Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2(2) 2005

Вернуться к номеру

Порівняльна ефективність різних груп гіпотензивних препаратів у хворих на цукровий діабет, ускладнений початковою нефропатією

Авторы: Н.В. Пасєчко, Тон Тхі Мі Нгок, Л.П. Мазур, О.В. Вербицька, Н.Я. Гулько кафедра внутрішньої медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

З метою вивчення нефропротекторних властивостей різних груп гіпотензивних препаратів у хворих із початковими стадіями діабетичної нефропатії досліджено 60 хворих на цукровий діабет. При використанні антагоністу рецепторів ангиотензину ІІ кандесару відмічався найбільш виражений гіпотензивный ефект, а також нормалізація параметрів ліпідограми й рівня сечової кислоти.

Вступ

Діабетична нефропатія (ДН) — специфічне, прогресуюче, одне з найнебезпечніших судинних ускладнень цукрового діабету (ЦД).

Слід зазначити, що в 30% хворих на ЦД вже в дебюті захворювання може виявлятися мікроальбумінурія. Серед пацієнтів, які хворіють більше 25 років, ДН виявляють у 48% при 1-му типі та у 55% при 2-му типі ЦД [5]. Деякі спостереження показують, що в жінок ДН зустрічається дещо частіше, ніж у чоловіків.

Актуальність проблеми

Проходячи низку стадій, через 15-25 років від моменту виникнення ЦД діабетична нефропатія призводить до розвитку термінальних стадій хронічної ниркової недостатності (ХНН) (P. Zimmet). Останніми роками ЦД посідає перше місце серед усіх причин виникнення ХНН [13, 14]. У країнах Північної Америки та Європи від 50 до 70% пацієнтів, яким необхідне проведення гемодіалізу або трансплантація нирки, хворіють на ЦД. Слід зазначити, що серед усіх хворих на ЦД, які потребують проведення хронічного гемодіалізу, на ДН страждають 33,8% пацієнтів у США та 17% — у європейських країнах. Лише 50% з них виживають протягом 45 місяців [5]. Зауважимо, що сьогодні в Україні доступність гемодіалізу для хворих на ЦД залишається вкрай обмеженою. Більш ніж у 90% хворих перебіг ДН ускладнюється артеріальною гіпертензією (АГ) [1, 4]. Окрім того, ДН є клінічним маркером та причиною виникнення інших ускладнень ЦД, більше того, серцево-судинні ускладнення у хворих з ураженням нирок є більш частими, ніж розвиток ХНН [14].

У 80-90 роках ХХ століття була встановлена важливість ранньої діагностики та адекватного лікування з метою профілактики розвитку та прогресування ДН. Чинниками, що сприяють ураженню нирок при ЦД, є інфекція та обструкція сечовивідних шляхів, дія нефротоксичних субстанцій, метаболічних порушень, АГ та протеїнурія [1, 4, 16]. Численні дослідження показали, що значну роль у підтримці патологічного процесу відіграє локальна активація ренін-ангіотензинової системи (РАС). Через дію ангіотензину ІІ відбувається «координація» цього багатокомпонентного патологічного процесу [7, 8, 20].

Класифікація ДН за C.E. Mogensen (1999) передбачає ранню діагностику ураження нирок до розвитку необоротних морфологічних змін у них. У зв''язку з тим, що гістологічне дослідження біопсійного матеріалу ураженої нирки на сьогодні не знайшло широкого застосування в лікувальних закладах України, на нашу думку, досить доступною та раціональною для оцінки функціонального стану нирок є класифікація Національної федерації нирок, згідно з якою виділяють п''ять стадій ураження нирок за показниками швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) [14]. Ураження нирок визначають за патологічними змінами в крові та сечі, показниками візуальних обстежень та рівнями АТ. Проте показник ШКФ є найкращим індексом оцінки загальної функції нирок як у здорових осіб, так і у пацієнтів з патологією нирок. Рівень ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 є критерієм ураження нирок незалежно від наявності інших клінічних ознак. При такому рівні ШКФ нирки виконують свою функцію на 50%, тобто існує високий ризик розвитку ниркових та серцево-судинних ускладнень.

