Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006
Вернуться к номеру
Сучасні досягнення та проблеми дитячої кардіоревматологічної служби України
Авторы: О.П. Волосовець, д.м.н., професор, Міністерство охорони здоров’я України,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Рубрики: Ревматология, Кардиология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Дитяча кардіоревматологія залишається однією з найбільш складних галузей педіатричної науки й практики. На початку нового століття ми продовжуємо спостерігати стале зростання захворюваності на хвороби кровообігу та патологію кістково-м’язової системи серед дітей і підлітків. Це ставить перед дитячою кардіоревматологічною службою України нові завдання з розробки адекватних заходів щодо підвищення діагностики, лікування та профілактики серцево-судинної патології. 
Відомо, що захворювання серця та судин у дорослих започатковуються ще в дитячому віці. Саме тому своєчасне діагностування, патогенетична терапія та рання профілактика патології серця й судин у подальшому дозволяють зменшити ризик їх прогресії, хронізації та інвалідизації дорослого працездатного населення України.
Досвід економічно розвинених країн вказує, що з середини 70-х років минулого століття основною умовою зростання подовженості життя дорослого населення є профілактичні програми й стале зменшення захворюваності та смертності саме на серцево-судинні хвороби.
Нинішній рівень розвитку охорони здоров'я дозволяє виявити «групи ризику» серед дітей, у яких існує підвищена ймовірність реалізації серцево-судинної патології при впливі несприятливих, провокуючих факторів ризику в онтогенезі. Артеріальна гіпертензія, серцеві аритмії, вторинні кардіоміопатії й навіть атеросклероз, що починаються в дитинстві, прогресують і часто стають причиною інвалідності у працездатному віці. Отже, не можна вирішити проблему захворюваності дорослих, не вирішивши завдання раннього виявлення, лікування й профілактики кардіологічної патології в дитинстві.
Спеціальної уваги вимагає проблема профілактики ішемічної хвороби серця, оскільки саме ця патологія є головною причиною смерті від серцево-судинних захворювань у дорослих (В.М. Коваленко, 2004). У нашій країні були проведені одні з перших досліджень чинників ризику атеросклерозу в дітей (М.М. Коренєв, Л.Ф. Богмат, 1999).
Установлено, що найбільш перспективним є вивчення клінічного й генетичного патоморфозу атеросклерозу, ролі імунних уражень та інфекційних агентів у запуску патологічного процесу. Так, одним з найбільш значимих факторів ризику розвитку атеросклерозу в осіб молодого віку є спадкова схильність: рання (до 40 років) гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфаркти міокарда й інсульти в батьків дитини. Надто важливим є своєчасне виявлення груп ризику, тому що найбільший ефект досягається саме ранньою профілактикою атеросклерозу (О.М. Лук’янова, Ю.Г. Антипкін, 2003).
Структура ревматичних та серцево-судинних захворювань зазнала в останні десятиріччя минулого століття суттєвих змін. Спостерігається стійка тенденція до збільшення захворюваності на серцево-судинні хвороби неревматичної природи (В.М. Сидельніков, 1996; О.П. Волосовець, 1996, 1998, 2003; В.Г. Майданник, 1997, 2000; Л.В. Ващенко, 1997; С.С. Казак, 2003; Н.В. Нагорна, 2001; В.С. Приходько, Г.С. Сенаторова, 2005).
Також збільшується питома вага реактивних артритів неревматичної етіології. На зміну структури захворюваності вплинули, з одного боку, широке впровадження методів лікування запальних уражень серця й проведення цілеспрямованих профілактичних заходів, з іншого боку — поліпшення діагностики так званої функціональної патології серцево-судинної системи.
Звичайно, це потребує розробки нових ефективних методів діагностики та лікування цих станів, для чого необхідно впровадження в практичну медицину сучасних розробок науковців. Задля цього треба переглянути існуючі пріоритети у науково-практичних і освітніх медичних програмах.
Інтенсивному розвитку дитячої кардіології в Україні протягом останніх двох десятиліть багато в чому сприяло впровадження в клінічну практику високоінформативних інструментальних методів дослідження: ЕКГ скринінгу, ехокардіографії та доплерехокардіографії, стрес-тестів, холтеровського моніторування, підсиленої електрокардіографії, черезстравохідної електрокардіостимуляції, ядерно-магнітно-резонансної томографії. При цьому традиційний для педіатрії «синдром запізнювання» у впровадженні нових методів діагностики в порівнянні з «дорослою» кардіологією в останні роки майже скоротився. Особливо активно розвивалися методи діагностики порушень серцевого ритму та внутрішньосерцевої анатомії.
Як показано численними клінічними й епідеміологічними дослідженнями, у світі одне з перших місць у структурі серцево-судинних захворювань у дітей наприкінці 90-х років зайняли порушення серцевого ритму (Н.О. Білоконь, М.Б. Кубергер, 1986; М.А. Школьнікова, 2001; А.Я. Кузьменко, 1995; С.П. Кривопустов, 1998). Медико-соціальне значення аритмій визначається їхньою поширеністю, схильністю до хронічного плину, підвищеним ризиком раптової смерті при їхньому виникненні, частотою інвалідизації й, одночасно можливістю повного відновлення якості життя хворого при своєчасній і правильній терапії.
Крім самостійного значення, серцеві аритмії можуть ускладнювати перебіг інших захворювань кардіогенної і некардіогенної природи, нерідко стаючи провідним патологічним симптомом. Все це диктує необхідність інтенсивного розвитку дитячої аритмології, широкого впровадження сучасних діагностичних методів, таких як Холтерівське моніторування, що повинно стати у 21 столітті рутинним методом функціональної діагностики в будь-якій спеціалізованій дитячій клініці країни.
Вегетативні дисфункції та близькі до них за генезом судинні дистонії посідають у дитячому віці одне з провідних місць серед хвороб кровообігу (В.Д. Чеботарьова, 1996; В.Г. Майданник, 1999, 2002, 2004; В.Г. Бурлай, 2003). Розкрито роль вегетативних порушень у формуванні функціональної кардіоваскулярної патології: артеріальної гіпо- і гіпертензії, пролапсу мітрального клапану, порушень ритму й провідності й інших, що дозволило розробити ефективні методи лікування цих патологічних станів.
З позицій доказової медицини та епідеміологічними дослідженнями було доведено, що одним із самих істотних чинників, що визначають смертність населення працездатного віку, є саме підвищення артеріального тиску. Результатом впливу підвищеного тиску у підлітків є ураження органів-мішеней, у першу чергу — серця. У педіатрії ця проблема залишається однією з пріоритетних, оскільки пов’язана з недостатністю діагностики та поширеністю артеріальної гіпертензії, що реєструється у 8-25% школярів старшого віку. Судинні дистонії дитячого віку з високою ймовірністю трансформуються в ішемічну й гіпертонічну хвороби. Це диктує необхідність розробки ефективних профілактичних програм, включаючи своєчасний скринінг у групах ризику й попередження формування стійких форм захворювання.
На цей погляд, в педіатрії перспективним є впровадження ще не розповсюдженого у вітчизняній педіатрії методу добового моніторування артеріального тиску (АТ). Метод дозволяє вірогідно оцінити реальну поширеність захворювання, варіабельність систолічного й діастолічного компонентів тиску, вплив факторів та умов життя на систему регуляції АТ й ефективність профілактичних програм.
