Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Вступ

Кістозні ураження нирок у дітей — група гетерогенних захворювань сечовидільної системи з різним механізмом успадкування (вроджені, набуті, спадково зумовлені), однак об’єднаних спільною ознакою — утворенням кіст у паренхімі нирок, печінки та інших органів [1, 4]. Актуальність теми зумовлена частим розвитком ускладнень, як-от: артеріальна гіпертензія та ниркова недостатність, що в більшості випадків формує прогноз перебігу патології [1, 3–5].

У генезі полікістозу нирок провідну роль відіграють генні мутації (автосомно-рецесивний та автосомно-домінантний полікістоз нирок, сімейний нефротичний синдром) та хромосомні аберації (синдром Дауна, Едвардса, Жунна, Цельвеггера та ін.) [2, 3, 6, 10]. У низці випадків полікістоз нирок виникає внаслідок прямого тератогенного впливу на плід (мультикістозна дисплазія, губчата нирка, пієлогенні, медулярні кисти) [1, 4].

Відповідно до міжнародних рекомендацій виділяють автосомно-домінантний, автосомно-рецесивний та неуточнений (некласифікований) полікістоз нирок [1, 3, 4].

Ген автосомно-домінантного («дорослого») полікістозу (АДПН) зустрічається в 1 : 40 000–1 : 1000 населення. Наявність фіброзу печінки не виключає діагнозу АДПН, а це підтверджується генетичними дослідженнями — виявленням РКД-1 геному локусу короткого плеча 16-ї хромосоми в таких хворих [2, 3, 6, 10]. Раніше вважалося, що одним із критеріїв цього варіанта полікістозу є вік хворого — від 30 до 40 років [4, 5, 11]. Середня тривалість життя при цьому становила 50 років. Однак окремі автори зафіксували випадки «дорослого» типу навіть у 4-річному віці, що ставить цей критерій під сумнів [1].

Серед частих клінічних проявів АДПН зустрічаються артеріальна гіпертензія та сечовий синдром (мікрогематурія та протеїнурія) [1, 2, 4]. Больовий абдомінальний синдром, як і зміни в аналізах сечі, діагностовано переважно в підлітковому віці [1, 2, 4].

За даними літератури, у половині випадків АДПН має латентний перебіг і завершується термінальними стадіями ниркової недостатності [1, 4, 11]. При такому перебігу часто порушуються пасаж сечі, лімфо- та кровотік, що створюють передмови для розвитку пієлонефриту [1, 11]. Дослідники стверджують, що верифікація АДПН здійснюється шляхом виявлення як мінімум 2 кіст в одній чи обох нирках, які мають безупинний ріст у діаметрі. Однак протягом тривалого часу єдиною патогномонічною ознакою АДПН може слугувати лише зниження концентраційної функції нирок [1, 11].

Автосомно-рецесивний полікістоз нирок (дитяча чи малюкова форма, АРПН), зустрічається з частотою приблизно 1 : 40 000 населення. Окремі автори розподіляють його на дві форми — малюкову та ювенільну [1, 4, 11].

Донедавна вважалося, що відсоток виживання при даному варіанті захворювання є досить низьким, однак дані останніх років засвідчили, що у 50 % випадків хворі можуть дожити і до 10-річного віку. У світі завдяки адекватній респіраторній підтримці та ефективній ренопротективній терапії кількість тих, хто вижив у віці до 1 року, становить до 80,0 % [1, 9, 11].

Серед причин смертності в ранньому дитячому віці виділяють дихальну чи ниркову недостатність, супутні бактеріальні інфекції [1, 11]. У 45,0 % немовлят діагностують аномалії розвитку печінки, гепатоспленомегалію, розширення внутрішньо- та позапечінкових біліарних проток, а також помірно підвищену ехогенність нирок. У деяких дітей верифікують гіпоплазію легень як наслідок олігогідроамніону. При фізикальному обстеженні дітей з АРПН виявляють набряковий синдром, бугристі та ущільнені нирки при пальпації [1, 4, 11].

Діагноз АРПН ґрунтується на клінічних та інструментальних критеріях, модифікованих Zerres та спів­авт. (1996). До типових симптомів належать: ознаки портальної гіпертензії; аномалії розвитку печінкових проток; патанатомічно підтверджений діагноз АРПН у сибса; обтяжений сімейний анамнез.

