира имеются национальные программы по борьбе с СД, задача которых — профилактика и лечение не только самого заболевания, но и его поздних сосудистых осложнений, являющихся непосредственной причиной инвалидизации и смертности [3].

Большинство экспертов сходятся во мнении, что больные СД 2-го типа нуждаются в адекватном и интенсивном лечении, которое должно обеспечивать близкий к норме контроль гликемии с целью профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений [4].

Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило в последние годы определить основные клинические принципы рационального отбора и использования лекарственных средств (ЛС).

Фармакоэпидемиология — раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования ЛС, а также их эффектов на уровне популяции или больших групп людей. Основной ее целью является способствование рациональному и благоприятному с точки зрения критерия «стоимость — эффективность» использованию ЛС. Фармакоэпидемиология исследует все аспекты использования ЛС с акцентом на улучшение применения препарата и определение нужного лекарства для конкретного больного. Это позволяет рассматривать вовлеченность больных в различные лекарственные программы, изучать характер используемых лекарственных препаратов, их доз и режимов назначения, целевые результаты фармакотерапии.

Рациональное использование ЛС может способствовать снижению затрат на терапию СД. Главная цель врача и больного при лечении СД заключается в достижении уровня гликемии, близкого к нормальным показателям.

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования специфичны для каждой страны. Это обусловлено различиями между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости лекарственных препаратов, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения. Таким образом, проведение комплексной работы, направленной на фармакоэпидемиологическую и фармакоэкономическую оптимизацию терапии СД 2-го типа, представляется актуальным.

Цель исследования — разработать пути оптимизации терапии СД 2-го типа на основании фармакоэпидемиологического анализа и фармакоэкономической оценки пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

Материалы и методы исследования

Анализ структуры российского и регионального рынков ПССП проводился по следующим категориям:

— по группам ПССП;

— по отдельным ПССП.

В качестве источника информации о российском рынке ПССП использовали отчеты исследовательских компаний RMBC и GfK RUS, о саратовском — данные национальных фармацевтических дистрибьюторов, работающих на территории области, и заказ-заявки Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области на 2005 г.

Изучение фармакоэпидемиологии ПССП проводилось на базе пяти поликлиник г. Саратова. Ретроспективно оценивались амбулаторные карты пациентов с СД 2-го типа, обращавшихся за медицинской помощью по поводу указанной патологии с 01.01.05 г. по 01.08.05 г. и наблюдавшихся в данной поликлинике по меньшей мере в течение года. В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов; основной эндокринологический диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания; назначенные и проведенные методы обследования; рекомендации, данные врачами по поводу немедикаментозной терапии и для предотвращения осложнений СД 2-го типа; назначенные ПССП с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения); показатели компенсации углеводного обмена. В исследование не включались карты больных, получавших лечение препаратами инсулина. Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным методом. Если амбулаторная карта пациента соответствовала критериям включения, то данные из нее переносились в индивидуальную амбулаторную карту. Анализ амбулаторных карт продолжался до тех пор, пока в данной поликлинике не было заполнено 75 амбулаторных карт.

Объем потребления ЛС оценивали с использованием методологии DDD (Defined Daily Doses) (Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 2003).

Данные о потреблении ПССП населением выражали как DDD/1000 жителей/день. Спрос по данным заказ-заявки Министерства здравоохранения Саратовской области на ПССП определяли по количеству дней лечения DDD, приходящихся на одного больного СД 2-го типа, находящегося на пероральной сахароснижающей терапии. Фармакоэкономический анализ ПССП проводился на базе муниципальной поликлиники г. Саратова с 01.06.04 г. по 01.10.05 г.

В работе использовались два вида фармакоэкономического анализа — анализ «стоимость — эффективность» (А.Я. Ивлева, 1999) и анализ «стоимость — полезность» (Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств, 2000), которые проводились по результатам проспективного сравнительного исследования трех препаратов глибенкламида (глибенкламид («Биосинтез», Россия); манинил (Berlin-Chemie, Германия); манинил 1,75 (Berlin-Chemie, Германия) — микрокристаллическая форма), гликлазида (диабетон МВ (Servier, Франция)), метформина (сиофор (Berlin-Chemie, Германия)) и комбинированного препарата глибенкламида с метформином (глибомет (Guidotti, Италия)). В исследование были включены 120 амбулаторных больных с СД 2-го типа, соответствующих следующим критериям отбора:

— диагностированный СД 2-го типа длительностью от 1 месяца до 5 лет;

— недостаточный контроль гликемии с помощью диеты и режима умеренных физических нагрузок;

— возраст от 40 до 78 лет;

— НbA1c ≥ 7,5 и < 12,0 % на скрининговом визите;

— уровень глюкозы плазмы крови натощак ≤ 15,0 ммоль/л при скрининговом визите;

— готовность проводить самомониторинг уровня глюкозы плазмы крови.