Результати наукових досліджень показали, що на початкових стадіях можливе призупинення прогресування уражень нирок, в той час як на пізніх можна тільки дещо сповільнити прогресування нефропатії. Своєчасно розпочате лікування у хворих з мікроальбумінурією дозволяє продовжити тривалість початкових стадій нефропатії і не допустити їх переходу у більш пізні протягом багатьох років. Можливе навіть зниження кількості екскретованого білка, тобто зворотний розвиток патологічного процесу [12].

Встановлено, що мікроальбумінурія є також визначальним чинником розвитку серцево-судинних ускладнень як у хворих на ЦД, так і без нього. Поширеність мікроальбумінурії у хворих на ЦД сягає 30-40%. У зв''язку з цим висловлена гіпотеза про те, що мікроальбумінурія у хворих з АГ є одним із основних маркерів генералізованої ендотеліальної дисфункції, що, в свою чергу, є проявом метаболічного синдрому [4, 12, 17]. Встановлено, що у хворих на ЦД з мікроальбумінурією рівень АТ зростає приблизно на 3-4 мм рт.ст. щорічно, що перевищує середній рівень зростання АТ з віком в популяції, який становить 1 мм рт.ст. на рік. Доведено, що навіть при переході зі стадії нормоальбумінурії до стадії мікроальбумінурії спостерігається зростання АТ, проте він протягом певного періоду не перевищує нормальних величин [4, 6, 15, 17].

Отже, виділення білка з сечею збільшується паралельно зі зростанням АТ. Слід зазначити, що такий взаємозв''язок має причинно-наслідковий характер: підвищення АТ прискорює появу та прогресування нефропатії, а, з іншого боку, на більш пізніх стадіях ДН виникає ренопаренхімна АГ. Доведено, що найбільш важливими патогенетичними чинниками у лікуванні хворих на початкових стадіях ДН є нормалізація глікемії та АТ.

У рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії та кардіологів (2003), Американського національного комітету з підвищеного АТ (2003) та Американської діабетологічної асоціації (2003) як цільовий визначають рівень АТ 130/80 мм рт.ст., а при виявленні протеїнурії більше 1 г на добу — 120/75 мм рт.ст. [2, 3, 18] Численними дослідженнями (HOT [9], UKPDS [19], MDRD та MRFIT [10, 11]) були доведені переваги більш низького цільового АТ.

У цій ситуації використання антигіпертензивної терапії зумовлює не лише зниження АТ, а й має ренопротекторну дію, тобто запобігає подальшому ураженню паренхіми нирок у хворих на ЦД. Усі класи гіпотензивних препаратів, знижуючи АТ, зменшують ступінь ураження нирок. У дослідженнях IRMA-2, micro-HOPE, UKPDS та інших доведено, що застосування відповідного лікування (інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів ІІ, дигідропіридинові антагоністи кальцію) у пацієнтів з мікроальбумінурією може загальмувати і навіть зупинити прогресування ДН [9-11, 19].

Метою даної роботи стало вивчення нефропротекторних властивостей різних груп гіпотензивних препаратів у хворих із початковими стадіями ДН.

Об''єкт і методи дослідження

Обстежено 60 хворих (з них 28 — на ЦД 1-го типу й 32 — на ЦД 2-го типу) з початковими ознаками ДН (гіперфільтрацією, мікроальбумінурією, АГ), які лікувалися в ендокринологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні. Серед обстежених був 31 чоловік і 29 жінок, середній вік хворих складав 48,8 ± 1,6 років (від 31 до 74 років). Тривалість захворювання у пацієнтів з ЦД 1-го типу складала 13,8 ± 1,3 року, 2-го типу — 9,1 ± 0,7 року.

Усім хворим проводили добове моніторування АТ з визначенням середнього рівня систолічного і діастолічного АТ під час активного періоду доби, середньої частоти серцевих скорочень. Вимірювання АТ проводили щоденно протягом 10-14 днів на початку дослідження та щотижня протягом терміну спостереження, що становив 8 тижнів.

У всіх хворих виявляли і такі ознаки ДН, як гіперфільтрація та альбумінурія. Гіперфільтрацію діагностували у випадках, коли ШКФ перевищувала 140 мл/хв (визначення проводили за пробою Тарєєва — Реберга).

Визначення мікроальбумінурії проводили за допомогою тест-смужок Albu-phan фірми Pliva, що дають можливість визначати концентрацію альбуміну в сечі. Мікроальбумінурію діагностували при добовій екскреції білків у межах 30-300 мг на добу.