Актуальним завданням залишається розробка немедикаментозних методів профілактики й лікування вегетосудинних дисфункцій та судинних дистоній, і в першу чергу корекція синдрому екологічної і психологічної дезадаптації. До цих станів повинні активніше долучатися екологи, медичні психологи й психотерапевти.
Щорічно в Україні народжується до 5 тис. дітей із природженими пороками серця, більшість із яких потребує кардіохірургічної допомоги. Змінилася й структура ППС у напрямку збільшення питомої ваги більш важких клінічних форм (М.Ф. Зіньковський, 2000; І.М. Ємець, 2004).
Одночасно число операцій не перевищує 1,5 тис. у рік, що вкрай недостатньо. Ситуація ускладнюється тим, що в більшості регіонів України відсутні спеціалізовані центри з кардіології і кардіохірургії раннього віку, а адекватне фінансування операцій у провідних клініках АМН та МОЗ ще не налагоджено. Рішення проблеми можливо тільки на основі вдосконалювання системи кардіологічної й кардіохірургічної допомоги, включаючи ранню антенатальну діагностику, створення й ведення територіальних реєстрів дітей з природженими пороками серця. Це дозволить реально визначити потребу в хірургічній корекції, забезпечити своєчасне хірургічне, терапевтичне лікування й наступну реабілітацію таких дітей.
Зниження смертності дітей з ППС прямо пов’язано із пренатальною діагностикою, що, з одного боку, повинна сприяти скороченню народжуваності дітей з важкими пороками, з іншого боку — більш ранньому й ефективному хірургічному лікуванню. Необхідно широко впроваджувати метод допологового ультразвукового скринінгу вагітних із груп ризику з народження дітей з природженими пороками серця. Зазначене вимагає як від дитячих кардіоревматологів, так і від педіатрів взагалі підвищення уваги до цього контингенту дітей з метою їх раннього виявлення і своєчасного направлення до Українського центру дитячої кардіохірургії та дитячої кардіології (проф. І.М. Ємець). Важливою є також проведення вторинної профілактики інфекційного ендокардиту у дітей з природженими пороками серця.
В організації медичної допомоги дітям із кардіоревматологічною патологією продовжують існувати недоліки з надання спеціалізованої допомоги в умовах центральних районних лікарень, що пов’язано з відсутністю в їх штатних розкладах лікарів — кардіоревматологів, у зв’язку з чим лікування та спостереження кардіологічних хворих здійснюють педіатри або сімейні лікарі.
Крім того, у лікуванні серцево-судинних захворювань неефективно виконується етапність диспансерного нагляду, недостатньо використовуються медикаментозні та немедикаментозні засоби медичної реабілітації, досить обмеженим є використання сучасних інструментальних, ультразвукових та лабораторних методів діагностики. Недостатньо виконуються розроблені Міністерством охорони здоровя України стандарти з обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування хворих із кардіологічною патологією.
Необхідно ширше застосовувати практику створення в обласних центрах та крупних містах потужних дитячих діагностичних центрів, де б створювалися комп’ютерні реєстри даних про дітей із кардіоревматологічною патологією, існувала б струнка система спостереження за цим контингентом, до консультативно-лікувальної роботи залучались би провідні фахівці у галузі дитячої кардіоревматології та кардіохірургії та інші фахівці за потребою.
Безумовно, викликає занепокоєння зростання захворюваності на серцево-судинні захворювання серед дітей України за десятирічний термін у 1,75 разів (4,4 на 1000 дітей у 1994 році та 7,69 на 1000 дітей у 2004 році).
Також зросла питома вага хвороб системи кровообігу у загальній структурі хвороб до 1,65% проти 1,4% у 2000 році. Отже, за останні п’ять років поширеність хвороб серця та судин збільшилась майже на 25 тис. випадків.
Розповсюдженість їх зросла з 15,6 (1994) до 27,79 (2004), при цьому в структурі переважають неревматичні захворювання міокарду (61,7%), вегетативні дисфункції (15%) та природжені пороки серця (16,6%).
Найвищі рівні захворюваності та поширеності хвороб кровообігу (вище середнього), як і в минулі роки, спостерігалися в Рівненській, Чернігівській, Черкаській, Житомирській, Харківській, Дніпропетровській та Запорізькій областях, найнижчі показники — у Херсонській, Тернопільській, Львівській, Одеській, АР Крим та м. Севастополі.
Структура ревматичних та серцево-судинних захворювань зазнала в останні десятиріччя минулого століття суттєвих змін. Спостерігається стійка тенденція до збільшення захворюваності на серцево-судинні хвороби неревматичної природи (міокардити, вторинні кардіоміопатії різного генезу, аритмії серця, аномалії розвитку хордально-клапанного апарату, вегетативні дисфункції). Також збільшується питома вага реактивних артритів неревматичної етіології. На зміну структури захворюваності вплинули, з одного боку, широке впровадження методів лікування запальних уражень серця й проведення цілеспрямованих профілактичних заходів, з іншого боку — поліпшення діагностики так званої функціональної патології серцево-судинної системи.
І хоча смертність від хвороб кровообігу серед дітей у 2004 році менше, ніж у попередні роки (смертність — 0,177, летальність — 0,3), існуючі високі рівні захворюваності є базою для формування кардіоваскулярної патології дорослого населення й мають надзвичайно важливе медико-соціальне значення. У 2004 році померло 133 дитини з серцевою патологією, серед яких 80 дітей — в стаціонарах, 53 дитини — на дому.
Більшість випадків смерті дітей припадає на органічні ураження серця і судин, все більшого значення набувають небезпечні для життя форми порушень серцевого ритму. Є деякі територіальні закономірності — регіони підвищених рівнів смертності — Закарпатська, Івано-Франківська, Миколаївська та Полтавська області, де смертність перевищувала середні показники по країні у 2-3 рази. Також високі рівні смертності спостерігались у Київській, Луганській, Рівненській, Тернопільській, Херсонській, Чернівецькій та Черкаській областях. Такий регіональний розподіл досить стійкий в часі, тобто ті ж самі регіони займають несприятливі і постійні позиції по дитячій смертності від серцево-судинних захворювань.
Синдром раптової смерті дітей грудного віку є одним з провідних чинників постнеонатальної малюкової смертності (1,0 на 1000 дітей). Проведені дослідження підтвердили, що кардіологічні причини є основою небезпечних для життя станів у немовлят. Досвід електрокардіографічного скринінгу немовлят в пологових будинках підтвердив його ефективність у ранній діагностиці електричної нестабільності міокарда й заслуговує широкого впровадження.
У порівнянні з початком століття завдяки самовідданій праці дитячих лікарів вдалося також зменшити показники летальності від хвороб кровообігу — 100 (0,34 на 100 госпіталізованих) проти такого ж показника — 135 випадків або 0,5 на 100 госпіталізованих з приводу даних хвороб у 1999 році.
Всі завдання з надання медичної допомоги дітям із серцево-судинними хворобами покладені на сімейних лікарів, педіатрів та дитячих кардіоревматологів, останніх в Україні працюють 359 осіб (5 на 10000 дітей). Найменша кількість фахівців працює в Хмельницькій, Херсонській, Рівненській, Черкаській, Закарпатській, Тернопільській, Волинській, Київській областях — 0,02-0,05 на 1000 дітей.
