Международный неврологический журнал 3(7) 2006

Вопросы сочетания эпилепсии и беременности вызывают обоснованные опасения со стороны как акушеров-гинекологов, так и неврологов, психиатров, врачей общего профиля. Это чаще связано с так называемым не всегда благоприятным взаимовлиянием, особенностями ведения родов, беременности, прогнозом рождения здорового ребенка и вероятностью развития у него эпилепсии.

Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5-3%. Эпилепсия матери увеличивает риск возникновения заболевания у ребенка до 4-7%, эпилепсия у отца — до 2-4%, у обоих родителей — до 10-15% [9, 11].

Существуют различные мнения о течении эпилепсии у беременных и влиянии беременности на клинику эпилепсии, методах ведения беременности, способах родоразрешения (рис. 1).

Одни авторы [4, 6, 11] отмечают улучшение течения основного заболевания в период беременности, а другие [2, 5, 9] высказывают противоположное мнение, считая, что беременность неблагоприятно влияет на течение эпилептического процесса, вызывая его обострение либо манифестацию.

По данным Barbara Tettenborn и соавт. [16], наблюдения за больными в период беременности выявили уменьшение количества припадков в 67% случаев, полное их прекращение в 21% случаев и увеличение в 33% наблюдений.

Согласно обобщенным данным [7, 8, 12], обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев, в 5% происходит урежение частоты припадков, а в 85% существенного изменения частоты приступов не отмечается.

Выявлена определенная зависимость между этиологическими факторами эпилепсии и особенностями ее клинического течения в период беременности. Так, ревматическая и травматическая эпилепсия во время беременности характеризуется прогредиентностью [5, 8]. Отмечалось неблагоприятное течение беременности у больных с тяжелой формой эпилепсии на фоне органического поражения головного мозга и более благоприятное — при легкой форме эпилепсии. Изложенные выше данные не только свидетельствуют о правомочности термина «эпилепсия беременности», но и вызывают определенные опасения, так как впервые развившийся эпилептический пароксизм во время беременности является проявлением бессимптомно существовавшего церебрального поражения.

Дебют эпилепсии во время беременности может быть связан не только с опухолями головного мозга, но и с кардиоваскулярной патологией, коллагенозами, церебральными аневризмами, кавернозными гемангиомами, артериовенозными мальформациями [5, 7, 15].

Допустима возможность развития припадков эпилепсии впервые в родах, а во время беременности — даже проявление эпилептического статуса у женщин, не болевших эпилепсией [14, 16].

Поэтому так называемая гестационная эпилепсия может быть симптоматической, генуинной, причем возможно появление приступов генерализованного и фокального характера во время беременности, в родах и на протяжении года после родов.

Эпилептический статус встречается при гестационной беременности преимущественно в сроке 22-27 нед. и связан с увеличением содержания минералокортикоидов, уменьшением кальция и магния в сыворотке крови, гипервентиляцией легких во время беременности. Клиника эпилептического статуса характеризуется тяжелым течением и представляет большую опасность для жизни матери и плода, материнская летальность при эпилептическом статусе составляет 16-20%, перинатальная — до 6,6%, а при серии фокальных припадков — до 2,6% случаев [9].

Появление припадков эпилепсии во время беременности объясняется значительными изменениями метаболизма электролитного обмена в нервной ткани, связанными с задержкой хлоридов, натрия и воды вследствие увеличения в организме беременной содержания АКТГ [13, 24].

Развившиеся метаболические сдвиги вызывают дисфункцию лобно-височных и височных областей головного мозга, снижение судорожного порога эпилептического очага даже в первой половине беременности, изменение возбудимости коры головного мозга и диэнцефально-мезэнцефальных структур [5, 6].

