Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Pain. Joints. Spine." 4 (04) 2011

Back to issue

Селективный ингибитор ЦОГ-2 (мелоксикам) в терапии остеоартроза коленных суставов

Authors: Поворознюк В.В., Быстрицкая М.А. ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», отдел клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

print version


Summary

Во многих исследованиях доказана эффективность селективных ингибиторов ЦОГ-2 в лечении остеоартроза коленных суставов. Авторами статьи проведено исследование эффективности и безопасности препарата Ревмоксикам по сравнению с диклофенаком натрия в комплексном лечении больных старших возрастных групп. Установлена высокая эффективность обоих препаратов. Однако в периоде дальнейшего наблюдения установлена более высокая эффективность Ревмоксикама. Таким образом, отечественный препарат Ревмоксикам может быть препаратом выбора при лечении пациентов старших возрастных групп.

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся постепенной деградацией хряща, изменениями субхондральной кости с формированием кист и остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связочный аппарат) [3]. В современной литературе одновременно существует несколько терминов («остеоартроз», «артроз», «остеоартрит», «деформирующий артроз»), но на со­вместном пленуме ревматологов и ортопедов-травматологов в 2003 г. рекомендовано использовать термин «остео­артроз» [2]. Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание синовиальных суставов, являющееся основной причиной болевых синдромов, самой частой причиной нетрудоспособности среди патологии опорно-двигательного аппарата, вызывающей существенное ухудшение качества жизни пациентов. Постарение населения и увеличение процента пожилых людей в популяции приводит к увеличению распространенности остеоартроза, значительным финансовым затратам на его лечение, что переводит проблему в категорию социальной и экономической.

В различных странах мира распространенность остеоартроза широко варьирует. В Украине она составляет 2,2 % (2200 на 100 тыс. населения), заболеваемость — 497 чел. на 100 тыс. населения [1], что значительно меньше, чем в США, что, возможно, обусловлено недостаточным выявлением заболевания.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, существует много противоречий в выборе оптимального метода лечения. В рекомендациях OARSI (2008) по лечению остеоартрита (остеоартроза) коленного и тазобедренного суставов было представлено 25 рекомендаций с указанием силы доказательности (СД) каждой рекомендации (от 0 до 100 %), охватывающих как консервативные (медикаментозные и немедикаментозные), так и хирургические методы лечения. Среди лекарственных препаратов наибольшей доказательностью обладают нестероидные противовоспалительные препараты (СД 93 %).

Противовоспалительное действие НПВП основано на ингибировании активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме человека существуют две изоформы этого фермента. ЦОГ-1 стимулирует продукцию факторов защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регулирует выделительную функцию почек, агрегационную способность тромбоцитов. Изофермент  ЦОГ-2 стимулирует выработку простагландинов и лейкотриенов, которые являются факторами, стимулирующими воспалительные и аллергические реакции. Противовоспалительный эффект НПВП связан с непосредственным угнетением ЦОГ-2. Таким образом, блокируется синтез простагландинов и уменьшаются проявления воспаления: боль, отек, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции.

Современные НПВП эффективно выполняют главную задачу — оказывают противовоспалительный эффект. При одинаковой эффективности НПВП следующим критерием выбора препарата становится его безо­пасность для пациента. Именно этим отличаются молекулы, синтезированные за последние 20 лет. В отличие от традиционных НПВП, которые одинаково угнетают как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 и могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), нарушения функции почек, отеки, ухудшать течение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, нарушать активность свертывающей системы крови, современные селективные НПВП имеют меньшее количество таких осложнений. С другой стороны, крупномасштабные исследования, такие как VIGOR, CLASS, привели к запрету использования некоторых современных препаратов или ограничению их применения по возрасту, длительности терапии, сопутствующим заболеваниям в связи с увеличивающимся риском тромбоэмболических осложнений.

Для лечения хронического болевого синдрома, особенно у пациентов старших возрастных групп, препаратами выбора являются частично селективные ингибиторы ЦОГ-2, так как они обладают меньшим риском гастроинтестинальных (ГИ) осложнений по сравнению с неселективными НПВП и меньшим риском кардиоваскулярных осложнений по сравнению с селективными НПВП. Наиболее изученный на сегодняшний день представитель этой группы — мелоксикам, частично селективный ингибитор ЦОГ-2, применяющийся с 1995 года.

Во многих исследованиях доказана эффективность этого препарата в лечении ОА коленных суставов. Три систематических обзора оценивали эффективность частично селективных НПВП по сравнению с неселективными НПВП. По результатам одиннадцати рандомизированных двойных слепых исследований мелоксикама в разных дозах (7,5, 15 или 22,5 мг) в сравнении с другими НПВП (диклофенак 100–150 мг/сут, пироксикам 20 мг/сут, напроксен 750 мг/сут) не было обнаружено достоверных различий в эффективности у пациентов с ОА коленных суставов [6].

При применении препарата у пациентов старших возрастных групп особое внимание уделяется безопас­ности. Риск развития гастроинтестинальных осложнений как основных для группы НПВП зависит от влияния препарата на ЦОГ-1, то есть его ЦОГ-2-селективности (табл. 1).