B Україні усього працюють 1114 кардіоревматологічних ліжка (1,54 на 10 000 дитячого населення). Середній термін роботи кардіоревматологічного ліжка — 316 днів. Зростають середні терміни перебування на ліжку кардіоревматологічного хворого — 13,94 днів (12,42 у 2002). Найбільше профільних ліжок у мм. Київ, Севастополь, АР Крим, Чернігівській, Київській, Чернівецькій, Харківській, Сумській, Запорізькій, Одеській та Миколаївській областях — 1,7-3,3 на 1000 дітей.
Найменша кількість ліжок в Івано-Франківській, Рівненській, Закарпатській, Хмельницькій, Львівській, Луганській, Тернопільській, Волинській областях — 0,5-0,9 на 1000 дітей.
Особливої уваги потребує питання надання адекватної спеціалізованої допомоги дітям з природженими пороками серця. Їх розповсюдженість за звітні 10 років зросла у 1,66 рази (0,5 у 1994 році та 0,83 у 2004 році).
Проте, проблема діагностики та лікування природжених пороків серця залишається і на сьогодні гострою. У 2004 році від ППС померло 642 дитини (0,852 на 10000), майже на 100 більше порівняно з 2003 роком. Найгірша динаміка спостерігалася в минулому році у Львівській, Рівненській, Житомирській, Полтавській та Одеській областях. Також спостерігається пізня діагностика природжених пороків серця: у 1183 дітей в 2004 році діагноз вперше був встановлений після 7-річного віку! Таких випадків найбільше в Полтавській, Донецькій, Харківській, Івано-Франківській, Одеській, Запорізькій, Львівській, Луганській областях, м. Києві та АР Крим.
Неефективною слід вважати роботу кардіоревматологів Луганської, Запорізької, Чернівецької та Закарпатської областей, де низьке виявлення ППС супроводжувалося високим рівнями смертності.
Загалом нараховується 38056 дітей з ППС (на 150 більше в порівнянні з 2002 роком), але під диспансерним спостереженням знаходиться тільки 82% дітей з природженими пороками серця!
Аналізуючи ревматологічні аспекти роботи служби, слід зазначити, що хоча захворюваність на ревматизм (гостру ревматичну лихоманку) і знизилася (0,2 на 1000 дітей у 1994 році та 0,07 у 2004 році), це корелює з динамікою цього захворювання в усьому світі й настороженість серед сімейних лікарів, педіатрів та дитячих кардіоревматологів не може зменшуватися. У 2004 році діагностовано 520 нових випадків захворювання на гостру ревматичну лихоманку. При цьому спостерігається проблема резистентності бета-гемолітичного стрептококу до розповсюджених схем антимікробної терапії, проблема вкрай ретельного виконання схеми вторинної профілактики рецидивів цього захворювання.
Такий факт заслуговує на увагу, оскільки, зменшення захворюваності на всі форми ревматичної хвороби перш за все обумовлено покращанням проведення первинної та вторинної профілактики у первинній ланці. Проте у Рівненській та Закарпатській областях захворюваність на гостру ревматичну лихоманку була у 3 рази вище, ніж у державі, а у Львівській, Черкаській і Миколаївській областях — в 2 рази вище, ніж в Україні. У Чернівецькій області спостерігалась летальність внаслідок гострої ревматичної лихоманки (0,058 на 10 000).
Проте у Рівненській та Закарпатській областях захворюваність на гостру ревматичну лихоманку була у 3 рази вище ніж у державі, а у Львівській, Черкаській і Миколаївській областях — в 2 рази вище ніж в Україні. У Чернівецькій області спостерігалась летальність внаслідок гострої ревматичної лихоманки (0,058 на 10 000).
Нині в зв'язку з двадцятирічним циклом підвищення вірулентності стрептококової інфекції та недотриманням методів первинної та вторинної профілактики може виникнути реальна небезпека спалаху ревматизму (С.С. Острополець). Втрата ж лікарями відповідної настороги й зміни в характері перебігу ревматизму та інфекційного ендокардиту часто призводять до помилкових і несвоєчасних діагнозів, пізньому початку лікування, що також визначає його несприятливі наслідки — формування пороків серця й розвиток хронічної серцево-судинної недостатності, частота яких залишається досить високою.
Послаблення уваги відносно ревматичної патології нині неприпустимо. Актуальним є продовження відновлення та вдосконалення діагностичної лабораторної бази на місцях, включаючи впровадження сучасних технологій вірусологічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, а також розробка й широке впровадження нових ефективних методів лікування ревматоїдного артриту, васкулітів, системних захворювань сполучної тканини, хламідійних кардитів тощо (М.М. Каладзе, 2001; О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, 2003; Є.В. Прохоров, 2004, Є.І. Юліш).
У 1994 році вперше діагностовано 945 дітей з ревматоїдним артритом, а у 2004 році — 457 (0,038 на 1000). Проте вкрай актуальною проблемою є подальша розробка лікування та реабілітації цього тяжкого інвалідизуючого захворювання у дітей. Дещо зменшилась кількість хворих на системний червоний вовчак — 120 проти 152 випадків захворювання у 2000 році.
Задля поліпшення дитячої кардіоревматологічної служби з 2002 року була запроваджена інтернатура по спеціальності «дитяча кардіологія».
Актуальність введення такої спеціальності ґрунтується на зростаючому значенні кардіоревматологічної патології дитячого віку, активному впровадженні нових високоефективних технологій, високій потребі населення в спеціалізованій допомозі й підвищенні трудомісткості діагностичного й лікувального процесу. У той же час ведеться велика робота по збереженню в номенклатурі дитячих спеціальностей, спеціальності «дитячий кардіоревматолог», недоцільність скасування якої є очевидною, адже для України є характерним сполучення на рівні дитячого фахівця кардіологічної й ревматологічної допомоги. Це історично сформована традиція, й тільки дитячі кардіологи в цей час на рівні первинної ланки й диспансерного спостереження знають ревматологічну патологію.
У 2005 році була проведена секція «Дитяча кардіологія» XI з’їзду педіатрів України (2-3.03.2005, Київ), IV науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» за участю усіх головних позаштатних спеціалістів (Євпаторія, 28.04-29.04.2005), наукова секція «Дитяча ревматологія» у рамках ІV Національного Конгресу ревматологів (Полтава, 21.11.2005).
Робочою групою, яку очолював професор Волосовець О.П., у 2005 році підготовлені, широко обговорені з обласними позаштатними спеціалістами та провідними фахівцями галузі протоколи надання кардіоревматологічної допомоги дітям, що затверджені наказом МОЗ України від 19.07.2005 №362 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей», які вже надійшли до регіонів для керівництва у роботі.
За даними проведеного системного аналізу діяльності дитячої кардіоревматологічної служби виявляється низка регіонів із високою захворюваністю і низькою смертністю (АР Крим, м. Севастополь, Житомирська, Черкаська, Дніпропетровська, Одеська та Кіровоградська області), що підтверджує значення раннього виявлення й лікування серцево-судинних захворювань для зниження дитячої смертності й свідчить про непогану роботу педіатричної служби саме в цих регіонах України.
В той же час неефективною слід вважати роботу кардіоревматологічної служби в Івано-Франківській, Закарпатській, Запорізькій, Київській, Одеській, Луганській, Сумській, Полтавській, Чернівецькій, Тернопільській областях, де низька захворюваність на хвороби кровообігу сполучається з високими рівнями смертності дитячого населення від серцево-судинних хвороб та пороків серця. Зазначена динаміка у більшості вищезазначених областей спостерігається з року в рік.