В свою очередь своеобразное отягощающее влияние оказывает и эпилепсия на течение беременности в виде спонтанных абортов, риска отслойки плаценты, преждевременных родов, ускорения родового акта, учащения кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах (соответственно 28,4 и 16,9%), поздних гестозов (28,8%), обусловленных активизацией эпилептических очагов с последующим возбуждающим влиянием их на лимбическую систему [12, 22]. Эпилепсия, к сожалению, довольно часто сопровождается внутриутробной патологией плода — гипоксией (10,4%), асфиксией в родах (23,2%), уродствами (2,4%), связанными с приемом в период беременности антиэпилептических препаратов (АЭП), которые, проникая через плацентарный барьер, оказывают угнетающее влияние на дыхательный центр, ФЭП также нередко вызывают внутримозговые геморрагии, гидроцефалию. Количество мертворождений у женщин с эпилептическими припадками (не включая эклампсию) встречается в 5,14% случаев, что более чем в 2 раза превышает их частоту у женщин с эпилепсией, но без припадков во время беременности (2,4%) [2, 4, 8].

Общепризнано, что у страдающих эпилепсией женщин частота токсикоза беременных, самопроизвольных абортов, аномальных положений плода и плаценты, а также вероятность рождения близнецов практически не отличаются от популяционных показателей. Однако у них повышен процент преждевременных родов и эклампсии: преждевременные роды отмечаются у 4-11% больных эпилепсией женщин. Масса новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7-10% случаев. Отмечено более частое снижение у новорожденных показателей по шкале Апгар. Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2-2 раза превышает среднестатистический уровень, что до настоящего времени не получило достаточно четкого объяснения.

Степень неблагоприятного влияния беременности на течение эпилепсии объективизируется методом электроэнцефалографии. При этом регистрируются большая дезорганизация основного ритма, увеличение частоты появления патологических знаков и эпиактивности. С помощью данного метода в 45,4% случаев выявлена эпилепсия у повторно беременных, а в 20,3% наблюдений — вскоре после абортов и родов.

Для иллюстрации разных вариантов взаимовлияний эпилепсии и беременности приведены 2 клинических наблюдения.

Наблюдение 1. Больная С., 23 года, учитель, обратилась для наблюдения к гинекологу женской консультации в связи с беременностью 27-28 недель.

Из анамнеза жизни: страдает эпилепсией со школьного возраста. Причина болезни неизвестна. Длительно принимала карбамазепин в дозе 0,2 г/сутки, однако частота приступов не менялась, более того, в возрасте 18 лет они участились. Наблюдались своеобразные приступы в виде появления запаха ацетона, спазма в горле. Больная делает глотательные движения, ее бросает в жар. В голове возникает ощущение, будто бы «мозги переворачиваются». В это время появляются ноющие боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Находит такая тоска, что больная готова куда-нибудь убежать. Описанные выше пароксизмы повторялись 5-6 раз в месяц, их продолжительность составляла 5-10 минут. Отмечалась выраженная раздражительность, тоскливость, ничего не радовало. Появилась общая слабость. В таком состоянии госпитализирована в неврологическое отделение областной больницы.

В неврологическом статусе: снижена память на текущие события, забывает, куда положила свои вещи. Глазные щели Д < S, горизонтальный нистагм при взгляде влево. Корнеальные рефлексы снижены, больше справа. Гипалгезия в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва справа. Сглажена левая носогубная складка. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей S > Д. Коленные и ахилловы рефлексы S > Д.

Обследование: люмбальная пункция: ликвор прозрачный, давление 250 мм вод.ст., белок — 0,163 г/л, цитоз — 5 лимфоцитов.

Офтальмоскопия: артерии не изменены, вены темные, полнокровные, извиты.

Краниография: умеренно выраженные диффузные пальцевые вдавления, остеопороз стенки турецкого седла.

ЭЭГ: альфа-ритм 10 кол/с, неравномерный по амплитуде, регистрируется во всех областях, отчетливее представлен в левом полушарии, бета-ритм небольшой амплитуды отмечается во всех областях, лучше выражен в передних отделах, дельта-волны обнаруживаются в правом полушарии, медленная активность регистрируется в передневисочной области правого полушария. Заключение: на фоне нерезко выраженных общемозговых изменений выявляется грубый очаг передневисочной области.