В исследование не включались больные:

— с СД 2-го типа, сопровождающимся в анамнезе полиурией и полидипсией, с потерей веса более чем 10 %;

— находящиеся на текущей терапии ПССП или получавшие ее в течение 12 недель до скринингового визита;

— НbA1c < 7,5 и ≥ 12,5 % при скрининговом визите;

— с уровнем глюкозы плазмы крови натощак ≤  15,0 ммоль/л при скрининговом визите;

— с кетонурией;

— с наличием в анамнезе диабетической кетоацидотической комы, гиперосмолярной комы и терапии инсулином;

— с клинически значимыми заболеваниями печени и почек;

— с заболеваниями печени и почек;

— с уровнем печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) или билирубина в 2 раза выше верхней границы нормы;

— с уровнем креатинина выше 300 мкмоль/л;

— перенесшие острые состояния (инфаркт миокарда, операции, травмы) в течение 6 месяцев перед началом исследования;

— злоупотребляющие алкоголем;

— беременные и кормящие женщины.

Дизайн проведенного исследования: проспективное открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. В работе использовался метод блоковой рандомизации (размер блока — 6). Критериями оценки эффективности ПССП были динамика состояния больного, уровень глюкозы крови натощак, среднесуточный уровень глюкозы и уровень гликированного гемоглобина. Критерий полезности при проведении анализа «стоимость — полезность» был принят равным году жизни с поправкой на качество жизни (QALY). Для расчета показателя QALY каждый год предстоящей жизни (в проведенном исследовании это 16 недель, или 0,31 года) умножается на качество жизни, представленное в виде баллов по шкале 0–100 (определенное для каждого участника с использованием визуальной аналоговой шкалы). Оценка проводилась во время рандомизационного и заключительного визитов. Эффективные дозы исследуемых ЛС подбирались индивидуально методом титрования. В том случае, если среднесуточный уровень глюкозы был < 8 ммоль/л либо на используемой дозе ПССП у больного возникали гипогликемии, коррекцию дозы не проводили. Окончательный эффект ЛС на уровень гликемии оценивали через 16 недель терапии.

В работе были рассчитаны коэффициенты «стоимость — эффективность» и «стоимость — полезность» для исследуемых ПССП. В качестве затрат учитывали стоимость курсового лечения препаратом в течение 16 недель. Для подсчета стоимости курсового лечения использовалась цена средней применяемой суточной дозы. Цены на лекарственные препараты взяты на сайте www.pharmnet.renet.ru (саратовские аптечные цены) от 28.10.2005 г.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co.) и Statistica (StatSoft Inc.). В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям — подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Для определения факторов, влияющих на назначение монотерапии или комбинированной терапии при лечении СД 2-го типа, проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия χ2 Пирсона. Этим же методом определяли зависимость состояния компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа от различных факторов. Достоверность различий между группами определялась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности российского и регионального рынков ПССП

Российский и саратовский фармацевтические рынки ПССП представлены 5 классами препаратов: производные сульфонилмочевины, бигуаниды, глитазоны, меглитиниды, ингибиторы α-глюкозидазы. Кроме того, имеются комбинированные препараты — производное сульфонилмочевины / метформин.

Рынок продаж ПССП в России неуклонно растет (в среднем на 15 и более процентов в год). В 2004 г. объем продаж ПССП достиг 28 млн долларов.

Структура продаж ПССП на саратовском фармацевтическом рынке в целом схожа с их структурой продаж на российском рынке (рис. 1). Однако на региональном рынке выше доля продаж производных сульфонилмочевины и ниже — бигуанидов; практически отсутствуют продажи ПССП новых фармакотерапевтических групп: меглитинидов, ингибиторов α-глюкозидазы и тиазолидиндионов, что, вероятно, связано с их высокой стоимостью.

На саратовском фармацевтическом рынке, так же, как и на российском, в 2005 г. из производных сульфонилмочевины преобладали продажи препаратов гликлазида и глибенкламида. Однако в три раза больше была доля препаратов глимепирида, при том что продажи глипизида практически отсутствовали (< 0,1 %) (рис. 2).

