Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1(1) 2006

Back to issue

Еще раз о младенческой смертности. Взгляд педиатра.

Authors: Е.И. Юлиш Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology

Sections: Medicine. Doctors. Society

print version


Summary

В статье много личностного, много эмоционального. О многом не сказано. Но эти взгляды формировались в течение 35 лет работы автора с больными и здоровыми детьми в условиях здравоохранения СССР и Украины. Возможно, у них есть как сторонники, так и противники. Редакция нового журнала «Здоровье ребенка» предлагает свои страницы для широкого обсуждения различных проблем педиатрии и не только ее…

Младенческая смертность — один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения. Снижение детской смертности — один из главных приоритетов общества. Низкая младенческая смертность, значимые усилия государственных структур по ее снижению — показатель развития страны, реагирующий на изменения в экономической политике, на характер распределения материальных благ, на уровень социального и культурного развития общества, социальной защищенности населения, в конце концов, на уровень ее демократических преобразований. В то же время показатель смертности детей коррелирует с качеством, объемом и доступностью медицинской помощи женщинам и детям, а по уровню, динамике и структуре причин младенческой смертности можно судить и о степени эффективности деятельности органов здравоохранения.

На протяжении последних 20 лет в Украине наблюдается стойкая тенденция к снижению смертности детей первого года жизни: показатель младенческой смертности в Украине снизился более чем в 2,5 раза. Это, несомненно, является обнадеживающим в снижении общей смертности детей. Какие же факторы дали возможность добиться этой положительной динамики, какие резервы у нас еще есть? Просто сказать, что за эти годы врачи стали профессиональнее или улучшилось качество медицинской помощи, — значит уйти от глубокого анализа ситуации и спрятаться от имеющихся проблем. А они есть, и очень серьезные! Ведь несмотря на достаточно устойчивое снижение младенческой смертности (то есть смертности детей в возрасте до 1 года), она остается существенно выше, чем в странах Запада.

Девяностые годы девятнадцатого столетия. Шоковую реакцию в обществе, пропитанном идеями социального переустройства Российской империи, вызывает доклад доктора Н.В. Экка «О чрезмерной смертности в Российской империи и необходимости оздоровления» [1], сделанный на совместном заседании Обществ русских врачей и детских врачей в Санкт-Петербурге. Особенно поражали показатели младенческой смертности — от 300 до 500 детей из тысячи (300-500%0) ежегодно умирали, не прожив и года. Выступая на медицинском совете 18 октября 1885 г., его сиятельство г-н министр внутренних дел указал, что «…введение в Российской империи санитарных преобразований и мероприятий во благо выживания детей признано одною из наших первостепенных государственных потребностей…».

По высочайшему указанию императора и под патронатом министра внутренних дел создается Чрезвычайная комиссия, составленная из ведущих профессоров того времени, под руководством С.П. Боткина, «…предоставляя председателю комиссии привлекать к занятиям тех лиц, участие которых он найдет для пользы дела необходимым, и такие средства, какие он посчитает нужными» [2].

Комиссия, «...рассмотрев этиологические моменты, обусловившие признанное вырождение, ослабление и непомерную смертность детей…», признала, что «…смерть от большинства болезней есть смерть насильственная, а не естественная, и зависит от непринятия соответственных предупредительных мер, указанных наукой, и польза которых доказана опытом многочисленных городов и целых стран…».