ЛОР-врач: обонятельные галлюцинации в анамнезе и в настоящее время. Правосторонняя гипоосмия, гипогевзия. Двухсторонний адгезивный отит, более выраженный слева, снижение слуха на левое ухо. Гиперрефлексия экспериментального нистагма с выраженной сенсорно-вегетативной реакцией вправо и обонятельными галлюцинациями. Заключение: височно-базальная симптоматика. Поражение тройничного нерва справа.

МРТголовного мозга: умеренно расширены конвекситальные субарахноидальные пространства. Ширина III желудочка 7 мм. Справа в височной доле визуализируется гиперинтенсивный очаг с четкими контурами, размерами 32 х 61 х 40 мм. Заключение: очаговое поражение височной доли справа. Умеренно выраженная наружная и внутренняя гидроцефалия.

Больная была переведена в нейрохирургическое отделение, выполнена операция по удалению липомы правой височной доли. Послеоперационный период протекал благоприятно, обонятельные галлюцинации исчезли, однако наблюдались приступы тоски, болей в сердце и сердцебиений частотой 2-3 раза в квартал. В течение года принимала постоянно депакин хроно в суточной дозе 300 мг. Вышла замуж, забеременела. На протяжении полугода перед беременностью пароксизмы вообще прекратились на фоне постоянного приема депакин хроно.

Беременность протекала благоприятно, постоянно принимала антиконвульсант, возобновления приступов не отмечено. На ЭЭГ отсутствовала эпилептическая активность.

При изучении данных анамнеза с самого начала заболевания в клинике на передний план выступал выраженный астенический симптомокомплекс с депрессивной окраской. Ведущими в пароксизмальной симптоматике являются обонятельные галлюцинации. В структуре припадка отчетливо выступают висцеральные нарушения (затруднение дыхания, тахикардия, глотательные движения). У пациентки отмечалась гиперестезия коркового конца обонятельного анализатора, повышенная чувствительность к запахам. О поражении правого полушария говорили левосторонняя пирамидная симптоматика, повышенная возбудимость правой половины стволового отдела вестибулярного анализатора. Все эти явления в сочетании с МРТ и ЭЭГ свидетельствовали о вовлечении в процесс правой височной доли. Проведенная операция удалила эпилептогенный очаг и со временем способствовала нивелированию эпилептических пароксизмов. Период беременности у данной женщины не спровоцировал рецидив заболевания.

Наблюдение 2. Больная Н., 31 год, домохозяйка, имеет инвалидность III группы (инвалид детства), наблюдается у гинеколога по поводу беременности 33-34 нед. Из анамнеза жизни: перенесла асфиксию в родах, росла слабым, болезненным ребенком, ходить начала в 1 год 3 мес., разговаривать — в 1,5 года.

В средней школе училась слабо, быстро уставала. В возрасте 9 лет после испуга появились генерализованные судорожные приступы частотой 1-2 раза в полгода. Наблюдалась у детского невролога, длительно принимала бензонал.

В период полового созревания частота приступов увеличилась до 4-5 раз в полгода, противоэпилептическая терапия усилена вальпроатом натрия 0,2 г/сутки.

Забеременела на фоне приема антиконвульсантов. Беременность протекала обычно в 1-й половине, однако во 2-й половине возник гестоз (нефропатия беременных) и учащение приступов судорог до 2 раз в месяц, которые протекали тяжело, с выраженным постприступным периодом в виде головных болей, сонливости, резкой общей слабости. Заметно изменились когнитивные функции: за неделю до родов состояние беременной ухудшилось — развилась гиподинамия, больная могла часами лежать в постели, отказалась от приема пищи, все время жаловалась на тоску, общалась мало, с соседями по палате не контактировала.