Допоміжною при цьому варіанті перебігу є пренатальна діагностика — на сонограмі виявляють збільшені в розмірах нирки, погану диференціацію кортико-медулярного шару, а також гепатомегалію, розширені внутрішньопечінкові протоки, погано візуалізовані перипортальні вени [11–13]. У складних діагностичних випадках АРПН у 3-му триместрі вагітності проводять магнітно-резонансну терапію [8].

У дітей та підлітків особливості ультразвукової картини полікістозу є мінімальними, оскільки на перший план виходять больовий абдомінальний синдром та диз­уричні явища. На сонограмі діагностують лише збільшені у розмірах нирки, нерідко — аномалії розвитку печінки [11–13]. Мікроскопічно в нирках виявляють фузиформні розширення (мікрокісти розміром менше ніж 4 мм у діаметрі), що розташовані на всьому протязі від мозкового шару до кортикального [12].

Дозволяє підтвердити діагноз полікістозу молекулярно-генетичне обстеження на виявлення гену PKHD1, асоційованого з нозологією [1, 2, 8, 12]. Тестування сибсів із групи ризику або ж здійснення пренатальної діагностики є необхідним тоді, коли зростає ризик успадкувати обидва алелі, відповідальних за розвиток захворювання [1, 6, 9].

Лікування полікістозу повинне здійснюватися комплексно. На перший план виходять респіраторна підтримка за допомогою ШВЛ, парентеральне харчування, адекватна ренопротективна терапія із застосуванням інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту [4, 9, 11]. Немовлята з олігурією або анурією перебувають на діалізі протягом першого року життя [4, 9, 11]. За наявності відставання у фізичному розвитку діти з ХНН отримують гормон росту. У випадку портальної гіпертензії проводять бужування стравоходу, оперативне втручання з накладанням портокавального шунта або ж пересадку частки печінки [4, 9, 11]. Для запобігання вторинним бактеріальним ускладненням, наприклад, холангіту, рекомендовано здійснювати профілактичне лікування триметопримом-сульфаметоксазолом (бісептол, бактрим, септра) або препаратами цитокінового ряду (палівізумаб) [7].

Що до динамічного спостереження, то діти із полікістозом нирок повинні перебувати під спостереженням нефролога, уролога та медичного генетика [1].

Нижче подаємо дані історії хвороби № 343/12 пацієнта К.А., 2002 р.н., який перебував на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні ОДКЛ м. Івано-Франківська. Хлопець надійшов зі скаргами на періодичний біль у поперековій ділянці, зміни на УЗД нирок. З анамнезу відомо, що хворіє з народження. У 2003 році стаціонарно лікувався в «ОХМАТДИТ», м. Львів, з приводу клебсієльозного ентероколіту. Тоді ж уперше проведено екскреторну урографію, у результаті якої встановлено гідронефротичну трансформацію лівої нирки. Сімейний анамнез життя обтяжений: наявність полікістозу нирок у матері. Протягом останніх 2 тижнів, до моменту госпіталізації, хлопчик почав скаржитися на біль у поперековій ділянці. 11.01.12 р. проведено УЗД нирок і виявлено полікістоз нирок. Госпіталізований планово у спеціалізоване відділення для подальшого дообстеження та лікування. Об’єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Правильної тілобудови, задовільного харчування. Над легенями — ясний легеневий звук, аускультативно — везикулярне дихання. Серцеві тони — звучні, ритмічні. Границі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Набряків немає. Діурез достатній. Симптом Пастернацького слабкопозитивний з обох боків.