Комиссией сделан общий вывод, что «смертность в Европейской России отличается от таковой в странах, с коими империя может быть сравниваема по своему географическому положению, необыкновенными размерами детской смертности». Так, в 1901 году коэффициент младенческой смертности в Российской империи был 298,8 на 1000, в то время как в Норвегии — 93 на 1000 [3]. Но и эта детская смертность распределялась весьма неравномерно по территории 50 губерний. Младенческая смертность в Волынской, Полтавской, Таврической (Крым), Херсонской губерниях составляет 170-190%0, а в крупных промышленно развитых губерниях — Киевской, Екатеринославской (Днепропетровская область), Харьковской — 220-240%0. «…Таким образом, мы имеем в Российской империи несомненный факт вымирания детей. И если в настоящее время общее число населения в России не уменьшается, а увеличивается, то объясняется это значительной рождаемостью, пока еще превышающей смертность, отчего и является прирост населения…»

Этиологические моменты, касающиеся смерти детей, по мнению комиссии, в большинстве случаев связаны с многочисленными и тяжело протекающими инфекциями, отсутствием внимания к беременной женщине, ее неправильным образом жизни и питанием, дефектами режима, неправильным уходом и питанием младенца. Причины, приводящие к этому, следующие [4].

1) Слабость производителей (родителей. — Прим. авт.), их болезненность и непомерное истощение тяжелым трудом, главным образом женщин. А сегодня качественно ли мы — государство, медики, социальные службы, работники культуры, искусства — уделяем внимание здоровому образу жизни молодых людей? Почему это не стало наиважнейшей государственной программой? Ведь здоровые молодые юноши и девушки сегодня — это здоровые семьи, дети, да и благополучное и сильное государство завтра! (Прим. авт.)

2) Непомерное злоупотребление спиртными напитками. В начале третьего тысячелетия положение мало меняется, а потребление пива молодежью, если верить многочисленной рекламе по ТВ, своего рода признак счастья и успеха для молодого человека. (Прим. авт.)

3) Сифилис, скорбут, золотуха, малокровие и другие болезни питания у родителей. Мы отмечаем значительный рост числа хронических соматических заболеваний у родителей, у каждой третьей будущей мамы анемия, более половины инфицированы хламидиями, микоплазмой, герпесвирусными инфекциями и т.д. (Прим. авт.)

4) Полное отсутствие знания рациональной гигиены и диететики детского возраста со стороны родителей, большинства учителей, учительниц и священников. К сожалению, и сегодня нет широкой государственной программы по пропаганде рационального, здорового питания, вместе с тем почти в каждой газете, журнале целые страницы уделяются диетам для похудания, рекламе йогуртов, шоколада, чипсов и т.д. (Прим. авт.)

5) Невозможность оказывать при настоящем устройстве земской медицины рациональную помощь, губительное влияние предрассудков, обычаев и т.п. Казалось бы, что медицинские вузы Украины должны полностью обеспечивать население врачебными кадрами, в том числе и детскими врачами. Однако многие районы страны, особенно сельские, и сегодня ощущают острую потребность в квалифицированной медицинской помощи. Украине не хватает более 3000 педиатров, причем среди работающих более 30% — люди пенсионного возраста. Нищенская заработная плата, отсутствие комфортного жилья у молодого врача, часто имеющего семью и детей, заставляют его, несмотря на медицинский диплом, искать иную работу. С другой стороны, тысячи украинских врачей в поисках достойной жизни уезжают в Европу, Америку, Россию. Государственные мужи нередко говорят о клятве Гиппократа, о моральном врачебном долге. Однако в трудах ученого было также написано о долге и заботе общества о лекаре, о достойном обеспечении его самого и его семьи: «…врач днем и ночью думает о больном, как освободить страждущего от мук и боли, а плата за труд его, это забота других, как больных, так и здоровых. …Ведь помыслы его должны быть чисты и бескорыстны…» (Прим. авт.)