Отже, аналізуючи дані статистики, що характеризують захворюваність і смертність від серцево-судинної патології у дітей, можна було б зробити висновок, що теперішні їх рівні не такі вже й загрозливі. Проте стрімке, більш ніж у півтора рази, зростання захворюваності і загального числа дітей з цією патологією, відмічене з початку 90-х років, вказує, що реально число дітей, хворих на серцево-судинні хвороби, є значно більшим, ніж передбачалося раніше.
Насторожує також швидке зростання числа хворих на хронічні захворювання серця, зокрема дітей-інвалідів. З одного боку, вказані тенденції характеризують поліпшення якості діагностики, з іншого — свідчать про зміну структури патології зі збільшенням числа важких, інвалідизуючих форм захворювань, що підтверджено даними численних клінічних досліджень.
Збільшення захворюваності та поширеності кардіоревматологічних хвороб обумовлює необхідність інтенсифікації роботи керівників охорони здоров’я, науковців, лікарів-педіатрів та дитячих кардіоревматологів з профілактики, ранньої діагностики, лікування та динамічного впровадження в практику нових лікувально-діагностичних технологій.
— відміна лікарської спеціальності «дитяча кардіоревматологія» відповідно наказу МОЗ України №333 від 18.07.2005;
— недостатня для країни кількість лікарів з фаху «дитяча кардіоревматологія»;
— недостатній рівень післядипломної особливо, практичної підготовки лікарів-педіатрів та лікарів загальної практики з питань дитячої кардіоревматології;
— недостатній рівень матеріально-технічного оснащення сучасним діагностичним обладнанням дитячих лікувально-профілактичних закладів, що обслуговують дітей, які хворіють на патологію серця та судин;
— недостатня увага регіональних управлінь охорони здоров’я облдержадміністрацій Івано-Франківської, Закарпатської, Запорізької, Київської, Одеської, Луганської, Сумської, Полтавської, Чернівецької, Тернопільської областей до потреб дитячої кардіоревматологічної служби, робота якої у вищезазначених регіонах визнана неефективною через низьку виявляємість хвороб кровообігу, що сполучається з високими рівнями смертності дитячого населення від серцево-судинних хвороб та пороків серця.
Вважаємо вкрай необхідним для подальшого розвитку дитячої кардіоревматологічної служби в Україні наступне.
1. Поліпшення диспансеризації контингенту дітей з серцево-судинними хворобами, шляхом більш ретельного суворого контролю за дотриманням вимог диспансеризації з боку міських, обласних управлінь охорони здоров’я та організації відповідних перевірок з боку МОЗ України.
2. Забезпечення ранньої діагностики кардіоревматологічних захворювань на рівні надання первинної медико-санітарної допомоги силами лікарів зі спеціальності «загальна практика — сімейна медицина» та «педіатрія» та своєчасне направлення пацієнтів до спеціалізованих установ, для чого вкрай необхідним є підвищення рівня їх теоретичних знань та практичних вмінь із зазначеного розгляду, що треба врахувати при підготовці додипломної та післядипломної освіти фахівців на засадах ECTS.
3. Забезпечення етапності надання допомоги дітям з патологією серця та удосконалювання системи взаємодії медичних установ з питань раннього виявлення, терапевтичного, хірургічного лікування й профілактики серцево-судинної патології в дитячому віці; продовження забезпечення ефективної профілактики ревматизму та інфекційного ендокардиту.
4. Виявлення груп дітей підвищеного ризику з розвитку ускладнень і раптової серцевої смерті (у цих групах повинні проводитися спеціальні курси профілактичних і лікувальних заходів).
5. Розробляти й впроваджувати програми раннього ЕКГ скринінгу, що сприятиме ранній діагностиці й профілактиці серцево-судинної патології у немовлят, що особливо актуально на рівні пологових будинків.
6. Вдосконалення системи надання спеціалізованої кардіохірургічної консультативної допомоги новонародженим дітям на рівні пологового будинку, з докладним обговоренням цього питання мультидисциплінарно (дитяча кардіохірургія, неонатологія, транспортна служба тощо).
7. Потрібно максимально використати можливості Науково-практичного Центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, надавши йому статус центрального методичного центру з дитячої кардіохірургії, розробити й впровадити механізм удосконалення кваліфікації відповідних спеціалістів з усіх регіонів України на базі зазначеного Центру. Вкрай важливим є державне фінансування даного центру в повному обсязі у відповідності до потреб у наданні 100% спеціалізованої допомоги дітям з природженими та набутими пороками серця, складними порушеннями серцевого ритму (імплантація штучного водія ритму тощо), звернувши увагу на фінансування потреб у адекватному післяопераційному виходжуванні хворих, їх медикаментозному забезпеченні та ін.
8. Сприяти подальшому впровадженню стандартів надання медичної допомоги дітям з кардіоревматологічною патологією на підставі Протоколів, розроблених Міністерством охорони здоров’я України (наказ МОЗ України від 19.07.2005 №362) та здійснювати суворий контроль за їх виконанням (особливу увагу приділити питанням дотримання вторинної профілактики інфекційного ендокардиту та ревматизму).
9. Необхідним є подальше покращання матеріально-технічного оснащення кардіоревматологічних центрів та відповідних відділень, зокрема системами добового електрокардіографічного моніторінгу за Холтером, сучасними ультразвуковими установками, можливістю імунологічного дослідження крові у хворих з дифузним захворюванням сполучної тканини тощо.
10. При плануванні наукових досліджень з розділу, що розглядається, слід врахувати, що науковою основою профілактики серцево-судинних захворювань має бути концепція факторів ризику, отже, важливими складовими Державної програми мають бути заходи, що спрямовані на дійову пропаганду здорового способу життя, раціонального харчування, фізичної активності, зниження негативних екофакторів зовнішнього середовища, боротьби зі шкідливими звичками (табакокуріння, алкоголь, наркотики), важливості самоконтролю артеріального тиску із залученням до цього резервів відповідних міністерств та відомств, засобів масової інформації. Профілактику вищезазначеної смертності та інвалідності слід розпочинати з удосконалення їх пренатальної діагностики (широке впровадження методів медико-генетичного консультування, передпологового ультразвукового скринінгу з зосередженням уваги на необхідному рівні підготовки відповідних лікарських кадрів та доступності цього виду спеціалізованої допомоги населенню).
11. Покращання до- та післядипломної підготовки дитячих лікарів та кардіоревматологів із переглядом штатних нормативів по забезпеченню дитячого населення кардіоревматологічною допомогою.
12. В Україні існує реальна потреба в розвитку Програми трансплантації серця, що, зокрема, зменшить інвалідизацію та смертність дітей з тяжким перебігом первинних кардіоміопатій тощо.
Аналіз роботи дитячої охорони здоров’я з виявлення й лікування дітей із захворюваннями серця в різних регіонах і обласних центрах країни показує, що ефективність служби підвищується із впровадженням сучасних технологій, у тому числі й завдяки мотивації фахівців до підвищення кваліфікації для роботи з новітнім обладнанням.
Головним же підсумком роботи дитячої кардіоревматологічної служби України за останні десять років слід визнати, що на тлі стабілізації поширеності й захворюваності на серцево-судинні захворювання та наявності природжених пороків серця дитячій кардіоревматологічній службі України вдалося зменшити показники смертності та летальності внаслідок даної патології, порівняно з початком 90-х років минулого віку. Отже, ситуація, що склалася, диктує необхідність визнати ранню діагностику і вдосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям серцево-судинною патологією пріоритетними напрямами медичної сфери. Актуальність такого становища для вітчизняної охорони здоров'я є безперечною, якщо врахувати далеко не використаний на сьогодні ефект від системи диспансеризації та профілактики хвороб кровообігу у дітей, що призводить до передчасної смертності й інвалідизації дорослого населення.