Обследование: клинический анализ крови без особенностей; окулист: вены расширены, полнокровны; ЭЭГ: эпилептическая активность регистрируется в виде комплексов «острая волна — медленная волна» преимущественно в лобных отведениях справа.

ЭхоЭГ: усилена пульсация М-эхо слева — дополнительные комплексы. Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Эпилептолог: последствие органического поражения ЦНС, перинатальная энцефалопатия, эпилептический синдром в виде частых генерализованных судорожных приступов, выраженный психоорганический синдром.

Учитывая декомпенсацию неврологической симптоматики, было решено выполнить кесарево сечение с целью быстрого родоразрешения.

Послеоперационный период протекал неблагоприятно. Эпилептический синдром удерживался, психические расстройства прогрессировали — появилась эйфория, дезориентация в месте, присоединились рефлексы орального автоматизма, лобная атаксия, элементы моторной афазии. В последующие дни отмечались сильные головные боли, головокружения, повторная рвота. Нарастали адинамия, резкая слабость и сонливость. Появилось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре: АД 130/90 мм рт.ст., пульс 92 уд. в минуту. Бледная, пониженного питания. Анизокория S > D, фотореакция вялая, девиация языка вправо. Мышечный тонус снижен, угнетены сухожильные рефлексы. Глотание затруднено, речь смазанная. Больная резко астенизирована и оглушена. На вопросы отвечает тихо, очень лаконично, без пауз. Не может сообщить сведений о себе, ссылается на резкую головную боль.

Обследование: люмбальная пункция: давление ликвора 350 мм вод.ст., прозрачный, цитоз — 4, белок — 0,2 г/л.

Офтальмоскопия: выраженные застойные соски зрительных нервов обоих глаз.

Срочно была выполнена КТ головного мозга: справа в лобной доле визуализируется гиперинтенсивный очаг округлой формы с четкими контурами, размерами 3 х 4 см. Расширены субарахноидальные пространства, конвекситально сглажены извилины лобных долей. Заключение: умеренно выраженная наружная гидроцефалия. Объемный процесс (возможно, опухоль) левой правой доли. Признаки атрофии головного мозга.

Больная была ургентно переведена в нейрохирургическое отделение. Течение заболевания в данном случае катастрофическое, лавинообразное. Декомпенсация связана со второй половиной беременности.

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о доброкачественном течении эпилепсии и беременности в первом случае и о взаимоотягощающем влиянии этих состояний, прогрессировании эпилепсии и манифестации опухоли головного мозга в период беременности — во втором.

Обоснованной является разработка вопросов по медикаментозному лечению эпилепсии во время беременности, профилактика развития аномалии плода у женщин с эпилепсией, а также по тактике ведения женщины в период эпистатуса.

Тактика ведения беременности при эпилепсии:

— раннее выявление беременных с эпилепсией;

— своевременное решение вопроса о возможности продолжения беременности;

— возможное вынашивание беременности при редких генерализованных судорожных пароксизмах (1-2 раза в год) или стойкой медикаментозной ремиссии заболевания. Противопоказаниями к вынашиванию беременности являются резистентная к лечению эпилепсия, статусное ее течение, выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни как матери, так и плода. При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией, при парциальных припадках 1 раз в месяц и при учащении пароксизмов — немедленное обращение к неврологу и акушеру-гинекологу;

— ЭЭГ-контроль (желательно в каждом триместре);

— обязательно осмотр беременных с эпилепсией 1 раз в 2 месяца;

— постоянный прием антиконвульсантов, желательно монотерапия препаратом из группы карбамазепинов;

— контроль за концентрацией антиконвульсантов в крови в каждом триместре беременности;

— в период органогенеза (6-8 недель) замена или отмена антиконвульсантов противопоказана из-за угрозы рецидива;

— госпитализация в стационар за 2 недели до родов;

— профилактика врожденных аномалий плода (фолиевая кислота в дозе от 3 до 5 мг/сутки), витамины А, К до 10-20 мг/сутки, магне-В₆ 3 табл. в сутки; прегнавит 2 табл. в сутки, ферро-фольгамма 1 капс. в сутки;

— УЗИ плода в сроке 19-20 недель, исследование гормонов, фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеина (с конца I триместра беременности).

