Международный эндокринологический журнал 2(4) 2006

20-летние наблюдения подтверждают, что одной из наиболее актуальных медицинских проблем, возникших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции, является проблема тиреоидной патологии, в частности рака щитовидной железы.

Данные, представленные в докладе, получены в результате выполнения национальных и международных научных программ. Акцент будет сделан на анализе эпидемиологических исследований заболеваемости раком щитовидной железы в зависимости от пола, возраста и места проживания на момент аварии. Наряду с этим будут представлены данные по лечению рака щитовидной железы, основные морфологические типы карцином, а также данные о заболеваемости раком щитовидной железы в зависимости от дозы облучения.

В 1992 году в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины создан клинико-морфологический регистр на основе статистических отчетов о количестве случаев рака щитовидной железы у лиц, которым на момент Чернобыльской аварии было от 0 до 18 лет, по всем 27 регионам Украины и на основе анализа историй болезни пациентов, прошедших хирургическое или послеоперационное лечение в клинике Института эндокринологии. Также был рассчитан показатель заболеваемости на 100 тысяч представителей разных по возрасту групп населения и проведено сравнение заболеваемости в 6 регионах Украины с наибольшими уровнями загрязнения радионуклидами йода (Киевская, Черниговская, Житомирская, Ровенская, Черкасская области и город Киев) и в остальных 21 регионе Украины за период 1986-2004 гг. Данные регистра постоянно обновляются дополнительной информацией.

При оценке данных регистра по возрасту на момент аварии следует отметить, что за постчернобыльский период (1986-2004 гг.) было зарегистрировано 3394 случая рака щитовидной железы среди пациентов 1968-1986 годов рождения (от 0 до 18 лет на момент аварии), среди них 2410 были детьми до 15 лет на момент аварии (от 0 до 14 лет) и 984 были подростками от 15 до 18 лет (рис. 1).

Повышение заболеваемости у детей на период аварии происходило главным образом за счет 6 северных регионов Украины с наибольшим загрязнением радионуклидами йода (Киевская, Черниговская, Житомирская, Ровенская, Черкасская области и город Киев). В этих 6 регионах в 1986-1989 годах заболеваемость составляла 0,16 на 100 тысяч детей на момент аварии, что практически не отличается от заболеваемости в других 21 регионе Украины.

В последующие годы — 1990-1995; 1996-2001; 2002-2004 — заболеваемость в среднем превышала в 4-4,5 раза показатели по сравнению с другими регионами (рис. 2). Полученные данные свидетельствуют о том, что это связано с радиационным фактором.

Аналогичная тенденция наблюдалась и у подростков 6 северных регионов: уровень заболеваемости был также выше, чем в остальных регионах Украины, но его повышение намного менее выражено, чем у детей (рис. 3).

Особенно мне бы хотелось сделать акцент на анализе распределения больных раком щитовидной железы, родившихся в 1968-1986 гг., по возрасту на момент аварии (рис. 4).

Так, количество детей до 5 лет составляло менее 1%; от 5 до 9 лет — 16,5%; от 10 до 14 лет — 35%; подростков — 47,6% (1986-1989 гг.).

Наиболее значительные изменения отмечались в группе детей от 0 до 4 лет: до 21,8% (1990-1995 гг.); 23,6% (1996-2001 гг.); 19,8% (2002-2004 гг.).

Несколько увеличился и процент детей в возрасте 5-9 лет (хотя незначительно). В противоположность этому процент детей в возрасте 10-14 лет и подростков снижается. Эти данные указывают на то, что значительно возрастает доля детей, которым в 1986 году было не больше 4 лет и щитовидная железа которых была наиболее чувствительна к действию радиоактивного йода.

Это подтверждают и исследования, проведенные Украинским центром радиационной медицины, где было четко показано, что начиная с 1990 года именно у детей от 0 до 4 лет на момент аварии зарегистрировано постоянное увеличение дополнительной заболеваемости практически во всех дозовых зонах (это заболеваемость минус спонтанный уровень) (рис. 5). Как вы видите, наиболее выраженное увеличение — при облучении щитовидной железы в 1 Грей и выше.

Если анализировать заболеваемость раком щитовидной железы (на момент операции) у детей, родившихся до 1987 года, и тех, кто родились после аварии, мы видим четкую разницу: повышение частоты рака щитовидной железы у облученных детей в 10-15 раз (рис. 6). В то же время среди детей, родившихся после аварии, то есть не облученных в результате аварии, этот показатель был практически в пределах доаварийного периода.

