Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Каждый случай острого лейкоза столь разнообразен, что должен быть описан.

П.А. Бархаш

Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей являются одной из важнейших проблем современной медицины. Практически во всех странах мира наблюдается рост заболеваемости гемобластозами, особенно в детском возрасте [19].

Острые лейкозы (ОЛ) — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге незрелых гемопоэтических клеток, вытесняющих нормальные клеточные элементы в органах кроветворения, во всех органах и системах, в том числе центральной нервной системе (ЦНС) [1, 6, 17, 19, 24, 25].

Еще со времен Гиппократа известны описания больных с увеличением размеров селезенки и лимфатических узлов, однако как нозологическая форма ОЛ был выделен лишь в середине XIX века, когда в 1845 г. Р. Вирхов представил описание клинических случаев и результаты аутопсии. Термин «лейкемия» (белокровие) также был предложен Р. Вирховым, отметившим, что у части больных кровь была белесоватого оттенка [4, 14, 21].

В настоящее время заболеваемость лейкозом в мире составляет 3,3–4,7 на 100 000 детского населения до 15 лет [6]. В структуре онкогематологических заболеваний у детей на долю лейкозов приходится 75 %, при этом 80 % из них составляют острые лимфобластные лейкозы [7, 20, 22].

Пик частоты заболевания (около 40–46 %) наблюдается у детей от 2 до 5 лет, с постепенным уменьшением числа заболевших в возрасте 7 лет и старше. Меньшее число заболевших зарегистрировано в возрасте 10–13 лет. До 10–13 лет мальчики болеют острым лейкозом чаще девочек [8, 20, 22].

Смертность от лейкоза в настоящее время составляет 1,6 на 100 000 детского населения, хотя в последнее десятилетие в его лечении достигнуты значительные успехи: в большинстве клиник, использующих современные протоколы лечения, общая 5­летняя выживаемость достигает 80–86 %, а безрецидивная 5­летняя выживаемость — 76–83 % [6, 7, 22].

Лейкоз относят к полиэтиологическим заболеваниям. В его патогенезе важное значение отводят внутренним факторам, таким как наследственность (генетические факторы), хромосомные заболевания (синдром Дауна, Вискотта — Олдрича, Швахмана — Даймонда, Фанкони, атаксия­телеангиэктазия), наследственные иммунодефицитные состояния, эндогенные химические агенты (продукты метаболизма триптофана, половые гормоны, желчные кислоты). Внешними факторами (факторы окружающей среды) являются ионизирующее и электромагнитное излучение, химические мутагенные агенты (бензол, индол, пестициды, лекарственные препараты), микроорганизмы (вирусы, бактерии), приобретенный иммунодефицит (у детей, получающих цитостатики, при тотальном облучении, введении антилимфоцитарной сыворотки) [8, 13, 17].

Клиническая симптоматика ОЛ обусловлена пролиферацией и накоплением злокачественных лейкозных бластных клеток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (более 1000 млрд), после которого истощаются компенсаторные возможности организма, и зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговых проявлений [2, 8, 10]. Трудно указать другое подобное заболевание, при котором симптоматика была бы столь разнообразна, как при остром лейкозе [2].

В течении ОЛ выделяют следующие периоды: предлейкозный, острый, ремиссии, рецидив и терминальный [8].

Определенных клинических симптомов, манифестных для стадии предлейкоза, нет [8, 12, 14]. В этот период происходит перестройка кроветворения без вовлечения в процесс внутренних органов. Иногда отмечаются подъемы температуры тела, снижение аппетита, нарастающая слабость, вялость. В ряде случаев по анализу периферической крови удается выявить патологические изменения в виде анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении. Однако чаще они обнаруживаются только в костном пунктате [6, 8, 20, 21]. Как правило, анализ симптомов начального периода проводится ретроспективно [14].

Острый период у большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов [12]. Необходимо подчеркнуть, что не существует какого­либо одного клинического признака, который являлся бы патогномоничным для острого лейкоза в целом и для его отдельных вариантов [4]. Указанное является одной из важнейших причин поздней диагностики данного заболевания. Даже при онкологической настороженности бывает трудно поставить диагноз на ранних стадиях заболевания [20–22].