Общественная служба здоровья США рекомендует всем женщинам детородного возраста прием фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг/сутки до беременности, а при отягощенной наследственности по врожденным дефектам спинного мозга доза увеличивается на порядок (до 4 мг/сутки).

При сочетанном применении карбамазепина и фенитоина наблюдается снижение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови. Поэтому при назначении указанных препаратов дополнительно к фолиевой кислоте целесообразно добавлять витамин В₁₂ в дозе 200-500 мкг/нед. подкожно.

Помощь беременным при эпистатусе:

— установление венозного катетера;

— введение фосфенитоина в дозе 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин (для фенитоина доза 10 мг/кг, повторное введение через 2-6 часов в дозе 5 мг/кг);

— при неэффективности лечения — фенобарбитал внутривенно в дозе 10-20 мг либо диазепам или лоразепам 4 мг, через 10-15 минут эту дозу вводят повторно;

— тиамин 100 мг в/в струйно, затем 40% глюкоза;

— лазикс 2,0-4,0 мл в/м, в/в;

— контроль уровня кальция в сыворотке крови, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса.

Подготовка к беременности женщин, страдающих эпилепсией, осуществляется в тесном сотрудничестве больной и ее родственников, невролога, акушера-гинеколога и генетика. Основная цель, стоящая перед неврологом, заключается в достижении медикаментозной ремиссии эпилепсии.

Оптимальным условием лечения является использование монотерапии с применением минимальной дозы антиконвульсантов.

Для исключения значительных колебаний концентрации препарата в крови рекомендуется более частый дробный прием либо применение ретардных форм (депакин хроно, финлепсин ретард, тегретол ЦР). Ведение беременности женщин с эпилепсией предусматривает обязательные беседы врача с пациенткой о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.

В этой связи, как указывалось выше, с целью профилактики развития врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты (3-5 мг/сут. в 3 приема) в сроке до зачатия и на протяжении I триместра беременности (до 13 нед.). Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов с микроэлементом ферро-фольгамма (1 капс./сут.). Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В₁₂.

Следует отметить, что препараты фолиевой кислоты не обладают конвульсионной активностью.

Известно, что антиэпилептические препараты (АЭП) обладают энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) и способствуют повышению уровня ферментов (лактатдегидрогеназа, аспартат- и аланинаминотрансфераза, ГГТ и щелочная фосфатаза, γ-глутаминтранспептидаза), поэтому обоснованным является одновременное назначение гепатопротекторов — эссенциале, липостабил (по 2 капс. 3 раза в сутки, курсами по 4 нед.).

Как известно, в развитии мальформаций плода играют роль различные факторы. Из них наиболее значимыми являются: болезнь матери как таковая и форма заболевания (признано, что риск патологии плода выше при идиопатических формах эпилепсии), частота припадков, прием медикаментов.

Мальформации плода у женщин с эпилепсией, которые не принимают противосудорожные средства, возникают примерно в 2,8% случаев. У женщин с эпилепсией, принимающих противосудорожные средства, этот показатель возрастает более чем в 2 раза — до 7,56%, а по данным ряда исследований риск мальформаций составляет 18,6% [1, 2, 5].

В отношении всех противоэпилептических препаратов существует мнение об их потенциально тератогенных свойствах.

Имеется связь между количеством принимаемых антиконвульсантов и количеством мальформаций: до 3%, если женщина принимает 1 антиконвульсант, до 5% — 2 вида, до 10% — 3 препарата, более 20%, если больная принимает более чем три АЭП.