Значительное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы наблюдалось в группе детей, прооперированных в возрасте до 15 лет, за счет наиболее загрязненных радиоактивным йодом регионов Украины (рис. 7).

Аналогичная ситуация с заболеваемостью раком щитовидной железы была в 6 северных регионах Украины у подростков, родившихся до аварии, у которых этот показатель был в 3-5 раз выше по сравнению с другими регионами (рис. 8).

При анализе заболеваемости в 6 наиболее загрязненных регионах и других регионах у молодых взрослых этот показатель на момент операции был самым низким по сравнению с детьми и подростками и становился достоверным только в 1998 году (рис. 9).

Таким образом, можно отметить, что в постчернобыльский период, начиная с 1990 года, наблюдалось значительное увеличение количества случаев и заболеваемости раком щитовидной железы в когорте лиц от 0 до 18 лет на момент аварии, особенно у детей 0-14 лет на момент аварии.

Проведенный анализ основных типов карцином показал, что для всех возрастных групп и во все периоды наблюдения более чем 90% случаев представляли папиллярную карциному как у детей, так и у подростков и молодых взрослых. Фолликулярная карцинома колебалась в пределах от 3 до 6%; медуллярная карцинома наблюдалась в 3,2% случаев у детей, 1,4% — у молодых взрослых. Анапластическая карцинома была зафиксирована только в двух случаях у подростков (рис.10 ).

По гистологическому строению исследованные папиллярные карциномы были распределены на следующие подтипы (рис. 11-13).

Типичный папиллярний рак, для которого характерно:

а) наличие многочисленных папилл, образующих древовидные разветвления, в центральной части которых расположен фиброваскулярный стебель, присутствие специфичных кальцификатов, называемых псаммомными тельцами;

б) наличие резко просветленных ядер, имеющих вид «часового стеклышка».

Можно отметить, что опухоли такого строения имеют четкую возрастную зависимость, то есть их процент увеличивается с возрастом пациентов:

— 12,3% — у детей;

— 23,4% — у подростков;

— 38,3% — у молодых взрослых.

При фолликулярном варианте папиллярной карциномы типичные папиллы были одиночными или вовсе отсутствовали (рис. 12).

Третий вариант — это солидный вариант папиллярной карциномы (рис. 13):

1) опухоли альвеолярно-солидного строения;

2) наличие псаммомных телец в ядрах клеток;

3) опухоли такого строения имели признаки наиболее выраженного агрессивного биологического поведения в отношении:

а) экстратиреоидного распространения;

б) сосудистой инвазии.

В части случаев опухоли имели смешанное строение (рис. 14), когда невозможно было установить преобладание солидного или фолликулярного типа роста. Папиллярные карциномы солидно-фолликулярного строения были наиболее специфичными для постчернобыльских раков у детей на момент операции. Следует отметить, что с увеличением латентного периода имело место увеличение процента карцином типичного папиллярного строения.

Следует подчеркнуть увеличение со временем, прошедшим после Чернобыльской катастрофы, процента опухолей размером до 1 см соответственно до 4,1%; 11,8%; 18,8% (рис. 15).

По данным хирургического отделения института, злокачественные опухоли щитовидной железы, которые наблюдаются у пациентов детского и подросткового возраста, отличаются по своим характеристикам и имеют высокий биологический потенциал злокачественности. Клинически это выражалось коротким латентным периодом развития при отсутствии признаков изменения общесоматического статуса, высокой органо- и лимфоинвазивностью (табл. 1). У 52,4% больных наблюдается экстратиреоидное распространение опухоли. У 55,1% пациентов — региональное метастазирование в лимфатические узлы шеи. У 8,2% больных — отдаленное метастазирование в легкие.

Принципы ранней диагностики карцином щитовидной железы заложены в объективной оценке онкологической опасности всех очаговых образований щитовидной железы, выявленных с помощью ультразвукового исследования. Проведение их биопсии с цитологической оценкой клеточного материала позволяет повысить точность предоперационной диагностики рака щитовидной железы.

Вопрос о методе лечения и выборе объема оперативного вмешательства на щитовидной железе в случае высокодифференцированного рака щитовидной железы дискутируется на протяжении многих лет. С появлением случаев радиоиндуцированного рака щитовидной железы и принимая во внимание высокую агрессивность его клинического течения, мы пересмотрели свою хирургическую тактику в плане отказа от операций органосохраняющего характера и считаем, что методом выбора в лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом и супрессивной гормонотерапией. Анализ результатов лечения рака щитовидной железы показал, что проведение первичной тиреоидэктомии снижает риск развития рецидивов заболеваемости в 3,2 раза — с 2,3 до 0,7% — по сравнению с органосохраняющими операциями.