В клинической картине выделяют 5 основных синдромов. Интоксикационный синдром — наиболее раннее проявление заболевания, как правило, сопровождает период манифестации [5, 8]. Он характеризуется слабостью, вялостью, гиподинамией, астенизацией, повышением температуры тела от субфебрильной до высокой, возможен длительно тянущийся «хвост» температурной реакции, потливость, анорексия без значительной потери массы тела [12, 17, 23–25].

Анемический синдром включает нарастающую бледность при ухудшении общего состояния, головокружение и головную боль, понижение зрения, тахикардию, одышку. В клиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина [3, 4, 8, 16, 17].

Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционных свойств крови с дефицитом V, VII факторов свертывания, протромбина, фибриногена, повышением фибринолитической и антикоагулянтной активности крови [8, 12]. При обследовании больного отмечаются полиморфные кровоизлияния (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и в подкожно­жировой клетчатке различной локализации: в слизистой оболочке полости рта, субконъюктивально, кровоподтеки над костными выступами и в области инъекций, кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно­кишечные, почечные, маточные). Кровоизлияния в сетчатку глаза и головной мозг встречаются крайне редко [23–25].

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей [16]. Одним из типичных симптомов ОЛ у детей является безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, наиболее часто — шейных, подмышечных, паховых. При этом лимфатические узлы плотноэластической консистенции, при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижны, кожа над ними не изменена. Одновременное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной, околоушной и окологлазничной области характеризует симптомокомплекс Микулича [8]. Гепатоспленомегалия отмечена у 75 % больных, она не сопровождается болевым синдромом. Возможно значительное увеличение лимфоузлов средостения вплоть до сдавления верхней полой вены (одышка, цианоз, одутловатость лица, пастозность век, выбухание шейных вен). К редким проявлениям ОЛ относятся изменения на коже и в подкожно­жировой клетчатке в виде лейкемидов, некротических поражений кожи и слизистых оболочек (стоматиты, гингивиты, энтеропатия). У мальчиков может обнаруживаться инициальное увеличение яичек (5–30 %) в виде безболезненных, плотных, одно­ или двусторонних инфильтратов [12, 24, 25].

Костно­суставной синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией периоста и костной ткани, нарушением минерального обмена [1, 5]. Появляется боль в костях и/или суставах, усиливающаяся по ночам. Отмечается поражение позвоночного столба — брахиспондилия. В результате структурных нарушений происходит уплощение тел позвонков. Рентгенологическая картина характеризуется наличием диффузного остеопороза [16, 23–25].

Возможно вовлечение в процесс ЦНС, половых органов, глаз и легких. Наличие этих симптомов в начальном периоде острого лейкоза считают плохим прогностическим признаком [8, 12].

Для терминального периода заболевания характерно выраженное угнетение нормального крове­творения: нарастает гранулоцитопения с вторичными инфекционными осложнениями, тромбоцитопения с возможностью спонтанных кровотечений и одновременно с возрастающей прогрессией увеличивается количество бластных элементов костного мозга и периферической крови. Перечисленные синдромы являются ведущими в причинах смерти детей, больных острым лейкозом [8].

В зависимости от доминирующей роли одного из синдромов или их сочетания ОЛ может протекать под видом заболеваний­«масок». К основным заболеваниям­«маскам» ОЛ, при которых необходимо проявлять предельную настороженность, относятся: острая респираторная вирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, ангина, язвенно­некротический стоматит, функциональные расстройства пищеварения, ювенильный ревматоидный артрит, гипохромная, гипопластическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, коклюш, паракоклюш, пневмония, эпидемический паротит [3, 5, 8, 12, 17, 20–22].

Правильная оценка ранних признаков острого лейкоза помогает устранить путаницу в диагнозах; дети с нераспознанным диагнозом лейкоза получают неадекватную терапию, что в дальнейшем увеличивает риск летального исхода [4]. Настороженность педиатров и семейных врачей в отношении ОЛ обеспечивает распознавание его начальных проявлений, позволяет своевременно начать лечение, способствует длительной ремиссии [10, 14].