При анализе структуры централизованных закупок (в денежном выражении) ПССП для амбулаторной практики в г. Саратове в 2005 г. было выяснено, что более половины бюджетных средств тратилось на относительно дорогие препараты из группы сульфонилмочевины (амарил, диабетон МВ, манинил 5 мг). Возможно, что реструктуризация затрат на ПССП могла бы обеспечить больных СД 2-го типа более полной и качественной лекарственной помощью.

Инновационные ПССП

В научно-исследовательских лабораториях ведущих фармацевтических фирм всего мира продолжается активная работа по поиску ЛС как с принципиально новыми механизмами действия, так и с уже известными фармакодинамическими свойствами, но отличающихся от зарегистрированных и широко используемых ЛС на фармацевтическом рынке фармакокинетикой и выраженностью побочных эффектов.

Группа ЛС для лечения СД 2-го типа в настоящее время является одной из наиболее динамично развивающихся групп. Основные характеристики ПССП, находящихся на стадии клинических исследований, представлены в табл. 1.

Таким образом, на стадии клинических исследований находится множество ЛС с принципиально новыми механизмами действия. Наиболее многочисленна группа ингибиторов дипептидилпептидазы IV. По-видимому, это связано с фармакодинамическими и фармакокинетическими преимуществами препаратов данной группы.

Реальная клиническая практика лечения СД 2-го типа ПССП

Всего проанализировано 367 случаев лечения больных СД 2-го типа (69 мужчин и 298 женщин), находящихся на терапии ПССП. Средний возраст мужчин составил 60,8 ± 1,2, женщин — 63,5 ± 0,6 года. Большинство пациентов (43 %), находящихся на терапии ПССП, имели длительность заболевания от 2 до 5 лет. При оценке тяжести течения заболевания было выяснено, что большинство больных СД 2-го типа, находящихся на терапии ПССП (74,5 %), имеют среднетяжелую форму заболевания, при этом у половины из них (49,8 %) длительность заболевания составляет 2–5 лет. Анализ осложнений СД 2-го типа у данной популяции пациентов показал, что их наибольшее количество встречается при тяжелой форме течения заболевания. При среднетяжелой форме СД 2-го типа осложнения у всех больных носили обратимый характер. В целом микроангиопатия нижних конечностей была диагностирована у 39,7 %, полинейропатия нижних конечностей — у 33 %, жировой гепатоз — также у 33 %, а ретинопатия — у 28,1 % пациентов. Кроме того, у 23,4 % пациентов наблюдалось сочетание двух и более осложнений СД 2-го типа. У 23 (37,1 %) больных с тяжелой формой течения заболевания была диагностирована необратимая стадия ретинопатии, а у 29 (46,8 %) — необратимая стадия нефропатии. То есть данной категории пациентов была показана инсулинотерапия, но они получали лечение ПССП. Более того, сочетание двух и более осложнений СД 2-го типа также является основанием для проведения инсулинотерапии.

У 81 % больных СД 2-го типа, находящихся на терапии ПССП, были диагностированы различные степени ожирения. 69,2 % пациентов страдали артериальной гипертензией. Диагноз ИБС имелся у 11,7 % больных, при этом инфаркт миокарда в анамнезе имели 3,8 %, а инсульт — 3 % пациентов.

Объем обследования больных СД 2-го типа

В реальной клинической практике часть рекомендаций международных и национальных согласительных документов по ведению пациентов с СД 2-го типа совершенно не выполняется (особенно в отношении кратности их проведения), поэтому в табл. 2 указано количество больных, которым упомянутые диагностические процедуры проводились хотя бы 1 раз в течение года.

В частности, было обнаружено, что при легкой форме течения СД 2-го типа исследование уровня глюкозы в крови и моче, а также определение кетоновых тел в моче назначались 1 раз в 3 месяца. При среднетяжелом течении заболевания эти анализы назначались 1 раз в 2 месяца, а при тяжелом течении — 1 раз в 1,5–2 месяца. Не все больные, которым назначался тот или иной вид обследования, его проходили. Таким образом, в амбулаторной практике ведения больных с СД 2-го типа не выполняются современные рекомендации относительно частоты мониторинга уровня глюкозы крови и мочи, так как данные исследования должны проводиться ежемесячно.