НПВП с соотношением < 1 указывает на селективность ингибиторов циклооксигеназы-2, таким образом, высокая ЦОГ-2-селективность мелоксикама приводила к меньшему риску возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, что доказано целой серией рандомизированных исследований. По данным исследования, проведенного в 2007 году в Великобритании и охватившего 11 561 пациента (мужчины и женщины) в возрасте 40–85 лет, было доказано, что прием мелоксикама сопровождается более низким относительным риском развития гастроинтестинальных осложнений (2,7; 1,4–4,3) по сравнению с диклофенаком (3,7; 2,4–4,2), кетопрофеном (5,4;  1,5–16,1), индометацином (7,2; 3,8–13,8), уступая лишь целекоксибу (2,7; 1,5–4,1) и ибупрофену (2,0; 1,4–2,9) [7]. Кроме того, прием мелоксикама ассоциирован с меньшим риском развития серьезных гастроинтестинальных осложнений по сравнению с различными неселективными НПВП (6 исследований, ОР 0,53, 95% ДИ 0,29–0,97) [10] и не связан с повышенным рис­ком ГИ-осложнений в том числе серьезных (перфорация, пенетрация, ЖКК, госпитализация по поводу ГИ-осложнений или связанная с ними смертность) по сравнению с неиспользованием препаратов.

К не менее опасным осложнениям НПВП на сегодняшний день относят кардиоваскулярные. Особый интерес к этой группе осложнений возник после исследований VIGOR, CLASS, в которых высокий относительный риск кардиоваскулярных осложнений был получен у препаратов с низким гастроинтестинальным риском. По результатам многочисленных исследований, риск кардиоваскулярных осложнений, ассоциированных с приемом мелоксикама, существенно не отличается от такового для других НПВП (мелоксикам (1,2; 1,0–1,6), целекоксиб (1,1; 0,91–1,2), напроксен (0,97; 0,87–1,1), ибупрофен (1,1; 0,97–1,2), пироксикам (1,1; 0,70–1,6), диклофенак (1,4; 1,2–1,7)) [1]. Данных о нефро- или гепатотоксичности мелоксикама не найдено.

Именно высокий профиль безопасности при эффективности, сравнимой с диклофенаком, обусловил выбор препарата мелоксикам для применения у пациентов старших возрастных групп.

В Украине производится отечественный мелоксикам под торговой маркой Ревмоксикам®. Препарат выпускается ОАО «Фармак» в виде трех лекарственных форм: в таблетках 7,5 мг и 15 мг, ампулах для внутримышечного введения по 15 мг и ректальных свечах по 15 мг.

В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» было проведено исследование эффективности Ревмоксикама® у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата Ревмоксикам® (инъекционная и таблетированная формы) по сравнению с диклофенаком натрия в комплексном лечении больных старших возрастных групп с гонартрозом.

 

Материал и методы исследования

В исследование были включены 80 пациентов с остео­артрозом коленных суставов II–III ст. по Kellg­ren — Lawrence, разделенные на 2 группы. Все пациенты получали комплексную терапию остеоартроза, не отличавшуюся в двух группах пациентов, за исключением НПВП.

I группа — 40 больных, получавших Ревмоксикам®, из них:

Iа — 20 больных получали препарат в форме раствора для инъекций, содержащего 15 мг мелоксикама в одной ампуле (1,5 мл 1% раствора) 1 раз в сутки в течение 10 дней;

Iб — 20 больных получали Ревмоксикам® инъекции 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем 5 дней — таблетки Ревмоксикам® 15 мг 1 раз в сутки.

II группа — 40 больных, получавших диклофенак натрия, представленный европейским брендовым препаратом, из них:

IIа — 20 больных получали диклофенак натрия в дозе 75 мг внутримышечно 1 раз в течение 10 дней;

IIб — 20 больных получали диклофенак натрия инъекции 75 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем 5 дней — таблетки по 50 мг диклофенака натрия 2 раза в сутки.

Больные достоверно не отличались по возрасту, росту, массе и индексу массы тела (табл. 2). Обследование пациентов и контроль эффективности лечения проводились до лечения, через 5, 10 дней лечения и на 20-й день после начала терапии (10 дней — период наблюдения).

 

Методы обследования

Проводили клиническое и ортопедическое обследования пациентов, рентгенографию коленных суставов для верификации диагноза и определения стадии гонартроза. Оценку болевого синдрома проводили по ВАШ боли, оценку боли, скованности и функциональных нарушений коленных суставов — по шкале WOMAC, качество жизни оценивали по шкале Evro-Qоl 5D. Статистическую оценку полученных данных проводили в программе Statistica 6.0.

 

Результаты и их обсуждение

Под влиянием Ревмоксикама® в составе комплексной терапии у пациентов достоверно снижалась выраженность болевого синдрома, связанного с остеоартрозом коленного сустава уже через 5 дней лечения и это снижение продолжалось даже через 10 дней после окончания приема препарата как в группе Іа (инъекционная терапия), так и в группе Іб (комбинированная инъекционная и таблетированная терапия). Статистически достоверных различий между группами не получено (рис. 1).