Відомо, що захворювання серця та судин у дорослих започатковуються ще в дитячому віці. Саме тому своєчасне діагностування, патогенетична терапія та рання профілактика патології серця й судин у подальшому дозволяють зменшити ризик їх прогресії, хронізації та інвалідизації дорослого працездатного населення України.
Досвід економічно розвинених країн вказує, що з середини 70-х років минулого століття основною умовою зростання подовженості життя дорослого населення є профілактичні програми й стале зменшення захворюваності та смертності саме на серцево-судинні хвороби.
Нинішній рівень розвитку охорони здоров'я дозволяє виявити «групи ризику» серед дітей, у яких існує підвищена ймовірність реалізації серцево-судинної патології при впливі несприятливих, провокуючих факторів ризику в онтогенезі. Артеріальна гіпертензія, серцеві аритмії, вторинні кардіоміопатії й навіть атеросклероз, що починаються в дитинстві, прогресують і часто стають причиною інвалідності у працездатному віці. Отже, не можна вирішити проблему захворюваності дорослих, не вирішивши завдання раннього виявлення, лікування й профілактики кардіологічної патології в дитинстві.
Спеціальної уваги вимагає проблема профілактики ішемічної хвороби серця, оскільки саме ця патологія є головною причиною смерті від серцево-судинних захворювань у дорослих (В.М. Коваленко, 2004). У нашій країні були проведені одні з перших досліджень чинників ризику атеросклерозу в дітей (М.М. Коренєв, Л.Ф. Богмат, 1999).
Установлено, що найбільш перспективним є вивчення клінічного й генетичного патоморфозу атеросклерозу, ролі імунних уражень та інфекційних агентів у запуску патологічного процесу. Так, одним з найбільш значимих факторів ризику розвитку атеросклерозу в осіб молодого віку є спадкова схильність: рання (до 40 років) гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфаркти міокарда й інсульти в батьків дитини. Надто важливим є своєчасне виявлення груп ризику, тому що найбільший ефект досягається саме ранньою профілактикою атеросклерозу (О.М. Лук’янова, Ю.Г. Антипкін, 2003).
Структура ревматичних та серцево-судинних захворювань зазнала в останні десятиріччя минулого століття суттєвих змін. Спостерігається стійка тенденція до збільшення захворюваності на серцево-судинні хвороби неревматичної природи (В.М. Сидельніков, 1996; О.П. Волосовець, 1996, 1998, 2003; В.Г. Майданник, 1997, 2000; Л.В. Ващенко, 1997; С.С. Казак, 2003; Н.В. Нагорна, 2001; В.С. Приходько, Г.С. Сенаторова, 2005).
Також збільшується питома вага реактивних артритів неревматичної етіології. На зміну структури захворюваності вплинули, з одного боку, широке впровадження методів лікування запальних уражень серця й проведення цілеспрямованих профілактичних заходів, з іншого боку — поліпшення діагностики так званої функціональної патології серцево-судинної системи.
Звичайно, це потребує розробки нових ефективних методів діагностики та лікування цих станів, для чого необхідно впровадження в практичну медицину сучасних розробок науковців. Задля цього треба переглянути існуючі пріоритети у науково-практичних і освітніх медичних програмах.
Інтенсивному розвитку дитячої кардіології в Україні протягом останніх двох десятиліть багато в чому сприяло впровадження в клінічну практику високоінформативних інструментальних методів дослідження: ЕКГ скринінгу, ехокардіографії та доплерехокардіографії, стрес-тестів, холтеровського моніторування, підсиленої електрокардіографії, черезстравохідної електрокардіостимуляції, ядерно-магнітно-резонансної томографії. При цьому традиційний для педіатрії «синдром запізнювання» у впровадженні нових методів діагностики в порівнянні з «дорослою» кардіологією в останні роки майже скоротився. Особливо активно розвивалися методи діагностики порушень серцевого ритму та внутрішньосерцевої анатомії.
Як показано численними клінічними й епідеміологічними дослідженнями, у світі одне з перших місць у структурі серцево-судинних захворювань у дітей наприкінці 90-х років зайняли порушення серцевого ритму (Н.О. Білоконь, М.Б. Кубергер, 1986; М.А. Школьнікова, 2001; А.Я. Кузьменко, 1995; С.П. Кривопустов, 1998). Медико-соціальне значення аритмій визначається їхньою поширеністю, схильністю до хронічного плину, підвищеним ризиком раптової смерті при їхньому виникненні, частотою інвалідизації й, одночасно можливістю повного відновлення якості життя хворого при своєчасній і правильній терапії.
Крім самостійного значення, серцеві аритмії можуть ускладнювати перебіг інших захворювань кардіогенної і некардіогенної природи, нерідко стаючи провідним патологічним симптомом. Все це диктує необхідність інтенсивного розвитку дитячої аритмології, широкого впровадження сучасних діагностичних методів, таких як Холтерівське моніторування, що повинно стати у 21 столітті рутинним методом функціональної діагностики в будь-якій спеціалізованій дитячій клініці країни.
Вегетативні дисфункції та близькі до них за генезом судинні дистонії посідають у дитячому віці одне з провідних місць серед хвороб кровообігу (В.Д. Чеботарьова, 1996; В.Г. Майданник, 1999, 2002, 2004; В.Г. Бурлай, 2003). Розкрито роль вегетативних порушень у формуванні функціональної кардіоваскулярної патології: артеріальної гіпо- і гіпертензії, пролапсу мітрального клапану, порушень ритму й провідності й інших, що дозволило розробити ефективні методи лікування цих патологічних станів.
З позицій доказової медицини та епідеміологічними дослідженнями було доведено, що одним із самих істотних чинників, що визначають смертність населення працездатного віку, є саме підвищення артеріального тиску. Результатом впливу підвищеного тиску у підлітків є ураження органів-мішеней, у першу чергу — серця. У педіатрії ця проблема залишається однією з пріоритетних, оскільки пов’язана з недостатністю діагностики та поширеністю артеріальної гіпертензії, що реєструється у 8-25% школярів старшого віку. Судинні дистонії дитячого віку з високою ймовірністю трансформуються в ішемічну й гіпертонічну хвороби. Це диктує необхідність розробки ефективних профілактичних програм, включаючи своєчасний скринінг у групах ризику й попередження формування стійких форм захворювання.
На цей погляд, в педіатрії перспективним є впровадження ще не розповсюдженого у вітчизняній педіатрії методу добового моніторування артеріального тиску (АТ). Метод дозволяє вірогідно оцінити реальну поширеність захворювання, варіабельність систолічного й діастолічного компонентів тиску, вплив факторів та умов життя на систему регуляції АТ й ефективність профілактичних програм.
Актуальним завданням залишається розробка немедикаментозних методів профілактики й лікування вегетосудинних дисфункцій та судинних дистоній, і в першу чергу корекція синдрому екологічної і психологічної дезадаптації. До цих станів повинні активніше долучатися екологи, медичні психологи й психотерапевти.
Щорічно в Україні народжується до 5 тис. дітей із природженими пороками серця, більшість із яких потребує кардіохірургічної допомоги. Змінилася й структура ППС у напрямку збільшення питомої ваги більш важких клінічних форм (М.Ф. Зіньковський, 2000; І.М. Ємець, 2004).