Основная задача педиатра и семейного врача состоит в раннем выявлении клинических и лабораторных данных с последующим направлением на консультацию к гематологу.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно­инструментальных исследований [1]:

1. Клинический анализ крови с подсчетом общего количества тромбоцитов. При ОЛ наиболее характерными изменениями являются снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, абсолютная нейтропения, тромбоцитопения и наличие бластных клеток независимо от общего количества лейкоцитов, а также увеличенная СОЭ [5, 9]. В 25–30 % случаев наблюдается лейкоцитоз [17]. У многих больных отмечается сочетание всех указанных признаков или некоторых из них. Следует особо подчеркнуть, что наличие небольшого процента бластных клеток в лейкограмме недостаточно для установления диагноза ОЛ, а их отсутствие не исключает данный диагноз [21]. Необходимо помнить о значительном увеличении зрелых лимфоцитов при коклюше или инфекционном лимфоцитозе.

2. Исследование пунктата костного мозга, в котором число бластных клеток может колебаться в широких пределах вплоть до полного вытеснения нормальных кроветворных клеток (100% бластоз). Отмечается также нарушение нормальных клеточных соотношений. Критерий диагноза ОЛ — > 20 % бластных клеток в миелограмме [15]. Современный анализ миелограммы включает проведение морфологического исследования клеток костного мозга, цитохимических исследований, иммунологического фенотипирования и цитогенетических исследований [5, 9, 17, 20].

3. Исследование костного мозга методом трепанобиопсии [15].

4. Исследование спинномозговой жидкости с целью раннего выявления нейролейкоза [5].

5. Кроме базисного клинического обследования, при котором выявляются признаки геморрагического синдрома, инфекции, патологии внутренних органов, оценивается неврологический статус ребенка, показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) и возможных (согласно клиническим симптомам) мест скелетных поражений (рис. 1) [15].

Лечение острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) проводится путем осуществления протокольной полихимиотерапии согласно приказу МЗ Украины № 365 от 20.07.2005 г. «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи детям по специальности «детская гематология», объем которой зависит от группы риска по данному заболеванию, который определяется у больного соответственно прогностическим факторам: возраст, объем опухолевой массы, наличие прогностически неблагоприятных цитогенетических аномалий t(9;22) и t(4;11) и их молекулярно­генетических эквивалентов, а также обязательно оценивается ответ на инициальное лечение [15].

Приводим собственное наблюдение ребенка с острым лимфобластным лейкозом. Дарья Р., 5,5 года, поступила в отделение онкогематологии для детей (ООГД) Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины (ИНВХ) в июне 2011 г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, бледность кожных покровов, боль в горле при глотании.

Мама считает девочку больной с января 2011 г., когда появились преходящие боли в коленных суставах и икроножных мышцах, преимущественно в ночное время. В середине апреля 2011 г. повысилась температура тела до 38,2 °С, снизился аппетит, появились общая слабость, одышка при физической нагрузке. Наблюдалась у участкового педиатра, получала лечение по поводу острой респираторной инфекции (ОРИ) в течение 10 дней, однако продолжала лихорадить на субфебрильных цифрах. Спустя 10 дней появилась выраженная боль при глотании, температура тела повысилась до фебрильных цифр, в связи с чем была госпитализирована в местный стационар с диагнозом «лакунарная ангина». Бактериологическое исследование слизи с поверхности миндалин не проводилось. В течение 10 дней получала антибактериальную и симптоматическую терапию. Выписана в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела, улучшением аппетита. В течение 10 дней девочка чувствовала себя удовлетворительно, не лихорадила. В начале мая самочувствие и состояние ухудшились, в связи с чем была повторно госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом «лакунарная ангина». Наросла бледность кожных покровов. При исследовании периферической крови констатирована анемия средней степени тяжести. В течение 10 дней получала цефтриаксон и феррум­лек внутримышечно. Состояние и самочувствие девочки оставались нарушенными, сохранялась бледность кожных покровов, вялость, сниженный аппетит. В течение последующих 2 недель не лихорадила. Мама ребенка стала замечать, что незначительные повреждения кожных покровов инфицируются. Через неделю состояние ребенка резко ухудшилось: наросла бледность, повысилась температура тела до 39 °С, появилась выраженная боль при глотании. По настоянию матери девочка направлена в областную детскую ­клиническую больницу, где 25 июня был проведен анализ периферической крови (табл. 2). Консультирована гематологом, для дальнейшего обследования и лечения направлена в ООГД ИНВХ.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от II нормально протекавшей беременности, вторых родов, доношена. Масса при рождении 3400 г. На грудном вскармливании до 8 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту. ОРИ ежегодно до 5 раз с осложнениями в виде ларингита и ангины. Детскими инфекциями не болела. Вакцинирована по возрасту. Аллергологический, наследственный и онкоанамнез не отягощен.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, обусловлено интоксикацией, гиперпластическим и анемическим синдромами. Температура 38,1 °С. Вялая, гиподинамичная. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, выражена бледность. Слизистая оболочка небных дужек гиперемирована, отмечается гиперплазия правой миндалины II ст. При пальпации периферических лимфатических узлов: подчелюстные — 1,2–1,5 см, шейные — 0,8–1 см, подмышечные — 1–1,5 см, паховые — 1–1,2 см, мягко­эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные. При перкуссии легких — ясный легочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание, частота дыхания — 24 в 1 мин. Границы сердца не смещены, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений — 110 в 1 мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень на 2,5 см выступает из­под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание, со слов матери, не нарушены.

