Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Критерії ідентифікації йодного дефіциту в регіоні

Йодний дефіцит (ЙД) — проблема, що існує на певній території та загрожує розвитком йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) кожній людині, яка на ній проживає. В окремого індивіда можна діагностувати наявність патологічного стану, що є наслідком нестачі йоду. Оцінити ступінь тяжкості йодного дефіциту можливо лише в епідеміологічному дослідженні в конкретній популяції та на конкретній території. За рекомендаціями ВООЗ, вивченню підлягають частота зоба в популяції дітей віком 6–12 років шляхом пальпації та ультразвукового дослідження, показники екскреції йоду з сечею у цій віковій групі, тирео­глобуліну сироватки крові, частоти гіпертиреотропінемії новонароджених за даними неонатального скринінгу (табл. 5). Міжнародна рада з контролю за йододефіцитними захворюваннями (ICCIDD), використовуючи дані про поширеність та клінічні прояви ЙДЗ, рекомендує виділяти 3 ступені тяжкості йодної недостатності [7].

У районах із достатнім йодним забезпеченням частота зоба не повинна перевищувати 5,0 %, медіана екскреції йоду з сечею повинна бути більшою за 100 мкг/л, а частота неонатальної гіпертиреотропінемії — меншою за 3,0 %.

Незважаючи на те що згадані критерії визначаються переважно шляхом обстеження дітей шкільного віку та новонароджених, вони є інформативними для оцінки стану йодного забезпечення населення в цілому. В умовах запровадження масового скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз, враховуючи досить високе охоплення цього контингенту скринінгом (94–96 %), використання показника частоти неонатальної гіпертиреотропінемії є найбільш доступним методом оцінки тяжкості йодного дефіциту в регіоні.

Частота зоба є базовим показником при проведенні первинної оцінки тяжкості йодного дефіциту на певній території. Цей показник змінюється досить повільно навіть за умов збільшення надходження йоду. Саме тому для постійного моніторингу йодного забезпечення населення в регіоні слід орієнтуватися на екскрецію йоду із сечею (йодурія), що розглядається як основний епідеміологічний показник, оскільки із сечею виділяється 80–90 % спожитого з їжею йоду.

Якщо в результаті проведеного епідеміологічного дослідження констатовано наявність йодного дефіциту в країні чи в регіоні, всі представники груп підвищеного ризику розвитку ЙДЗ підлягають проведенню йодної профілактики.

Профілактика йододефіцитних захворювань у дітей раннього віку

Профілактика ЙДЗ повинна розпочинатися ще на антенатальному етапі, оскільки від стану йодного забезпечення матері залежить адекватне формування центральної нервової системи плода, інтелектуальних здібностей майбутньої дитини, функціональний стан її гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Забезпечення населення необхідною кількістю йоду можливе або шляхом зміни характеру харчування (постійне вживання морепродуктів), збагачення раціону йодом шляхом використання йодованої солі, або за допомогою додаткового прийому йодовмісних лікарських препаратів. Існують три варіанти йодної профілактики: масова, групова та індивідуальна.

Найефективнішою вважається масова («німа») йодна профілактика.

Традиційно для вирішення проблеми йодного дефіциту використовувалося збагачення продуктів харчування. Сполуки йоду додавали в питну воду, хліб, молоко, масло тощо. Але найбільш ефективним виявилося використання йодованої солі. Сіль є продуктом харчування, що вживається майже всім населенням Землі щоденно приблизно в однаковій кількості, технології її йодування є досить надійними та недорогими.

В останні роки змінено процес йодування солі шляхом застосування йодату калію замість йодиду, що дозволило подовжити термін зберігання йодованої солі та не змінювати якість страв, із якими вона вживається. ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ рекомендують дотримуватися концентрації йоду в солі в межах 20–40 мг/кг з урахуванням середньодобового вживання людиною солі 10 г та втрат йоду під час транспортування, зберігання та приготування їжі (40 %) [1, 7]. Саме на такому рівні здійснюється йодування солі в Україні.