При помощи однофакторного дисперсионного анализа Anova сравнивали эффективность Ревмоксикама® и диклофенака натрия (рис. 2–5). При обследовании больных в период лечения препаратом достоверных отличий не найдено, но через 10 дней после прекращения терапии у пациентов, принимавших Ревмоксикам®, снижение болевого синдрома было достоверно большим и составило 51,30 ± 4,13 % (WOMAC, подшкала боли).

По данным ВАШ боли в коленных суставах у пациентов обеих групп достоверно снижался болевой синдром под влиянием терапии, но отличий между группами не было (рис. 6).

Под влиянием терапии у пациентов улучшалось качество жизни в двух группах, что выражалось уменьшением показателя шкалы Evro-Qol, отображающей изменение качества жизни, связанное с заболеванием (рис. 7). В период приема препарата достоверных различий между группами найдено не было, но в период наблюдения показатели качества жизни пациентов были достоверно лучше в группе, принимавшей Ревмоксикам®, а динамика улучшения качества жизни была достоверно большей в первой группе.

Побочных реакций у пациентов зарегистрировано не было как в группе, принимавшей Ревмоксикам®, так и в группе, принимавшей диклофенак натрия.

В проведенном исследовании эффективность Ревмо­ксикама достоверно не отличалась от диклофенака натрия, признанного на сегодняшний день золотым стандартом терапии болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата. Полученные данные подтверждают результаты многочисленных международных исследований. Влияние Ревмоксикама® на боль и функциональные возможности пациентов с остеоартрозом коленных суставов во время приема препарата сравнимо с таковым в группе диклофенака натрия, но в периоде дальнейшего наблюдения эффективность Ревмоксикама® была выше, хотя отличия достигли достоверных значений только в оценке болевого синдрома и качества жизни пациентов. Влияние Ревмоксикама® на скованность движений в коленных суставах также было более эффективным как во время лечения, так и в период наблюдения, но отличия не были достоверными. Среди обследованных не было пациентов, выбывших из исследования по причине появления побочных эффектов или по другим причинам, что связано с коротким периодом активной терапии.

Выводы

Таким образом, отечественный селективный ингибитор ЦОГ-2 Ревмоксикам® эффективен в дозе 15 мг еже­дневно в течение 10 дней для снижения выраженности болевого синдрома у больных с остеоартрозом коленных суставов. Ревмоксикам® не уступает по эффективности золотому стандарту в лечении ревматических заболеваний — диклофенаку натрия, достоверно снижает выраженность болевого синдрома, скованность и улучшает повседневную активность уже на 5-й день лечения и поддерживает их на указанном уровне через 10 дней после завершения терапии (независимо от приема инъекций или инъекций и таблеток). Препарат хорошо переносится больными старших возрастных групп. Ревмоксикам® может быть предложен для лечения болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов по схеме: 5 дней в виде внутримышечных инъекций, содержащих 15 мг мелоксикама, с переходом на таблетированную форму (также 15 мг) в следующие 5 дней. Ревмоксикам® может быть препаратом выбора для лечения пациентов старших возрастных групп, так как является более безопасным и не менее эффективным по сравнению со стандартом лечения — диклофенаком натрия.


Bibliography

1. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеопороз. Практическое руководство. — К.: Морион, 2003. — 448 с.

2. Корж H.А., Филиппенко В.А., Дедух Н.В. Остеоартроз — подходы к лечению // Вісник ортопедії, травматології та проте­зування. — 2004. — № 3. — С. 75-79.

3. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м’язової системи у людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У 2 т. — К., 2009.

4. Chen Y.F., Jobanputra P. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation // Health Technology Assessment. — 2008. — Vol. 12 (Suppl. 11). — Р. 1-278.

5. Chou R., McDonagh M.S., Nakamoto E. et al. Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006. Comparative Effectiveness Reviews // Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). — 2011. — Vol. 38. — Р. 1-148.

6. Chu S.C., Yang S.F. et al. Naproxen, meloxicam and methylprednisolone inhibit urokinase plasminogen activator and inhibitor and gelatinases expression during the early stage of osteoarthritis // Clinica Chimica Acta. — 2008. — Vol. 387 (Suppl. 1–2). — Р. 90-96.

7. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxygenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? // Annals of Internal Medicine. — 2000. — Vol. 43. — Р. 132-134.

8. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis and Cartilage. — 2008. — Vol. 16. — Р. 137-162.

9. Povoroznyuk V.V., Bystrytska M.A., Orlyk T.V. Effectiveness of the meloxicam for treatment of pain syndrome under knee osteoarthritis, low back pain and neck pain in elderly people // Abstract Book (APLAR, Japan, September 23–27, 2008). — 2008. — P. 89.

10. Turajane T, Wongbunnak R. et al. Gastrointestinal and cardiovascular risk of non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors in elderly patients with knee osteoarthritis // Journal of The Medical Association of Thailand. — 2009 — Vol. 92 (Suppl. 6). — Р. 19-26.


Back to issue