6) Отсутствие или полный недостаток рационально образованных акушерок. Акушерство и гинекология в нашей стране считается одной из самых престижных медицинских профессий. Вакансии по этой специальности, особенно в крупных городах, почти все заняты. Создаются даже негосударственные, частные структуры, пользующиеся достаточным спросом. Уровень и качество акушерско-гинекологической помощи растут. Но возникает вопрос:, почему почти половина всей младенческой смертности обусловлена неонатальными смертями, из которых большая часть связана с врожденными пороками развития и внутриутробной инфекцией? Ведь и то и другое, благодаря современным технологиям (многофункциональные аппараты для ультразвукового исследования плода, лабораторные тест-системы по выявлению инфекций, генетический скрининг и т.д.), можно диагностировать во время беременности, и даже в ее ранние сроки. Сегодня большинство больниц, даже участковых, имеют аппараты для ультразвуковой диагностики, а к ним и армию врачей-специалистов. Так что же, аппараты несовершенны или врачи не видят патологии?
Мы имеем множество лабораторий по диагностике инфекций у беременной, большинство из них частные. Так что же, результаты, которые они предоставляют нам, неверные или мы не можем их правильно трактовать? К слову, все ли эти лаборатории сертифицированы, нередко результаты исследований, проведенных в разных лабораториях, значимо разнятся. (Прим. авт.)


7) Вредное влияние отхожих промыслов для матерей. Экологическая ситуация в стране — на грани катастрофы. Сегодня многие заболевания, сдвиги в состоянии иммунитета населения связаны с неблагоприятной окружающей средой. Создаются партии зеленых, пишутся книги, проводятся многочисленные научные исследования, а вода в водоемах опасна не только для питья, нередко и купание в них чревато последствиями; воздушная среда, почва насыщены химическими элементами и их соединениями. Аромат свежести после дождя сменился едким химическим запахом. Хороший химик с точностью может определить, в каком месте и над каким предприятием зарождалась дождевая туча. (Прим. авт.)

8) Распространение инфекционных заболеваний. Сегодня туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция, птичий грипп, так называемые заболевания, передающиеся половым путем, повсеместны, со склонностью к ежегодному росту. Ограничение и искоренение этих инфекций — государственная задача, и следует констатировать, что правительство, органы здравоохранения этим вопросам уделяют серьезное внимание. (Прим. авт.)

9) Вредный обычай целования и прощания детей с покойниками.

10) Раннее выношение детей для крестин без соблюдения предосторожностей.

11) Недостаточное попечение о бедных и осиротевших детях. В Украине около 7000 оставленных родителями детей находятся на попечении государства. И это в стране, где трое детей в семье редкость, где родители серьезно задумываются — иметь второго ребенка или ставить на ноги одного! Или мы теряем основной инстинкт представителя животного мира — продолжение собственного рода? Или не верим в будущее нашей страны? (Прим. авт.)

12) Недостаточный призор за детьми в рабочее летнее время. Технический прогресс XXI века, чрезвычайная занятость родителей нередко предоставляют ребенка самому себе. Резко возрос детский травматизм, улица нередко становится опасным местом для подвижных и активных детей. Следует поддержать инициативу и высказать благодарность работникам милиции, проводящим активную работу в школах по предупреждению происшествий на дорогах. Но еще необходима огромная воспитательная и просветительная деятельность общества — ведь действия и поступки детей часто непредсказуемы, а мы, взрослые, за них в ответе. (Прим. авт.)

13) Недостаточное развитие оспопрививания. Вакцинация как профилактика инфекций, в том числе и очень опасных, применялась еще в XIX веке. За эти годы она спасла жизнь и здоровье сотням миллионов людей. В Советском Союзе вакцинация охватывала почти все детское и взрослое население. Сегодня среди части населения имеются тенденции уклонения от профилактических прививок, которое, к удивлению, поддерживают отдельные медики. Почему? Если 100 лет назад отказ от вакцинации объяснялся отчасти религиозными причинами, отчасти неграмотностью людей, страхом, то сейчас, когда практически все знают о преимуществах профилактики инфекций, когда уже есть вакцины от многих вирусов и бактерий, почему вновь появилась боязнь? Наверное, на это есть причины. Например, несколько лет назад новорожденных с явным эффектом начали прививать от гепатита В. В Украине также уже более трех лет используется этот метод. Но педиатры при этом отмечают значительное увеличение числа детей с пролонгированной гипербилирубинемией. Зарубежные исследователи такого числа желтух у новорожденных после вакцинации не наблюдают. С чем это связано — с особенностями здоровья и развития украинского ребенка или с качеством закупаемой вакцины? (Прим. авт.)

