Международный эндокринологический журнал 1 (41) 2012

Учитывая большое количество пероральных противодиабетических средств, врачу не всегда легко выбрать оптимальный препарат для своих пациентов. Хорошим ориентиром в этом случае является Список незаменимых лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения [1], в который глибенкламид включен как единственный представитель из группы препаратов сульфонилмочевины и потому во всем мире рассматривается как неотъемлемый препарат для лечения сахарного диабета. Глибенкламид был всесторонне изучен в большом количестве исследований, особенно в режимах длительной терапии, и в дополнение к своим основным свойствам достоверно снижает число микрососудистых осложнений сахарного диабета.

Препараты сульфонилмочевины, такие как глибенкламид (Манинил^®), стимулируют секрецию инсулина путем ингибирования АТФ­зависимых калиевых каналов, расположенных в клеточной мембране b-­клеток [2]. Этот b­цитотропный эффект носит дозозависимый характер и наблюдается как при гипер­, так и при нормо­ и гипогликемии. Возможность применения глибенкламида в виде монотерапии была неоспоримо подтверждена [3]. В обновлении к руководству Германского диабетического общества (базирующемуся на принципах доказательной медицины) данный препарат был квалифицирован как эффективное и безопасное противодиабетическое средство, особенно у пациентов с нормальным весом [4]. Результаты Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS) [3] убедительно свидетельствуют о том, что с помощью глибенкламида удается снизить уровень глюкозы в плазме крови практически до нормальных значений и что подобный подход снижает вероятность развития отсроченных осложнений сахарного диабета.

Было показано, что длительная терапия глибенкламидом снижает вероятность развития микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2­го типа [3]. К ним относят, в частности, поздние неврологические осложнения, за которыми следуют осложнения со стороны глаз в виде ретинопатий и диабетическая нейропатия с проявлениями в виде диабетической стопы с дальнейшей ампутацией, а также почечная дисфункция. По состоянию на сегодняшний день данный положительный эффект глибенкламида (Манинил^®) не наблюдался ни у одного другого перорального противодиабетического средства, что делает глибенкламид ценным лекарственным средством для практики.

Повышайте дозу глибенкламида медленно

Терапия Манинилом^®, особенно у пожилых пациентов, должна начинаться постепенно с ежедневных доз 1,75–3,5 мг [4]. Необходимо отметить, что активное вещество является очень сильным, а длительность его действия составляет около 15 ч. Ключевым подходом к тому, чтобы избежать развития гипогликемии, является однократный прием всей дневной дозы препарата во время завтрака. На сегодняшний день нет клинических исследований, в которых было бы продемонстрировано преимущество многократного приема дневной дозы препарата по сравнению с однократным. Прием препарата в вечернее время увеличивает риск развития гипогликемий, и потому этого нужно избегать. Помимо монотерапии, глибенкламид может быть скомбинирован с ингибиторами a­глюкозидазы [5, 6] или ингибиторами дипептидилпептидазы­4 (DPP­4) [16] у пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к приему метформина [7]. У пациентов с неудовлетворительным гликемическим контролем после приема препаратов сульфонилмочевины дополнительное назначение метформина улучшало метаболический контроль [8]. Эти данные свидетельствуют о том, что Манинил^® является потенциально пригодным средством для совместного назначения со многими другими пероральными противодиабетическими препаратами.

Глибенкламид не увеличивает риск развития сердечно­сосудистых осложнений

Предположение о том, что препараты сульфонилмочевины увеличивают риск развития сердечно­сосудистых осложнений, не было подтверждено в контролируемых интервенционных исследованиях у пациентов, не имевших ранее подобных нарушений [9]. Такая взаимосвязь не была обнаружена и у пациентов с инфарктом миокарда [10, 11]. В ходе когортного исследования, включавшего 8488 пациентов, было показано, что комбинированная терапия препаратами сульфонилмочевины и метформином [12] не ведет к увеличению сердечно­сосудистого риска. Приведенные данные свидетельствуют о том, что Манинил^® является безопасным препаратом и может быть использован у пациентов с наличием сердечной патологии.

Рекомендации по проведению длительной терапии глибенкламидом

При проведении интенсивной антигипергликемической терапии с помощью глибенкламида среднее значение HbA_1c в течение 10 лет составило 7,2 %, в то время как при лечении традиционной диетотерапией аналогичный показатель составил 7,9 % [9]. В отношении HbA_1c, тощакового и постпрандиального уровня глюкозы препараты сульфонилмочевины оказывают действие, очень близкое к метформину (Сиофор^®) [13, 14]. Именно по этой причине Национальная ассоциация доверенных врачей системы медицинского страхования (KBV) рекомендует своим врачам прописывать глибенкламид (Манинил^®) [15]. Лечение сахарного диабета всегда требует назначения длительной терапии, в связи с чем возникает необходимость в эффективном, безопасном и недорогом препарате, таком как ­Манинил^®, который может быть назначен как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.