Одночасно число операцій не перевищує 1,5 тис. у рік, що вкрай недостатньо. Ситуація ускладнюється тим, що в більшості регіонів України відсутні спеціалізовані центри з кардіології і кардіохірургії раннього віку, а адекватне фінансування операцій у провідних клініках АМН та МОЗ ще не налагоджено. Рішення проблеми можливо тільки на основі вдосконалювання системи кардіологічної й кардіохірургічної допомоги, включаючи ранню антенатальну діагностику, створення й ведення територіальних реєстрів дітей з природженими пороками серця. Це дозволить реально визначити потребу в хірургічній корекції, забезпечити своєчасне хірургічне, терапевтичне лікування й наступну реабілітацію таких дітей.
Зниження смертності дітей з ППС прямо пов’язано із пренатальною діагностикою, що, з одного боку, повинна сприяти скороченню народжуваності дітей з важкими пороками, з іншого боку — більш ранньому й ефективному хірургічному лікуванню. Необхідно широко впроваджувати метод допологового ультразвукового скринінгу вагітних із груп ризику з народження дітей з природженими пороками серця. Зазначене вимагає як від дитячих кардіоревматологів, так і від педіатрів взагалі підвищення уваги до цього контингенту дітей з метою їх раннього виявлення і своєчасного направлення до Українського центру дитячої кардіохірургії та дитячої кардіології (проф. І.М. Ємець). Важливою є також проведення вторинної профілактики інфекційного ендокардиту у дітей з природженими пороками серця.
В організації медичної допомоги дітям із кардіоревматологічною патологією продовжують існувати недоліки з надання спеціалізованої допомоги в умовах центральних районних лікарень, що пов’язано з відсутністю в їх штатних розкладах лікарів — кардіоревматологів, у зв’язку з чим лікування та спостереження кардіологічних хворих здійснюють педіатри або сімейні лікарі.
Крім того, у лікуванні серцево-судинних захворювань неефективно виконується етапність диспансерного нагляду, недостатньо використовуються медикаментозні та немедикаментозні засоби медичної реабілітації, досить обмеженим є використання сучасних інструментальних, ультразвукових та лабораторних методів діагностики. Недостатньо виконуються розроблені Міністерством охорони здоровя України стандарти з обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування хворих із кардіологічною патологією.
Необхідно ширше застосовувати практику створення в обласних центрах та крупних містах потужних дитячих діагностичних центрів, де б створювалися комп’ютерні реєстри даних про дітей із кардіоревматологічною патологією, існувала б струнка система спостереження за цим контингентом, до консультативно-лікувальної роботи залучались би провідні фахівці у галузі дитячої кардіоревматології та кардіохірургії та інші фахівці за потребою.
Безумовно, викликає занепокоєння зростання захворюваності на серцево-судинні захворювання серед дітей України за десятирічний термін у 1,75 разів (4,4 на 1000 дітей у 1994 році та 7,69 на 1000 дітей у 2004 році).
Також зросла питома вага хвороб системи кровообігу у загальній структурі хвороб до 1,65% проти 1,4% у 2000 році. Отже, за останні п’ять років поширеність хвороб серця та судин збільшилась майже на 25 тис. випадків.
Розповсюдженість їх зросла з 15,6 (1994) до 27,79 (2004), при цьому в структурі переважають неревматичні захворювання міокарду (61,7%), вегетативні дисфункції (15%) та природжені пороки серця (16,6%).
Найвищі рівні захворюваності та поширеності хвороб кровообігу (вище середнього), як і в минулі роки, спостерігалися в Рівненській, Чернігівській, Черкаській, Житомирській, Харківській, Дніпропетровській та Запорізькій областях, найнижчі показники — у Херсонській, Тернопільській, Львівській, Одеській, АР Крим та м. Севастополі.
Структура ревматичних та серцево-судинних захворювань зазнала в останні десятиріччя минулого століття суттєвих змін. Спостерігається стійка тенденція до збільшення захворюваності на серцево-судинні хвороби неревматичної природи (міокардити, вторинні кардіоміопатії різного генезу, аритмії серця, аномалії розвитку хордально-клапанного апарату, вегетативні дисфункції). Також збільшується питома вага реактивних артритів неревматичної етіології. На зміну структури захворюваності вплинули, з одного боку, широке впровадження методів лікування запальних уражень серця й проведення цілеспрямованих профілактичних заходів, з іншого боку — поліпшення діагностики так званої функціональної патології серцево-судинної системи.
І хоча смертність від хвороб кровообігу серед дітей у 2004 році менше, ніж у попередні роки (смертність — 0,177, летальність — 0,3), існуючі високі рівні захворюваності є базою для формування кардіоваскулярної патології дорослого населення й мають надзвичайно важливе медико-соціальне значення. У 2004 році померло 133 дитини з серцевою патологією, серед яких 80 дітей — в стаціонарах, 53 дитини — на дому.
Більшість випадків смерті дітей припадає на органічні ураження серця і судин, все більшого значення набувають небезпечні для життя форми порушень серцевого ритму. Є деякі територіальні закономірності — регіони підвищених рівнів смертності — Закарпатська, Івано-Франківська, Миколаївська та Полтавська області, де смертність перевищувала середні показники по країні у 2-3 рази. Також високі рівні смертності спостерігались у Київській, Луганській, Рівненській, Тернопільській, Херсонській, Чернівецькій та Черкаській областях. Такий регіональний розподіл досить стійкий в часі, тобто ті ж самі регіони займають несприятливі і постійні позиції по дитячій смертності від серцево-судинних захворювань.
Синдром раптової смерті дітей грудного віку є одним з провідних чинників постнеонатальної малюкової смертності (1,0 на 1000 дітей). Проведені дослідження підтвердили, що кардіологічні причини є основою небезпечних для життя станів у немовлят. Досвід електрокардіографічного скринінгу немовлят в пологових будинках підтвердив його ефективність у ранній діагностиці електричної нестабільності міокарда й заслуговує широкого впровадження.
У порівнянні з початком століття завдяки самовідданій праці дитячих лікарів вдалося також зменшити показники летальності від хвороб кровообігу — 100 (0,34 на 100 госпіталізованих) проти такого ж показника — 135 випадків або 0,5 на 100 госпіталізованих з приводу даних хвороб у 1999 році.
Всі завдання з надання медичної допомоги дітям із серцево-судинними хворобами покладені на сімейних лікарів, педіатрів та дитячих кардіоревматологів, останніх в Україні працюють 359 осіб (5 на 10000 дітей). Найменша кількість фахівців працює в Хмельницькій, Херсонській, Рівненській, Черкаській, Закарпатській, Тернопільській, Волинській, Київській областях — 0,02-0,05 на 1000 дітей.
B Україні усього працюють 1114 кардіоревматологічних ліжка (1,54 на 10 000 дитячого населення). Середній термін роботи кардіоревматологічного ліжка — 316 днів. Зростають середні терміни перебування на ліжку кардіоревматологічного хворого — 13,94 днів (12,42 у 2002). Найбільше профільних ліжок у мм. Київ, Севастополь, АР Крим, Чернігівській, Київській, Чернівецькій, Харківській, Сумській, Запорізькій, Одеській та Миколаївській областях — 1,7-3,3 на 1000 дітей.