У 38 хворих виявили всі три ознаки нефропатії (АГ, гіперфільтрацію та мікроальбумінурію), а в 22 — поєднання АГ з мікроальбумінурією за нормофільтрації нирок.

Окрім цього, аналізували показники ліпідного (холестерин, тригліцериди) та азотистого (сечова кислота) обмінів, визначали гліколізований гемоглобін.

Обстеження проводилися при поступленні хворих в стаціонар та через 4 й 8 тижнів лікування.

Всі хворі отримували гіпоглікемічні засоби, ефективність яких забезпечувала досягнення та підтримку задовільної компенсації ЦД (інсулінотерапія — 32 хворих, пероральні гіпоглікемізуючі препарати — 28 хворих), а також стандартну терапію, спрямовану на лікування ускладнень ЦД та супутньої патології у разі їх наявності.

Хворі були поділені на 3 групи, співставимі за віком, статтю та основною клінічною симптоматикою (табл. 1). Хворі першої групи (n = 20) отримували інгібітор АПФ берліприл. У хворих із транзиторним підвищенням АТ добова доза препарату складала 2,5 мг/добу. У хворих, в яких на початку спостереження відмічалась АГ, початкова доза берліприлу складала 5-10 мг/добу. Друга група хворих (n = 19) отримувала дигідропіридиновий антагоніст кальцію третього покоління амлодипін у дозі 5 мг на добу. Якщо діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) у положенні сидячи був вищий 90 мм рт.ст. після 4 тижнів лікування, доза кожного препарату подвоювалася. Третя група хворих (n = 20) отримувала антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ кандесар у дозі 8 мг один раз на добу.

Результати та їх обговорення

У обстежених хворих на ЦД рівень гліколізованого гемоглобіну був нижчим 7%, що свідчило про добру компенсацію захворювання. Разом з тим у них виявлено мікроальбумінурію. В усіх групах було діагностовано АГ (підвищення офісного АТ до 140/90 мм рт.ст. і вище): у 37 хворих діагностовано АГ 1-го ступеня, у 20 — 2-го ступеня, у 3 — транзиторну АГ (за класифікацією ВООЗ і Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії, 1999 р.) і зростання частоти серцевих скорочень. У пацієнтів із ЦД 1-го типу показники ліпідограми й вміст сечової кислоти залишалися в межах норми (табл. 1).

Слід зазначити, що в усіх групах хворих на ЦД 2-го типу виявлено також підвищення індексу маси тіла та дисліпідемію з суттєвим підвищенням вмісту холестерину і тригліцеридів (табл. 2).

У хворих на ЦД 1-го типу, які приймали берліприл, достовірне зниження САТ і ДАТ відмічено через 8 тижнів лікування. Досягнуто також суттєвого зниження кількості осіб з мікроальбумінурією (табл. 3).

При використанні берліприлу протягом 8 тижнів у хворих на ЦД 2-го типу виявлено достовірне зниження рівнів САТ і ДАТ, нормалізація частоти серцевих скорочень. Зауважимо, що достовірно покращувалися й показники мікроальбумінурії, тоді як параметри ліпідного обміну суттєво не змінювались (табл. 4).

У пацієнтів із ЦД 1-го типу при використанні амлодипіну виявлено значне зниження САТ і частоти серцевих скорочень через 8 тижнів лікування, ДАТ протягом періоду спостереження не досягав бажаного рівня. Зауважимо, що кількість хворих із мікроальбумінурією достовірно не зменшувалася (табл. 5).

У хворих на ЦД 2-го типу, які приймали антагоніст кальцію, через 8 тижнів спостерігали зменшення САТ, хоча рівні АТ не досягали цільових. Зауважимо, що в цій групі обстежених не відмічено змін частоти мікроальбумінурії, показників ліпідограми й вмісту сечової кислоти (табл. 6).

У групі хворих на ЦД 1-го типу, які приймали кандесар, нормалізацію САТ і частоти серцевих скорочень спостерігали вже через 4 тижні лікування, хоча рівень ДАТ досягав цільового через 8 тижнів. Значно знижувався відсоток хворих, у яких виявляли мікроальбумінурію, достовірні зміни цього показника виявлено вже через 4 тижні спостереження. Відмічено також зниження вмісту в крові таких хворих холестерину (табл. 7).