Більше ніж 120 країн світу обрали саме йодування солі як національну стратегію подолання йодного дефіциту та прийняли законодавчі акти, які регламентують обов’язкове йодування всієї харчової солі. Україна є найбільшим у Європі виробником йодованої солі, майже 2/3 якої експортується в інші країни. Для українського споживача придбання цього продукту харчування залишається предметом вільного вибору.

При проведенні анкетування сімей було встановлено, що рівень споживання йодованої солі коливається в досить широких межах у різних регіонах, але в більшості випадків не перевищує 36 % серед міського населення. Сільське населення цей профілактичний продукт майже не вживає, посилаючись на певні дієтичні звички. Існує значна залежність частоти вживання йодованої солі населенням від її наявності чи відсутності в найближчих торговельних закладах. Вибір на користь йодованої солі лише в незначній кількості родин можна вважати цілком свідомим. Майже не використовується йодована сіль у закладах громадського харчування, у тому числі в навчальних та лікувальних закладах [3].

Наказ МОЗ та НАМН України № 500/71 від 11.08.2011 р. зобов’язує «здійснювати заходи стосовно використання йодованої харчової солі дитячим населенням шляхом введення її до раціонів харчування у закладах охорони здоров’я, загальноосвітніх навчальних закладах, інших організованих дитячих колективах, незалежно від їх підпорядкування». Це, безумовно, позитивний крок у напрямку профілактики йодного дефіциту в дітей, але, за критеріями ВООЗ/МРКЙДЗ, для усунення ЙДЗ необхідно, щоб йодована сіль доходила до всього населення та її використовували для приготування їжі не менше ніж у 90 % домогосподарств.

Отже, медичним працівникам необхідно пропагувати серед населення наступні аспекти масової профілактики:

— йодована сіль є профілактичним продуктом, що необхідно постійно використовувати для приготування їжі в усіх родинах України;

— технології виробництва, рівень йодування солі в Україні відповідають міжнародним стандартам, що робить йодовану сіль безпечною для щоденного вживання;

— використання калію йодату дозволило подовжити термін зберігання солі, дає можливість використовувати йодовану сіль для консервування та приготування будь-яких страв без зміни кольору, запаху та смаку;

— постійне вживання йодованої солі рекомендоване населенню усіх без винятку областей України.

Інші продукти, збагачені йодом, можна рекомендувати включати в раціон, але розглядати їх як засіб постійної профілактики неможливо. Хліб, молочні страви, випічка, вода, олія вживаються кожною окремою людиною в різній кількості, що робить дозування йоду неконтрольованим.

Найбільш складним є проведення профілактики ЙД у вагітних, жінок-годувальниць та дітей раннього віку. Рівні йодування солі розраховані на доросле населення та дітей дошкільного та шкільного віку. Різко зростаючі потреби вагітної жінки неможливо задовольнити лише за рахунок використання йодованої солі, оскільки збільшення вживання цього продукту є небезпечним (зростає частота розвитку нефропатії вагітних, артеріальної гіпертензії, багатоводдя, пієлонефриту та іншої ниркової патології, ожиріння, прееклампсії, гестозів та ін.). Діти грудного віку взагалі не отримують солі. Лише до трьох років потреба дитини в натрії зростає і стає можливим вводити до щоденного раціону харчування йодовану сіль як засіб профілактики йодного дефіциту. Отже, саме ці категорії населення потребують обов’язкового застосування методів індивідуальної профілактики.

Для проведення індивідуальної профілактики йододефіцитних захворювань, згідно з рекомендаціями МОЗ України, застосовують препарати калію йодиду. Основними перевагами такого методу є точне дозування йоду відповідно до вікових та фізіологічних потреб. Препарати калію йодиду мають нейтральний смак, уміст йоду дає можливість приймати препарат 1 раз на добу. Єдиним, але істотним недоліком цього методу є низька комплайєнтність унаслідок довготривалих курсів профілактики. Для формування стійкої мотивації до подовженого прийому медикаментозного препарату необхідна дуже висока інформованість населення про несприятливі наслідки дефіциту йоду та можливості запобігання йому.