Согласно международным рекомендациям, при компенсации СД 2-го типа в условиях неизменной гипогликемизирующей терапии гликированный гемоглобин должен определяться 2 раза в год, а при изменении лечения — не менее 4 раз в год (D. LeRoith, D.O. Smith, 2005). Ни у одного пациента из анализируемой группы указанный анализ не проведен дважды, отсутствует значение этого показателя до начала лечения данными ПССП и на их фоне. Более того, определение гликированного гемоглобина было проведено однократно всего лишь у 5,4 % пациентов. Это связано с тем, что указанное диагностическое исследование в г. Саратове проводится только в 3 лечебных учреждениях, причем во всех платно для пациента.

Типичные рекомендации больным СД 2-го типа, находящимся на терапии ПССП

В табл. 3 представлены сведения о частоте тех или иных рекомендаций, которые были даны больным с СД 2-го типа в течение года врачами различных специальностей.

В целом структура рекомендаций больным с СД 2-го типа отражает современные подходы к немедикаментозному лечению данного заболевания. Однако обращает на себя внимание, что у этой категории пациентов явно недостаточен самоконтроль уровня глюкозы в крови и моче. Для обеспечения адекватного самоконтроля гликемии больными СД и повышения их ответственности за состояние углеводного обмена их необходимо обеспечить глюкометрами для проведения самомониторинга уровня глюкозы крови, а также тест-полосками для определения глюкозы в моче. Необходимо внедрение обязательной иммунизации гриппозной и пневмококковой вакциной.

Предотвращение развития осложнений СД 2-го типа у больных, находящихся на терапии ПССП

В проведенном исследовании ни у одного больного в амбулаторной карте не было рекомендаций относительно применения препаратов, корригирующих уровень липидов крови. Ацетилсалициловая кислота была назначена только больным, имеющим в анамнезе ИБС, однако согласно современным представлениям препарат должен быть назначен всем пациентам с СД 2-го типа.

На амбулаторном приеме запись об измерении АД имелась у 88,3 % пациентов, при этом повышенный уровень АД (выше 130 и 80 мм рт.ст.) был зарегистрирован у 34,9 % больных. Антигипертензивные ЛС были назначены 41,9 % пациентов (табл. 4), при том что АГ в анамнезе имели 69,2 % человек.

Таким образом, в реальной клинической практике терапии СД 2-го типа частота медикаментозной профилактики кардиоваскулярных факторов риска явно недостаточна. Тем не менее именно коррекция кардиоваскулярных факторов риска может способствовать уменьшению смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений при СД 2-го типа.

Фармакоэпидемиология ПССП при лечении СД 2-го типа

Анализ пероральной сахароснижающей терапии СД 2-го типа показал, что 77,1 % больных находились на монотерапии, а 21,8 % — на комбинированной терапии ПССП, 1,1 % пациентов получали комбинированный препарат глибенкламида с метформином — глибомет.

При монотерапии ПССП СД 2-го типа главным образом использовались производные сульфонилмочевины (90,5 % назначений). В 9,5 % случаев были назначены бигуаниды в виде метформина (рис. 3).

При оценке уровня гликемии было выяснено, что адекватный контроль гликемии на фоне монотерапии ПССП в используемых дозах был достигнут только у 23,7 % пациентов. У 51,2 % зарегистрирован субкомпенсированный, а у 25,1 % — декомпенсированный СД 2-го типа. Таким образом, недостаточная компенсация углеводного обмена наблюдалась у 76,3 % пациентов.

При анализе структуры комбинированной терапии было выяснено, что в г. Саратове использовалась только комбинация производного сульфонилмочевины с метформином. Из производных сульфонилмочевины в составе комбинированной терапии наиболее часто назначались препараты глибенкламида.

Оценка состояния углеводного обмена (по уровню гликемии) у больных, получающих комбинированную терапию ПССП, показала, что углеводный обмен был компенсирован у 43,8 % пациентов, у 43,8 % — субкомпенсирован и у 12,4 % — декомпенсирован. Следовательно, недостаточная компенсация углеводного обмена была зарегистрирована у 56,2 % больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП.

Таким образом, при лечении СД 2-го типа в проведенном исследовании из ПССП вообще не применялись тиазолидиндионы, меглитиниды и ингибиторы α-глюкозидазы.