В настоящее время считается доказанным, что частота монотерапии обратно пропорциональна вероятности врожденных мальформаций. Ряд повторных популяционных исследований при наблюдении за одними и теми же пациентами в 80-е и 90-е годы XX века выявил достоверное снижение врожденных мальформаций с 24,1 до 8,8% [1, 2].

Согласно данным большинства исследований, тератогенность по мере убывания располагается в следующем порядке: 1) фенитоин; 2) вальпроат; 3) фенобарбитал; 4) карбамазепин.

Все препараты последнего поколения (ламотриджин, тиагабин, фелбамат, вигабатрин, топирамат) до сих пор не лицензированы к применению во время беременности.

N.S. March и соавторы [20] экспериментально установили, что мозг детенышей от матерей (крыс) с судорожными припадками на фоне приема ламиктала отличался от контроля меньшей массой, большим диаметром всего мозга, расширением желудочков и увеличением плотности подкорковых слоев. Авторы считают, что ламиктал влияет на процессы пролиферации и дифференцировки мозговых клеток.

Winnem и соавт. [23] на основании проспективного 8-летнего наблюдения пациенток, получавших монотерапию ламикталом или комбинацию его с другими антиконвульсантами, установили степень риска монотерапии в период беременности — 3,8% и при политерапии — 7,9%. При сравнении этих данных с тератогенным эффектом комбинированной терапии противосудорожными препаратами без ламиктала показатель риска оказался почти в 3 раза выше, чем при политерапии с включением ламиктала (21,1%). Полученные указанными авторами данные позволяют сделать вывод, что монотерапия ламикталом во время беременности является сравнительно безопасной, но пока еще недостаточно материалов для суждения о специфических аномалиях развития плода при применении ламиктала.

Биохимические механизмы возникновения мальформации плода различны. Основной из них — нарушение метаболизма фолатов в виде дефицита фолиевой кислоты, которое способны вызывать многие АЭП (барбитураты, карбамазепины, фенитоин, вальпроаты). Другими механизмами возникновения мальформаций плода являются антивация промежуточных продуктов обмена АЭП (эпоксидов), нарушение метаболизма витамина А, калия (вызывающее внутриутробную гипоксию миокарда эмбриона).

Кроме того, ряд АЭП (в частности, фенитоин) обладает тератогенным действием, вызывая нарушение экспрессии генов, отвечающих за развитие краниофациальной и нервной трубки эмбриона.

Среди аномалий плода и новорожденного, встречающихся при эпилепсии, выделяют «большие» (нуждающиеся в хирургической коррекции) и «малые» (деформация лицевого скелета, пальцев, паховая и пупочная грыжа, пороки сердца).

Описан своеобразный АЭП-синдром у новорожденных, рожденных женщинами с эпилепсией, который включает в себя гипертелоризм, страбизм, птоз, эпикантус, уплощенную переносицу, гипоплазию пальцев или ногтей.

Таким образом, изложенные выше данные указывают на необходимость приема АЭП в период беременности, однако единого мнения в отношении безопасности определенного вида антиконвульсантов нет. Потенциально тератогенен любой из них. В период беременности эффективной дозой АЭП карбамазепина является 8-20 мг/кг в сутки, обычно используют малые дозы при 3-4-кратном приеме либо назначают формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (финлепсин ретард, тегретол ЦР). По мнению ряда эпилептологов ведущих противоэпилептических центров, карбамазепин достаточно успешно используется во время беременности. В то же время для карбамазепинов наиболее специфичны дефекты нервной трубки (Spina bifida), гидромикроцефалия, краниофациальные дефекты (0,5-1,0%).

Наряду с этими осложнениями прием карбамазепина во время беременности может вызвать и другие пороки развития — врожденные вывихи бедра, паховые грыжи, гипоспадию, врожденные пороки сердца. Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5-1,0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать. Описан также комплекс «малых» аномалий — так называемый специфический карбамазепиновый синдром. По данным К.Z. Jones и соавт. [10], фетальный карбамазепиновый синдром характеризуется удлинением носогубной складки, овальным разрезом глаз, микроцефалией, задержкой психического развития, гипоплазией ногтей, уплощенным носом, эпикантом.