Обстеження. Загальний аналіз крові: Нb — 126 г/л, ер. — 4,2 • 10¹²/л, л. — 4,1 • 10⁹/л, е. — 1 %, п. — 2 %, С. — 62 %, л. — 31 %, м. — 4 %, ШОЕ — 3 мм/год. Загальний аналіз сечі: с/ж, ПВ — 1024, рН — 6,0, білок — 0,033 г/л, л. — 10–12 в п.з., еритр. — 1–1–2 в п.з., епіт. — 3–6 в п.з., солі — урати +++. Аналіз сечі добовий на вміст білка та цукру: кількість — 300,0, білок — 0,009, цукор — не виявлено. Посів сечі на мікрофлору від 16.01.12: st. faecalis < 10³. Проба за Зимницьким від 17.01.12 р.: ПВ — 1022–1024, ДД — 620, НД — 10. Добовий діурез: 630. Аналіз випорожнення на яйця глистів від 23.01.12 р.: виявлено вегетативні форми лямблій. ІФА на гелікобактеріоз від 23.01.12 р.: IgG — 67,86 мо/мл (норма < 10 мо/мл). ЕКГ від 25.01.12 р.: неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Гіпоксія міокарда. Екскреторна урографія від 16.01.12 р.: порожнисті відділи обох нирок погано контуруються. Сечовидільна функція обох нирок збережена. УЗД органів черевної порожнини від 11.01.12 р.: печінка, жовчний міхур — без особливостей. Підшлункова залоза — структура неоднорідна, ознаки помірного набряку. Селезінка не збільшена, ехоструктура однорідна. Нирки розміщені типово. Права — 84 ґ 46, паренхіма товщиною 14 мм, ліва — 92 ґ 44, паренхіма товщиною 14 мм. У товщі паренхіми візуалізуються дифузно розміщені дрібні кісти, зліва — від 4 до 9 мм у діаметрі, найбільша кіста — до 11 мм у діаметрі в проекції нижнього полюса нирок. Неповне подвоєння чашково-мискового комплексу зліва. Контури нирок чіткі, диференціація корково-мозкового шару збережена. Ехогенність паренхіми збережена. Серединний комплекс не поширений, ущільнений. Порожниста система розширена. Миска зліва 12 мм, справа 9 мм, стінки потовщені до 1 мм. Сечовий міхур 4 см³, стінка 2–3 мм, вміст з осадом. Параумбілікально розташовані множинні дрібні лімфовузли діаметром 9–11 мм. Консультації уролога: фімоз гіпертрофічний. Полікістоз нирок. Рекомендовано розширення крайньої плоті після покращення стану, допплерультрасонографія, визначення сечовини та креатиніну в динаміці — через 6 міс.

Клінічний діагноз: полікістоз нирок. Вторинний обструктивний пієлонефрит без порушення функції нирок. Дизметаболічна нефропатія за типом фосфатурії. Фімоз гіпертрофічний. Дисфункція жовчовидільних шляхів.

Лікування: режим н/ліжковий, стіл № 5. Достатній питний режим. Всередину: цефтріаксон, уролесан, неуробекс, дарсил, тавегіл, ріабал, хофітол, фосфалюгель, йогурт, рибоксин. Рекомендовано: диспансерне спостереження нефролога, уролога, дільничного педіатра. Контрольні аналізи сечі 2 рази на місяць протягом 3 місяців, 1 раз на місяць протягом року. Біохімічний аналіз крові та пробу сечі за Зимницьким, УЗД з допплером — через 6 міс. Контрольні обстеження проводити в стаціонарі 2 рази на рік. При інтеркурентних захворюваннях призначати антибіотики у вікових дозах (з урахуванням нефротоксичності). Всередину: уролесан, канефрон, лінекс, фосфалюгель, де-нол. Курси фітотерапії щоквартально по 20 днів. Санаторно-курортне лікування в санаторіях нефрологічного профілю. Звільнення з уроків фізкультури через ЛКК за місцем проживання.

Висновки

1. Таким чином, кістозні захворювання нирок у дітей та підлітків можуть відрізнятися клінікою, однак до спільних ознак належать, зокрема: протеїнурія, гематурія, відставання у фізичному розвитку, остеопороз, і дещо рідше — підвищення артеріального тиску, поліурія, анемія.

2. Ключовою в діагностиці є ультразвукова діагностика сечовидільної системи, починаючи з 26–32 тижнів гестації; вивчення сімейного анамнезу, а також молекулярно-генетичне дослідження як носія гена, так і його найближчих родичів.

3. Лікування полікістозу є складним завданням для клініциста і передбачає комплексну ренопротективну, антицитокінову терапію, а також проведення гемодіалізу.