Для определения зависимости состояния компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа от различных факторов проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия χ2 Пирсона. Показано, что состояние компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа достоверно зависит от возраста и пола больных, от длительности и тяжести течения диабета, наличия или отсутствия осложнений, а также от вида терапии ПССП (использование моно- или комбинированной терапии). Компенсированный СД 2-го типа чаще наблюдался у пациентов, находящихся на комбинированной терапии ПССП, по сравнению с пациентами на монотерапии.

Для определения факторов, влияющих на назначение монотерапии или комбинированной терапии при лечении СД 2-го типа, проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия χ2 Пирсона.

Было выяснено, что комбинированная терапия ПССП реже назначалась больным старше 60 лет, при том что, как показано ранее, у этой категории пациентов чаще встречаются субкомпенсированный и декомпенсированный СД 2-го типа. Это согласуется с тем, что пожилые пациенты чаще получают неадекватную терапию. Мужчины также реже получали комбинированную терапию, и у них была хуже компенсация углеводного обмена. Комбинированная терапия чаще применялась у пациентов с СД 2-го типа длительностью до 2 лет и больше 10 лет. Вероятно, это связано с большими усилиями врачей по компенсации углеводного обмена при впервые выявленном диабете и с тем, что при большой длительности СД нарушения углеводного обмена нарастают, что требует присоединения к терапии дополнительных ЛС. Этим же обусловлено то, что комбинированная терапия ПССП чаще назначается при тяжелом течении СД 2-го типа и при наличии осложнений.

На следующем этапе работы была произведена оценка структуры назначаемых ПССП при впервые выявленном СД 2-го типа и динамики изменения терапии в течение 1-го года заболевания. Первоначально монотерапия ПССП проводилась у 70,3 % пациентов, комбинированная терапия — у 28,2 %, комбинированный препарат глибомет был назначен 1,5 % больных. При этом в качестве монотерапии в 92,8 % случаев использовались препараты сульфонилмочевины, а в 7,2 % — бигуаниды (метформин). Однако, согласно российским и европейским рекомендациям (Standards of medical care in diabetes, 2006; IDF, 2005), при впервые выявленном СД 2-го типа, который не компенсируется диетой и режимом умеренных физических нагрузок, в условиях избыточного веса у больных препаратом первой линии является метформин. В проведенном исследовании лечение впервые выявленного СД 2-го типа с монотерапии метформином начиналось крайне редко, несмотря на то что ожирение в общей группе больных было диагностировано более чем у 80 % пациентов. Абсолютному большинству больных назначались производные сульфонилмочевины, хотя они являются препаратами выбора только при отсутствии избыточной массы тела.

Анализ потребления ПССП с помощью методики определенных дневных доз

Общее количество DDD/1000/день ПССП составило 20,42. При этом 55,3 % приходилось на препараты обычного глибенкламида, а 1,5 % — на глибенкламид МК. На втором месте находился метформин — 21,9 %. Далее следовали глимепирид — 10,3 %, гликлазид — 5,3 % и гликвидон — 4,7 %. Самый маленький объем потребления был у комбинированного препарата метформина и глибенкламида — глибомета (1,0 %).

При рассмотрении структуры спроса на ПССП, по данным Государственной заказ-заявки Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области на 2006 г., было выяснено, что она в целом соответствует данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования и определенным DDD/1000/день для ПССП. Однако для одного больного СД 2-го типа, находящегося на терапии ПССП, обеспечено всего 241,67 дня лечения в год при использовании ЛС в DDD.

Клинико-экономический анализ ПССП

В исследование были включены 120 больных, в группу лечения каждым из препаратов — по 20 человек. Состав пациентов по возрасту, полу и оцениваемым показателям был однороден.

Через 16 недель терапии контроль гликемии улучшился на фоне применения всех исследуемых ПССП. После курсовой терапии глибенкламидом уровень НbA1с снизился на 14,6 %, среднесуточной глюкозы — на 39 %, глюкозы плазмы крови натощак — на 34 %; после курса лечения манинилом НbA1с уменьшился на 15,6 %, среднесуточная глюкоза — на 38,9 %, глюкоза плазмы крови натощак — на 35,9 %; через 16 недель терапии микрокристаллическим манинилом НbA1с уменьшился на 21,3 %, среднесуточная глюкоза — на 46,2 %, глюкоза плазмы крови натощак — на 43,1 %. Через 16 недель лечения другим производным сульфонилмочевины, диабетоном МВ, НbA1с снизился на 13,3 %, среднесуточная глюкоза — на 41,2 %, глюкоза плазмы крови натощак — на 36,5 %. При оценке влияния курсового введения сиофора на состояние углеводного обмена при СД 2-го типа было продемонстрировано, что уровень НbA1с уменьшился на 18,5 %, среднесуточной глюкозы — на 37,9 %, глюкозы плазмы крови натощак — на 36,2 %. 16-недельная терапия глибометом вызывала снижение НbA1с на 25,3 %, среднесуточной глюкозы — на 47,6 %, глюкозы плазмы крови натощак — на 43,7 %.