При приеме матерью во время беременности карбамазепинов отмечается уменьшение соматометрических параметров новорожденного: окружности черепа, роста и массы тела, также у новорожденных имеет место дефицит витамина К.

Фармакокинетика карбамазепина во время беременности характеризуется стабильностью свободной фракции препарата, и поэтому в большинстве случаев не возникает необходимости повышения дозы. В основном это касается наблюдений с медикаментозной ремиссией заболевания. В случаях когда снижение общей концентрации препарата сопровождается клинически учащением припадков, суточная доза карбамазепина должна повышаться.

Показанием к увеличению дозы является снижение концентрации карбамазепина в крови более чем на 1/2 по сравнению с исходной (до беременности) при повторном (в течение 1-2 дней) исследовании с клиническими припадками (абсолютное показание к увеличению дозы антиконвульсантов) либо повышением индекса специфической или условно-эпилептической активности на ЭЭГ [19, 21].

Таким образом, во время беременности можно ожидать снижения общей концентрации карбамазепина при относительной стабильности свободной фракции. Также изменяются пути биотрансформации карбамазепина, метаболиты которого оказывают определенное тератогенное действие. При декомпенсации медикаментозной ремиссии во время беременности рекомендуется повышать суточную дозу и назначать более частый прием препарата либо использовать дюрантные формы с контролируемым высвобождением активного вещества.

Для вальпроатов также характерны аномалии развития нервной трубки, однако риск их развития более значителен (2-5%), кроме того, возможно сочетание с мальформациями сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.

Для приема барбитуратов и фенитоина в период беременности характерны сердечно-сосудистые мальформации (2,0%), а также «заячья губа», «волчья пасть» (1,8%).

Американская академия акушерства и гинекологии рекомендует фенобарбитал в качестве препарата выбора беременным с сопутствующей эпилепсией [18], несмотря на негативные результаты популяционных исследований. Суточная доза препарата обычно составляет 60-240 мг (1-3 мг/кг в сутки) при 2-кратном приеме.

Фенобарбитал, как и другие барбитураты, индуцирует систему цитохрома Р-450, снижает эффективность гормональных контрацептивов и вызывает дефицит витамина К у новорожденных.

В период беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3-1/2 всех больных, принимавших его в качестве монотерапии. В послеродовом периоде возможно существенное возрастание его концентрации. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации в период беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требуют немедленной коррекции дозы. Фенобарбиталовый синдром у новорожденных включает укорочение носа с широкой спинкой, гипертелоризм, эпикант, птоз, низко расположенные уши, широкий рот, выступающие губы, прогнатизм, дистальную гипоплазию пальцев и задержку развития. Сочетанное применение примидона, фенобарбитала и фенитоина во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций и поэтому недопустимо.

Согласно данным литературы, в материнское молоко поступает около 40% препарата, циркулирующего в крови матери. У новорожденных вследствие слабости ферментных систем печени период полужизни препарата может существенно варьировать от 75 до 275 ч, что необходимо учитывать при кормлении ребенка грудью. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям у новорожденного (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония), так и к синдрому отмены, если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком не проводится либо прерывается.

Фармакокинетика фенитоина (дифенина) аналогична фенобарбиталу. Фациальные, урогенитальные и кардиальные мальформации при применении препарата наблюдаются с общей частотой до 9%. Фенитоиновый синдром включает укороченный, широкий, развернутый кверху нос, низко расположенные уши, гипертелоризм, эпикант, широкий рот, выступающие губы, птоз или страбизм, дистальную гипоплазию пальцев и задержку развития [14]. В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.

При приеме этосуксимида встречаются «малые» аномалии и отклонения в поведении у новорожденных.

Бензодиазепины способны вызвать у новорожденных орофациальные расщелины.