Використання харчових домішок, біологічно активних добавок, що містять нестандартизовану дозу йоду, не може бути рекомендоване як засіб групової та індивідуальної йодної профілактики, особливо в осіб із підвищеним ризиком розвитку йододефіцитної патології (вагітні та матері-годувальниці, діти), коли точне дозування йоду є принциповим.

Для антенатальної профілактики ЙДЗ проводять прегравідарну (преконцепційну) та гестаційну профілактику.

Преконцепційна профілактика повинна планомірно проводитися на масовій аліментарній основі (йодована сіль) починаючи з дитинства. Крім того, міжнародні експерти рекомендують підвищити дозу йоду, що надходить в організм майбутньої матері, за 3 місяці до настання вагітності. Отже, кожній здоровій жінці, яка звернулася до фахівців на етапі планування вагітності, поряд з іншими заходами необхідно обов’язково призначати препарат калію йодиду в дозі 200 мкг на добу щонайменше на 3 міс. без перерви до самого запліднення.

Особливу увагу слід звертати на стан щитоподібної залози в жінок, які не можуть завагітніти. Ліквідація йодного дефіциту є необхідною умовою лікування безплідності.

Для гестаційної профілактики йодного дефіциту ВООЗ рекомендує застосовувати винятково точно дозовані лікарські препарати калію йодиду. Для підвищення її ефективності дозування препаратів останнім часом переглянуто в бік збільшення. Так, ВООЗ раніше рекомендувала вагітним та жінкам-годувальницям вживати щоденно 200 мкг йоду (у США, Канаді, Німеччині та Австрії рекомендована потреба була більшою — 220–230 мкг на день). Деякі науковці рекомендують збільшити норму вживання йоду до 250 мкг на добу під час вагітності (Untoro J., 2007) та до 225–350 мкг на добу в період годування груддю (Трошина Е.А., 2010).

Наприклад, під час вагітності можна рекомендувати застосовування препарату Йодомарин 200 по 1 таблетці на добу або 2 таблетки Йодомарин 100 вранці. У випадках вранішньої нудоти, блювоти, при токсикозі вагітної для повного засвоєння йоду можливо перенести прийом таблетки на другу половину дня (табл. 6).

Слід зазначити, що більшість вітамінно-мінеральних комплексних препаратів (ВМК) для вагітних або не містить йоду, або його кількість є недостатньою для цього критичного періоду (як правило, 100–150 мкг йоду). У цих випадках слід обов’язково додавати щодня 50–100 мкг йодиду калію залежно від умісту йодиду в комплексі (1/4–1/2 таблетки Йодомарину 200 або 1/2–1 таблетку Йодомарину 100 (50–100 мкг йоду), а при його відсутності — 200 мкг (1 таблетку Йодомарину 200).

Носійство антитіл до тиреоїдної пероксидази не є протипоказанням для призначення препаратів йоду, хоча й потребує динамічного контролю за функцією щитоподібної залози під час вагітності та в післяпологовий період. Якщо жінка отримувала монотерапію левотироксином ще до вагітності, індивідуальна йодна профілактика проводиться за загальними правилами (200 мкг/добу йодиду калію).

Протипоказаннями до призначення індивідуальної йодної профілактики під час вагітності є патологічний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса, тиреотоксична аденома).

Після народження дитини під час годування груддю для забезпечення немовляти адекватною кількістю йодиду рекомендовано продовжити вживання препаратів калію йоду. Якщо з дієтою мати-годувальниця отримує достатню кількість йоду, то 1 літр молока містить 150–180 мкг мікроелементу. Протягом 6 місяців після пологів за добу виробляється від 0,5 до 1,1 л молока, тобто втрати йоду з грудним молоком становлять від 75 до 200 мкг/добу; таким чином, необхідна кількість йоду під час лактації сягає 225–350 мкг/добу.