Таким образом, в проведенном исследовании эффективность микрокристаллического манинила и глибомета в отношении НbA1с и среднесуточного уровня глюкозы была схожа. Глибомет более выраженно уменьшал уровень тощаковой глюкозы по сравнению со всеми исследованными ПССП. Через 16 недель приема всех применяемых ПССП показатель QALY (год жизни с поправкой на качество жизни) улучшался. При лечении глибенкламидом QALY увеличился на 30,1 %; манинилом — на 32,1 %; микрокристаллическим манинилом — на 31,5 %; диабетоном МВ — на 28,8%; сиофором — на 33,7 % и глибометом — на 42,6 %. Достоверных различий в критерии полезности между препаратами глибенкламида, диабетоном МВ и сиофором не было. Подсчет коэффициента «стоимость — эффективность» позволяет выбрать наиболее эффективное ЛС при наименьших затратах на него.

Низкие коэффициенты «стоимость — эффективность» и «стоимость — полезность» для глибенкламида обусловлены тем, что это генериковый препарат российского производства, обладающий стоимостью в несколько раз меньшей, чем импортный генерик — манинил.

Выводы

1. Структура саратовского фармацевтического рынка ПССП схожа со структурой российского фармацевтического рынка. Однако на региональном рынке выше доля продаж производных сульфонилмочевины и ниже — бигуанидов; практически отсутствуют продажи ПССП новых фармакотерапевтических групп: меглитинидов, ингибиторов α-глюкозидазы и тиазолидиндионов.

2. 77,1 % больных СД 2-го типа находятся на монотерапии ПССП, а 21,8 % — на комбинированной терапии ПССП, 1,1 % пациентов получали комбинированный препарат глибенкламида с метформином — глибомет. При монотерапии ПССП СД 2-го типа используются производные сульфонилмочевины (90,5 % назначений). Из них в 66,4 % случаев применялись препараты глибенкламида. 9,5 % пациентов были назначены бигуаниды в виде метформина. Для комбинированной терапии использовалась только комбинация производного сульфонилмочевины с метформином. Тактика лечения впервые выявленного СД 2-го типа не соответствовала современным рекомендациям.

3. Углеводный обмен был компенсирован у 23,7 % пациентов с СД 2-го типа, находящихся на монотерапии ПССП, субкомпенсирован — у 51,2 %, декомпенсирован — у 25,1 %. Таким образом, недостаточная компенсация углеводного обмена наблюдалась у 76,3 % пациентов, находящихся на монотерапии ПССП. У больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП, углеводный обмен компенсирован у 43,8 % пациентов, у 43,8 % — субкомпенсирован и у 12,4 % — декомпенсирован. Следовательно, недостаточная компенсация углеводного обмена была зарегистрирована у 56,2 % больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП.

4. Компенсированный СД 2-го типа чаще наблюдается у больных, получавших комбинированную терапию ПССП. Комбинированная терапия чаще назначалась при возрасте пациентов меньше 60 лет, женщинам, при длительности СД до 2 и более 10 лет, а также при тяжелом течении заболевания и при наличии осложнений.

5. Общее количество DDD/1000/день ПССП составило 20,42. При этом 55,3 % приходилось на препараты обычного глибенкламида, а 1,5 % — на глибенкламид МК. На втором месте находился метформин — 21,9 %. Далее следовали глимепирид — 10,3 %, гликлазид — 5,3 % и гликвидон — 4,7 %. Самый маленький объем потребления был у глибомета — комбинированного препарата метформина и глибенкламида — 1,0 %. Однако для одного больного СД 2-го типа, находящегося на терапии ПССП, обеспечено всего 241,67 дня лечения в год при использовании ЛС в DDD.


Bibliography

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. — М.: Медицина, 2005. — 512 с.

2. Zimmet P., Alberti K.G.G.M., Shaw J. Global and social implications of the diabetic epidemic // Nature. — 2001. — Vol. 414. — P. 782-787.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». — М.: Медиа Сфера, 2002. — 88 с.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 4-42.


Back to issue