Найменша кількість ліжок в Івано-Франківській, Рівненській, Закарпатській, Хмельницькій, Львівській, Луганській, Тернопільській, Волинській областях — 0,5-0,9 на 1000 дітей.
Особливої уваги потребує питання надання адекватної спеціалізованої допомоги дітям з природженими пороками серця. Їх розповсюдженість за звітні 10 років зросла у 1,66 рази (0,5 у 1994 році та 0,83 у 2004 році).
Проте, проблема діагностики та лікування природжених пороків серця залишається і на сьогодні гострою. У 2004 році від ППС померло 642 дитини (0,852 на 10000), майже на 100 більше порівняно з 2003 роком. Найгірша динаміка спостерігалася в минулому році у Львівській, Рівненській, Житомирській, Полтавській та Одеській областях. Також спостерігається пізня діагностика природжених пороків серця: у 1183 дітей в 2004 році діагноз вперше був встановлений після 7-річного віку! Таких випадків найбільше в Полтавській, Донецькій, Харківській, Івано-Франківській, Одеській, Запорізькій, Львівській, Луганській областях, м. Києві та АР Крим.
Неефективною слід вважати роботу кардіоревматологів Луганської, Запорізької, Чернівецької та Закарпатської областей, де низьке виявлення ППС супроводжувалося високим рівнями смертності.
Загалом нараховується 38056 дітей з ППС (на 150 більше в порівнянні з 2002 роком), але під диспансерним спостереженням знаходиться тільки 82% дітей з природженими пороками серця!
Аналізуючи ревматологічні аспекти роботи служби, слід зазначити, що хоча захворюваність на ревматизм (гостру ревматичну лихоманку) і знизилася (0,2 на 1000 дітей у 1994 році та 0,07 у 2004 році), це корелює з динамікою цього захворювання в усьому світі й настороженість серед сімейних лікарів, педіатрів та дитячих кардіоревматологів не може зменшуватися. У 2004 році діагностовано 520 нових випадків захворювання на гостру ревматичну лихоманку. При цьому спостерігається проблема резистентності бета-гемолітичного стрептококу до розповсюджених схем антимікробної терапії, проблема вкрай ретельного виконання схеми вторинної профілактики рецидивів цього захворювання.
Такий факт заслуговує на увагу, оскільки, зменшення захворюваності на всі форми ревматичної хвороби перш за все обумовлено покращанням проведення первинної та вторинної профілактики у первинній ланці. Проте у Рівненській та Закарпатській областях захворюваність на гостру ревматичну лихоманку була у 3 рази вище, ніж у державі, а у Львівській, Черкаській і Миколаївській областях — в 2 рази вище, ніж в Україні. У Чернівецькій області спостерігалась летальність внаслідок гострої ревматичної лихоманки (0,058 на 10 000).
Проте у Рівненській та Закарпатській областях захворюваність на гостру ревматичну лихоманку була у 3 рази вище ніж у державі, а у Львівській, Черкаській і Миколаївській областях — в 2 рази вище ніж в Україні. У Чернівецькій області спостерігалась летальність внаслідок гострої ревматичної лихоманки (0,058 на 10 000).
Нині в зв'язку з двадцятирічним циклом підвищення вірулентності стрептококової інфекції та недотриманням методів первинної та вторинної профілактики може виникнути реальна небезпека спалаху ревматизму (С.С. Острополець). Втрата ж лікарями відповідної настороги й зміни в характері перебігу ревматизму та інфекційного ендокардиту часто призводять до помилкових і несвоєчасних діагнозів, пізньому початку лікування, що також визначає його несприятливі наслідки — формування пороків серця й розвиток хронічної серцево-судинної недостатності, частота яких залишається досить високою.
Послаблення уваги відносно ревматичної патології нині неприпустимо. Актуальним є продовження відновлення та вдосконалення діагностичної лабораторної бази на місцях, включаючи впровадження сучасних технологій вірусологічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, а також розробка й широке впровадження нових ефективних методів лікування ревматоїдного артриту, васкулітів, системних захворювань сполучної тканини, хламідійних кардитів тощо (М.М. Каладзе, 2001; О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, 2003; Є.В. Прохоров, 2004, Є.І. Юліш).
У 1994 році вперше діагностовано 945 дітей з ревматоїдним артритом, а у 2004 році — 457 (0,038 на 1000). Проте вкрай актуальною проблемою є подальша розробка лікування та реабілітації цього тяжкого інвалідизуючого захворювання у дітей. Дещо зменшилась кількість хворих на системний червоний вовчак — 120 проти 152 випадків захворювання у 2000 році.
Задля поліпшення дитячої кардіоревматологічної служби з 2002 року була запроваджена інтернатура по спеціальності «дитяча кардіологія».
Актуальність введення такої спеціальності ґрунтується на зростаючому значенні кардіоревматологічної патології дитячого віку, активному впровадженні нових високоефективних технологій, високій потребі населення в спеціалізованій допомозі й підвищенні трудомісткості діагностичного й лікувального процесу. У той же час ведеться велика робота по збереженню в номенклатурі дитячих спеціальностей, спеціальності «дитячий кардіоревматолог», недоцільність скасування якої є очевидною, адже для України є характерним сполучення на рівні дитячого фахівця кардіологічної й ревматологічної допомоги. Це історично сформована традиція, й тільки дитячі кардіологи в цей час на рівні первинної ланки й диспансерного спостереження знають ревматологічну патологію.
У 2005 році була проведена секція «Дитяча кардіологія» XI з’їзду педіатрів України (2-3.03.2005, Київ), IV науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» за участю усіх головних позаштатних спеціалістів (Євпаторія, 28.04-29.04.2005), наукова секція «Дитяча ревматологія» у рамках ІV Національного Конгресу ревматологів (Полтава, 21.11.2005).
Робочою групою, яку очолював професор Волосовець О.П., у 2005 році підготовлені, широко обговорені з обласними позаштатними спеціалістами та провідними фахівцями галузі протоколи надання кардіоревматологічної допомоги дітям, що затверджені наказом МОЗ України від 19.07.2005 №362 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей», які вже надійшли до регіонів для керівництва у роботі.
За даними проведеного системного аналізу діяльності дитячої кардіоревматологічної служби виявляється низка регіонів із високою захворюваністю і низькою смертністю (АР Крим, м. Севастополь, Житомирська, Черкаська, Дніпропетровська, Одеська та Кіровоградська області), що підтверджує значення раннього виявлення й лікування серцево-судинних захворювань для зниження дитячої смертності й свідчить про непогану роботу педіатричної служби саме в цих регіонах України.
В той же час неефективною слід вважати роботу кардіоревматологічної служби в Івано-Франківській, Закарпатській, Запорізькій, Київській, Одеській, Луганській, Сумській, Полтавській, Чернівецькій, Тернопільській областях, де низька захворюваність на хвороби кровообігу сполучається з високими рівнями смертності дитячого населення від серцево-судинних хвороб та пороків серця. Зазначена динаміка у більшості вищезазначених областей спостерігається з року в рік.
Отже, аналізуючи дані статистики, що характеризують захворюваність і смертність від серцево-судинної патології у дітей, можна було б зробити висновок, що теперішні їх рівні не такі вже й загрозливі. Проте стрімке, більш ніж у півтора рази, зростання захворюваності і загального числа дітей з цією патологією, відмічене з початку 90-х років, вказує, що реально число дітей, хворих на серцево-судинні хвороби, є значно більшим, ніж передбачалося раніше.