Синтез достатньої кількості тиреоїдних гормонів та формування депо йоду в щитоподібній залозі новонародженого можливе лише при надходженні 15 мкг йоду на 1 кг маси на добу, а в недоношених дітей — 30 мкг/кг. За даними Національної академії наук США, з урахуванням середньої кількості молока, що споживає новонароджена дитина (0,78 л/день), та середньої концентрації мікроелементу в молоці в країнах із достатнім рівнем вживання йоду (146 мкг/л) середня кількість йоду, що міститься в грудному молоці, становить 114 мкг на добу. Крім того, у шестимісячної дитини екскреція йоду з сечею становить 90 мкг на добу. Таким чином, для новонародженої дитини адекватний рівень надходження йоду не менше 90 мкг/добу, а для дітей віком понад 6 міс. — 110–130 мкг на добу. При грудному вигодовуванні адекватне надходження цього мікронутрієнту до організму немовляти залежить виключно від його споживання матір’ю.

У разі штучного вигодовування доцільно використовувати дитячі молочні суміші, збагачені йодом. Оптимальний уміст йоду для доношених дітей — до 100 мкг/л, для недоношених — до 200 мкг/л готової суміші.

Якщо жінка, яка годує груддю, не отримує йодної профілактики, або дитина отримує суміш без відповідного вмісту йоду, необхідно роздрібнити та додати до будь-якого прийому їжі 1 таблетку Йодомарину 100. Таку ж дозу калію йодиду необхідно призначити дитині до 2 років (критичний період для дозрівання центральної нервової системи), яка вже не отримує грудного молока або молочних сумішей, збагачених йодом (табл. 7).

Висновки

Світовий досвід довів, що ліквідація йодного дефіциту є найдоступнішою для реалізації та ефективною програмою зміцнення суспільного здоров’я. В Україні завдяки спільним зусиллям науковців, медичних працівників, представників суспільних організацій зроблені певні кроки на шляху подолання цієї проблеми. Затверджені спільним наказом МОЗ та НАМН України № 500/71 від 11.08.2011 р. заходи щодо виконання у 2011 році Загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини» на період до 2016 року передбачають низку важливих дій із запровадження відомих методів йодної профілактики серед найбільш уразливих верств населення.

Ефективне впровадження цих заходів потребує безумовної участі всієї мережі первинної ланки охорони здоров’я. Украй важливою є акцентуація на ідеологічні (з першочерговою турботою про головний мозок), стратегічні (з особливим акцентом на прегравідарній підготовці) та тактичні підходи, прокоментовані вище.

Система, у якій профілактика й надання медико-санітарної допомоги здійснюються на засадах лікаря загальної практики — сімейної медицини від самого народження дитини, дасть можливість дотримуватися чіткої послідовності у профілактиці та наданні медичної допомоги дітям на всіх етапах розвитку, жінкам репродуктивного віку, які планують вагітність, вагітним та матерям-годувальницям.

Безумовно, особливу роль у цьому процесі відіграє підвищення освіченості спеціалістів охорони здоров’я. Участь кожного практичного акушера-гінеколога, педіатра, ендокринолога, сімейного лікаря та інших спеціалістів у форсованій реалізації програми ліквідації інтелектуально-соматичних наслідків йодної недостатності в майбутнього покоління повинна зводитися до широкої пропаганди знань про користь йоду:

— у лікувальній мережі (серед колег та медичного персоналу);

— при проведенні санітарно-просвітницької роботи з цільовими групами населення:

а) лекції у школах матерів при жіночих консультаціях та дитячих поліклініках;

б) бесіди з вагітними та молодими матерями з метою підвищення їх інформованості щодо негативного впливу йододефіциту на інтелектуальний розвиток нащадків;

в) йодна профілактика як частка прегравідарної підготовки у процесі планування вагітності, при лікуванні безплідності, синдрому втрати плода, патології овуляторно-менструальної функції.