Таким образом, несмотря на побочные эффекты, существует необходимость продолжения лечения АЭП во время беременности. Медленная отмена АЭП обычно рекомендована только женщинам, у которых нет припадков в течение 2-5 лет, причем отмена должна быть завершена как минимум за 6 месяцев до планируемой беременности.

Противоэпилептическое лечение требует определенной коррекции, которая заключается в переводе женщины (как это было указано выше) на терапию одним препаратом и постепенном снижении его доз (особенно в первом триместре беременности). Рекомендуется использование препаратов первой линии выбора для данного типа припадка или эпилептического синдрома. По возможности рекомендуется избегать назначения таких комбинаций АЭП, как вальпроаты, карбомазепины и фенобарбитал.

Одними из самых безопасных средств, применяемых в монотерапии, среди традиционных антиконвульсантов признаны препараты группы карбамазепинов. Если тип припадка требует применения вальпроатов, рекомендуется их дробный прием [2, 8, 17].

Изменение концентрации АЭП во время беременности — один из важнейших факторов, оказывающих влияние на частоту припадков у беременной женщины. Обычно снижается концентрация карбамазепинов, барбитуратов ниже терапевтических доз за счет увеличения активности печеночных ферментов или за счет уменьшения связывания белков, увеличения объема распределения антиконвульсантов.

Должна существовать отработанная последовательность ведения родов у женщин, страдающих эпилепсией, для своевременной профилактики возможных осложнений как у матери, так и у плода.

Тактика ведения родов при эпилепсии:

— обезболивание родов;

— при появлении эпиприпадков, в зависимости от акушерской ситуации, выключение второго периода родов, при неполном открытии шейки матки и неэффективности противосудорожной терапии — краниотомия;

— родоразрешение операцией кесарева сечения при эпистатусе, частых, тяжелых припадках, не поддающихся комбинированной медикаментозной терапии, а также при непереносимости лекарственных препаратов;

— для профилактики кровотечения в родах назначение фитоменадиона 10 мг/сут. в/м в 36 недель;

— ведение родов через естественные пути при отсутствии эпиприступов;

— интенсивная терапия новорожденных (отсасывание слизи, аппаратное дыхание, немедикаментозная профилактика асфиксии).

Вопрос о кормлении грудью также должен решаться индивидуально. Концентрация антиконвульсантов в материнском молоке варьирует от 10 до 90%, причем наиболее высокой (36,0 и 41,0%) она является для барбитуратов и карбамазепинов и минимальной (4-5%) — для производных вальпроевой кислоты. Последнее обстоятельство следует учитывать при выборе рациональной дозировки и вида противоэпилептических средств.

Несомненно, длительный прием антиконвульсантов как в период беременности, так и в период лактации не может не повлиять на активность метаболических и гемодинамических процессов в мозговой ткани новорожденных, поэтому обоснованным является обязательное их наблюдение детским неврологом, профилактическое назначение нейрометаболитов.

Особенности наблюдения за грудными детьми:

— динамическое наблюдение невролога до 4-5 лет с целью ранней диагностики когнитивных расстройств (профилактический прием нейропротекторов — актовегина, АТФ- лонга );

— синдром отмены у грудного ребенка на фоне приема беременными барбитуратов или бензодиазепинов;

— синдром «вялого ребенка» на фоне приема беременными бензонала;

— психологическая семейная адаптация.

Не менее важным аспектом является психологический климат в семье, всесторонняя поддержка женщины, которая может быть подвержена страху наследования ребенком ее болезни или другим фобиям, что в свою очередь может неблагоприятно отразиться на течении и беременности, и эпилепсии.

Таким образом, заболевание эпилепсией не должно препятствовать женщине иметь полноценную семью. Решение о беременности должно приниматься пациенткой обдуманно, а в вопросах планирования беременности, дальнейшего наблюдения за женщиной и ребенком необходим строго индивидуальный подход с учетом всех медицинских, социальных и психологических факторов.