Насторожує також швидке зростання числа хворих на хронічні захворювання серця, зокрема дітей-інвалідів. З одного боку, вказані тенденції характеризують поліпшення якості діагностики, з іншого — свідчать про зміну структури патології зі збільшенням числа важких, інвалідизуючих форм захворювань, що підтверджено даними численних клінічних досліджень.
Збільшення захворюваності та поширеності кардіоревматологічних хвороб обумовлює необхідність інтенсифікації роботи керівників охорони здоров’я, науковців, лікарів-педіатрів та дитячих кардіоревматологів з профілактики, ранньої діагностики, лікування та динамічного впровадження в практику нових лікувально-діагностичних технологій.
Проблеми дитячої кардіоревматологічної служби:
— відміна лікарської спеціальності «дитяча кардіоревматологія» відповідно наказу МОЗ України №333 від 18.07.2005;
— недостатня для країни кількість лікарів з фаху «дитяча кардіоревматологія»;
— недостатній рівень післядипломної особливо, практичної підготовки лікарів-педіатрів та лікарів загальної практики з питань дитячої кардіоревматології;
— недостатній рівень матеріально-технічного оснащення сучасним діагностичним обладнанням дитячих лікувально-профілактичних закладів, що обслуговують дітей, які хворіють на патологію серця та судин;
— недостатня увага регіональних управлінь охорони здоров’я облдержадміністрацій Івано-Франківської, Закарпатської, Запорізької, Київської, Одеської, Луганської, Сумської, Полтавської, Чернівецької, Тернопільської областей до потреб дитячої кардіоревматологічної служби, робота якої у вищезазначених регіонах визнана неефективною через низьку виявляємість хвороб кровообігу, що сполучається з високими рівнями смертності дитячого населення від серцево-судинних хвороб та пороків серця.
Вважаємо вкрай необхідним для подальшого розвитку дитячої кардіоревматологічної служби в Україні наступне.
1. Поліпшення диспансеризації контингенту дітей з серцево-судинними хворобами, шляхом більш ретельного суворого контролю за дотриманням вимог диспансеризації з боку міських, обласних управлінь охорони здоров’я та організації відповідних перевірок з боку МОЗ України.
2. Забезпечення ранньої діагностики кардіоревматологічних захворювань на рівні надання первинної медико-санітарної допомоги силами лікарів зі спеціальності «загальна практика — сімейна медицина» та «педіатрія» та своєчасне направлення пацієнтів до спеціалізованих установ, для чого вкрай необхідним є підвищення рівня їх теоретичних знань та практичних вмінь із зазначеного розгляду, що треба врахувати при підготовці додипломної та післядипломної освіти фахівців на засадах ECTS.
3. Забезпечення етапності надання допомоги дітям з патологією серця та удосконалювання системи взаємодії медичних установ з питань раннього виявлення, терапевтичного, хірургічного лікування й профілактики серцево-судинної патології в дитячому віці; продовження забезпечення ефективної профілактики ревматизму та інфекційного ендокардиту.
4. Виявлення груп дітей підвищеного ризику з розвитку ускладнень і раптової серцевої смерті (у цих групах повинні проводитися спеціальні курси профілактичних і лікувальних заходів).
5. Розробляти й впроваджувати програми раннього ЕКГ скринінгу, що сприятиме ранній діагностиці й профілактиці серцево-судинної патології у немовлят, що особливо актуально на рівні пологових будинків.
6. Вдосконалення системи надання спеціалізованої кардіохірургічної консультативної допомоги новонародженим дітям на рівні пологового будинку, з докладним обговоренням цього питання мультидисциплінарно (дитяча кардіохірургія, неонатологія, транспортна служба тощо).
7. Потрібно максимально використати можливості Науково-практичного Центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, надавши йому статус центрального методичного центру з дитячої кардіохірургії, розробити й впровадити механізм удосконалення кваліфікації відповідних спеціалістів з усіх регіонів України на базі зазначеного Центру. Вкрай важливим є державне фінансування даного центру в повному обсязі у відповідності до потреб у наданні 100% спеціалізованої допомоги дітям з природженими та набутими пороками серця, складними порушеннями серцевого ритму (імплантація штучного водія ритму тощо), звернувши увагу на фінансування потреб у адекватному післяопераційному виходжуванні хворих, їх медикаментозному забезпеченні та ін.
8. Сприяти подальшому впровадженню стандартів надання медичної допомоги дітям з кардіоревматологічною патологією на підставі Протоколів, розроблених Міністерством охорони здоров’я України (наказ МОЗ України від 19.07.2005 №362) та здійснювати суворий контроль за їх виконанням (особливу увагу приділити питанням дотримання вторинної профілактики інфекційного ендокардиту та ревматизму).
9. Необхідним є подальше покращання матеріально-технічного оснащення кардіоревматологічних центрів та відповідних відділень, зокрема системами добового електрокардіографічного моніторінгу за Холтером, сучасними ультразвуковими установками, можливістю імунологічного дослідження крові у хворих з дифузним захворюванням сполучної тканини тощо.
10. При плануванні наукових досліджень з розділу, що розглядається, слід врахувати, що науковою основою профілактики серцево-судинних захворювань має бути концепція факторів ризику, отже, важливими складовими Державної програми мають бути заходи, що спрямовані на дійову пропаганду здорового способу життя, раціонального харчування, фізичної активності, зниження негативних екофакторів зовнішнього середовища, боротьби зі шкідливими звичками (табакокуріння, алкоголь, наркотики), важливості самоконтролю артеріального тиску із залученням до цього резервів відповідних міністерств та відомств, засобів масової інформації. Профілактику вищезазначеної смертності та інвалідності слід розпочинати з удосконалення їх пренатальної діагностики (широке впровадження методів медико-генетичного консультування, передпологового ультразвукового скринінгу з зосередженням уваги на необхідному рівні підготовки відповідних лікарських кадрів та доступності цього виду спеціалізованої допомоги населенню).
11. Покращання до- та післядипломної підготовки дитячих лікарів та кардіоревматологів із переглядом штатних нормативів по забезпеченню дитячого населення кардіоревматологічною допомогою.
12. В Україні існує реальна потреба в розвитку Програми трансплантації серця, що, зокрема, зменшить інвалідизацію та смертність дітей з тяжким перебігом первинних кардіоміопатій тощо.
Аналіз роботи дитячої охорони здоров’я з виявлення й лікування дітей із захворюваннями серця в різних регіонах і обласних центрах країни показує, що ефективність служби підвищується із впровадженням сучасних технологій, у тому числі й завдяки мотивації фахівців до підвищення кваліфікації для роботи з новітнім обладнанням.
Головним же підсумком роботи дитячої кардіоревматологічної служби України за останні десять років слід визнати, що на тлі стабілізації поширеності й захворюваності на серцево-судинні захворювання та наявності природжених пороків серця дитячій кардіоревматологічній службі України вдалося зменшити показники смертності та летальності внаслідок даної патології, порівняно з початком 90-х років минулого віку. Отже, ситуація, що склалася, диктує необхідність визнати ранню діагностику і вдосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям серцево-судинною патологією пріоритетними напрямами медичної сфери. Актуальність такого становища для вітчизняної охорони здоров'я є безперечною, якщо врахувати далеко не використаний на сьогодні ефект від системи диспансеризації та профілактики хвороб кровообігу у дітей, що призводить до передчасної смертності й інвалідизації дорослого населення.