При використанні кандесару у хворих на ЦД 2-го типу відмічено не лише нормалізацію АТ вже через 4 тижні лікування, але й нормалізацію параметрів ліпідограми й вмісту сечової кислоти. Зниження кількості хворих з мікроальбумінурією було достовірно більш вираженим порівняно з групою осіб, які отримували інгібітор АПФ і антагоніст кальцію (р < 0,05) (табл. 8).

Висновки

1. У хворих на ЦД 1 і 2-го типу, які отримували берліприл і кандесар, досягнуто цільових рівнів АТ, тоді як амлодипін був менш ефективним. При прийомі кандесару суттєвий антигіпертензивний ефект виявлено вже через 4 тижні лікування.

2. У разі застосування кандесару виявлено достовірне зниження кількості осіб з мікроальбумінурією порівняно з іншими групами хворих, що свідчить про виражену нефропротекторну дію препарату.

3. При використанні кандесару у хворих на ЦД 2-го типу відмічено нормалізацію параметрів ліпідограми та вмісту сечової кислоти, що підтверджує перспективу його застосування у хворих з метаболічним синдромом.


Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — Москва, 2000. — 238 с.

2. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 1011-1053.

3. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 10. — P. 185-192.

4. Barkis G. Hypertension and nephropathy // Am. J. Med. — 2002. — Vol. 115 (Suppl. 8A). — P. 49S-54S.

5. Bretzel R.G. Effects of antihypertensive drugs on renal function in patients with diabetic nephropathy // Am. J. Hypertension. — 1997. — Vol. 10. — Pt. 2. — P. 208S-217S.

6. Epstein M., Tobe S. What is the optimal strategy to intensify blood pressure control and prevent progression of renal disease? // Current Hypertension Report. — 2001. — Vol. 3. — P. 422-428 (17).

7. Gavras I., Gavras H. Angiotensin II — Possible adverse effects on arteries, heart, brain and kidney: experimental, clinical and epidemiological evidence // The Renin-Angiotensin System / Eds. J.I. Robertson, M.G. Nichols. — Gower Medical Publishing: London, 1993. — Vol. 1. — P. 26.1-26.43 (23).

8. Hall J.E., Brands M.W. Intrarenal and circulating angiotensin II and renal function // The Renin-Angiotensin System / Eds. J.I. Robertson, M.G. Nichols. — Gower Medical Publishing: London, 1993. — Vol. 1. — P. 40.1-40.11 (22).

9. Hansson L., Zanchetti A. et al. for the HOT Study Group. Effects of intense blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1755-1762 (25).

10. Klag M.J., Whelton P.K. et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334. — P. 13-18.

11. Lazarus J.M., Bourgoingnie J.J., Buckalew V.M. et al. Achievement and safety of low blood pressure goal in chronic renal disease. Modification of diet in renal disease study // Hypertension. — 1997. — Vol. 29. — P. 641-650 (34).

12. Mogensen C.E. Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and 2 diabetes // J. Intern. Med. — 2003. — Vol. 254. — P. 45-66.

13. Moser M., Basile J., Miller E.R., Ferdinand K.C. Roundtable Discussion: Hypertension, Renal Disease and Diabetes // J. Clin. Hypertension. — 2002. — Vol. 4. — P. 113- 119 (43).

14. National Kidney Fundation. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Executive Summary. — New York, 2002. — 94 p. (44)

15. Newton C.A., Raskin P. Blood pressure control — effects on diabetic nephropathy progression: how low does blood pressure have to be? // Curr. Diab. Rep. — 2002. — Vol. 2. — P. 530-538.

16. Nosadini R., Tonolo G. Relationship between blood glucose control, pathogenesis and progression of diabetic nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. — 2004. — Vol. 15. (Suppl. 10. — P. S1-S5.

17. Remuzzi G., Ruggenti P. Prognosis of diabetic nephropathy: how to improve the outcome // Diabetes Res.Clin. Pract. — 1998. — Vol. 39 (Suppl. 1). — P. S49-S53.

18. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. — 34 p.

19. UK Prospective Diabetes Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS38 // B. M. J. — 1998. — Vol. 317. — P. 703-713.

20. Zucchelli P., Zuccala A. The diagnostic dilemma of hypertensive nephrosclerosis: nephrologist''s view // Nephrol. Dial. Transplant. — 1994. — Vol. 9. — P. 223-225 (68).


Вернуться к номеру