В отделении ребенок обследован. Клинический анализ крови в динамике за время пребывания в отделении представлен в табл. 2.

Результаты проведенного анализа крови: общий билирубин — 13,68 ммоль/л; прямой билирубин — 3,42; непрямой билирубин — 10,26; АСТ — 0,18 ммоль/л; АЛТ — 0,27 ммоль/л; мочевина — 3,10 моль/л; креатинин — 0,044 моль/л; остаточный азот — 1,44 моль/л; натрий — 137 ммоль/л; калий — 3,2 ммоль/л; кальций — 3,25 ммоль/л; хлориды — 86 ммоль/л; общий белок — 45,0 г/л.

Миелограмма: тотальная бластная трансформация.

Иммунофенотипирование бластной популяции (ИНВХ): данный фенотип соответствует пре­В­варианту острого лимфобластного лейкоза.

Цитохимическое исследование костного мозга — реакция бластных клеток: на гликоген — положительная; на липиды — отрицательная; на пероксидазу — отрицательная.

Учитывая цитохимический профиль, по франко­американо­британской классификации ОЛЛ соответствует типу L1­L2.

Анализ спинномозговой жидкости: цитоз — 1 в мкл; белок — 0,33 г/л; реакция Панди +.

ИФА: антитела к HB­сore, Cytomegalovirus (IgM + IgG), Herpes Simplex Virus (IgM + IgG), капс. белку Эпштейна — Барр (IgM + IgG) — отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка — норма. Почки — соотношение паренхимы к чашечно­лоханочной системе — 161, синусы повышенной эхогенности. Кишечник резко вздут, спазмирован.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля обычной прозрачности. Синусы свободные. Сердце — норма.

Эхокардиография: КДО — 48 мл, КСО — 12 мл, ФВ — 67 %. Открытое овальное окно — 0,3 см, гемодинамически не значимо, аберрантная хорда в полости левого желудочка, косо расположенная в средней трети. Размеры полостей сердца и сократимость в норме.

С учетом анамнеза, клинических проявлений и данных лабораторных исследований был установлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, L1­L2, пре­В­клеточный вариант, период развернутых проявлений.

Согласно приказу МЗ Украины № 365 от 20.07.2005 г. «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи детям по специальности «детская гематология» был назначен протокол BFM ALL IC­2002.

На 33­й день терапии достигнута костномозговая ремиссия.

В настоящее время девочка получает терапию согласно протоколу II.

Выводы

1. Диагноз острого лейкоза поставлен поздно ввиду отсутствия онкологической настороженности у врачей, консультировавших девочку.

2. От знаний клинической картины врачами первого контакта во многом зависят своевременность диагностики лейкоза, успех лечения и прогноз заболевания.

3. Необходимо помнить, что дебют острого лейкоза у детей не имеет специфичных признаков и, как правило, скрывается под заболеваниями­«масками».

4. Заболевания, в лечении которых отсутствует положительная динамика, требуют продолжения диагностического поиска с использованием инструментально­лабораторных методов, проведением консилиумов с участием узких специалистов.

5. Диагноз острого лейкоза подтверждается результатами пункции костного мозга.