Проведение тиреоидэктомии всегда связано с повышенным риском таких специфичных послеоперационных осложнений, как ларингеальный парез и гипопаратиреоз. Эти осложнения являются главной причиной потери трудоспособности и при достаточно высоких показателях выживаемости снижают эффективность реабилитации пациентов. Хирургами нашего института разработана приоритетная техника оперативного вмешательства на щитовидной железе, которая позволяет снизить количество послеоперационных осложнений до 4,3% (стойкий ларингеальний парез — 3,2%, стойкий гипопаратиреоз — 1,1%) (рис. 16).

Объективным критерием оценки эффективности терапии были результаты лечения карцином щитовидной железы, которые оказались благоприятными. Выживаемость на протяжении 5 лет составляет 97,3% (рис. 17).

В табл. 2 приведены результаты послеоперационного лечения радиоактивным йодом.

Таким образом, из 1544 больных, прооперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, 1310 вылечено, а другие продолжают лечение.

Какие основные выводы можно сделать на основе вышеприведенных данных? Остановлюсь только на ключевых моментах.

— После Чернобыльской катастрофы в Украине, начиная с 1990 года, наблюдалось значительное увеличение количества случаев заболеваемости раком щитовидной железы в когорте лиц от 0 до 18 лет на момент аварии, особенно у детей, которым было от 0 до 14 лет во время аварии.

— Распределение пациентов по возрасту на момент аварии свидетельствует о том, что наиболее значительное увеличение количества больных раком щитовидной железы происходило за счет детей, которым в 1986 году было не больше 4 лет. Численность этой группы возросла в последние годы по сравнению с 1986-1989 годами более чем в 5 раз, что дает основание выделить облученный возрастной контингент до 5 лет как группу максимального риска.

— Подтверждением тому являются данные о постоянном повышении именно у детей в возрасте от 0 до 4 лет на момент аварии дополнительной заболеваемости тиреоидным раком с увеличением дозы облучения щитовидной железы. Наиболее выраженное повышение отмечено при наиболее высоком среднем уровне облучения щитовидной железы — в 1 Грей и выше.

— Подавляющее большинство тиреоидных карцином (свыше 90% случаев) у пациентов, которые были детьми или подростками на момент аварии, представляют папиллярную карциному. Также отмечено некоторое повышение процента фолликулярных карцином с увеличением времени, прошедшего после аварии.

— Папиллярные карциномы характеризовались значительными изменениями морфологического строения со временем, прошедшим после Чернобыльской аварии, т.е. с увеличением латентного периода развития опухоли. Наиболее агрессивные по биологическому поведению папиллярные карциномы были зарегистрированы у детей, оперированных в возрасте от 4 до 14 лет в 1990-1995 годах, т.е. в условиях короткого латентного периода развития. Такие карциномы в основном имели солидное и солидно-фолликулярное строение и проявляли высокие инвазивные свойства, отличались высокой частотой развития региональных метастазов.

— Со временем, прошедшим после аварии, увеличивался возраст облученных, а также значительно изменялись морфологические характеристики папиллярных карцином в сторону постепенного уменьшения процента опухолей солидного строения, снижения инвазивных свойств опухолей, увеличения процента инкапсулированных форм и «маленьких» карцином величиной до 1 см, что в целом свидетельствует об улучшении характера биологического поведения опухолей и подтверждается существенным снижением процента случаев с признаками экстратиреоидного распространения и наличием региональных метастазов.

Приведенные факты могут составить лишь базис для дальнейших научных исследований, и в первую очередь необходимо сосредоточить внимание на фундаментальной проблеме изучения роли молекулярных нарушений в канцерогенезе щитовидной железы под действием радиационного фактора. И возможно, это в перспективе позволит найти маркер еще до проявления клинической симптоматики рака щитовидной железы.

И наконец, разрешите выразить искреннюю благодарность ведущим научным центрам, совместно с которыми проводились иммуногистохимические и молекулярно-биологические исследования:

— Кембриджский университет (Великобритания);

— Уэльский университет (Великобритания);

— Пенсильванский университет (США);

— Нагасакский университет (Япония).