14) Уменьшение животной пищи и даже недостаток молока в питании детей. Российские врачи и гигиенисты во многом связывали чрезвычайно высокий уровень младенческой смертности с особенностями вскармливания грудных детей в православных, то есть по большей части русских, семьях, где традиционно было принято чуть ли не с первых дней жизни давать ребенку прикорм или лишать его вообще грудного молока. К сожалению, число детей, находящихся на естественном вскармливании до шести месяцев, в Украине не превышает 40%. К чести педиатров, проводится огромная работа по поддержке грудного вскармливания. Кроме того, в арсенале имеется большой выбор адаптированных к женскому молоку искусственных качественных смесей для детского питания. Цена их, правда, достаточно высокая. (Прим. авт.)

15) Недостаток чистой и здоровой воды.

16) Отсутствие в большинстве деревень ледников для хранения молока.

17) Полное антигигиеническое устройство жилищ, вредное сожительство со скотом, непомерная скученность в избах, недостаток освещения, вредное отопление и т.д.

По заключению комиссии, основные причины смерти детей на первом году жизни в начале XX века имели экзогенный характер — желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, болезни органов дыхания.

Комиссия единогласно постановила:
1) «Медицинский департамент в настоящем его виде не может удовлетворять современным требованиям по улучшению санитарного дела в Российской империи и нуждается в коренном преобразовании»;
2) «…необходимо учредить Главное управление по делам здравия под руководством авторитетнейших академиков и профессоров медицинской науки. Все местные правительственные и общественные санитарные учреждения, как-то: земские, городские, фабрично-заводские, промысловые, железнодорожные, портовые и проч., имеют быть приведены в точно определенные отношения к Главному управлению по делам здравия».

Конец ХХ — начало ХХI века ознаменовалось в Украине значимым снижением детской смертности: сегодня из тысячи родившихся умирает в течение года около 10 детей. Этот прорыв во многом связан с технологическим совершенствованием медицинской науки и практики, с улучшением качества фармацевтического арсенала и терапевтических возможностей современных медикаментов. Вместе с тем даже этот уровень младенческой смертности более чем в два раза выше по сравнению с экономически развитыми странами: в Швеции он составляет 3,4 на 1000, в Исландии — 3,0 на 1000 [8]. То есть при абсолютном уменьшении детской смертности относительное отставание Украины стало даже больше, чем было в начале XX века. А ведь с 2006 г. у нас предполагается и учет рождающихся маловесных детей, начиная с 500 граммов, рожденных после 22-й недели беременности! Какие же показатели смертности детей ожидают нас в недалеком будущем?

Снижение смертности на разных этапах первого года жизни — задача разной степени сложности. Новорожденный особо уязвим в первые дни после появления на свет; в дальнейшем, на фоне адаптации к новым условиям, его уязвимость ослабевает, а адаптационные возможности улучшаются. Чем старше младенец, тем легче, при прочих равных условиях, сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью — они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой смертности во многих странах в XX веке. Ушли в прошлое многочисленные смерти детей, связанные с патологией органов дыхания — одной из самых главных причин смерти маленьких детей в конце 50-х годов. Число их снижалось почти непрерывно и уменьшилась к концу XX века в 6-8 раз. Сепсис, гнойно-септические заболевания, кишечные инфекции занимают сегодня в структуре младенческой смертности далеко не ведущие позиции. А именно эта патология еще совсем недавно главенствовала среди факторов детской смертности.

К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, направленных разработок медицинской науки, в том числе в области определения состояния здоровья и патологии плода на разных сроках беременности, способов диагностики, лечения и выхаживания новорожденных детей, сокращения влияния экзогенных факторов смерти, наблюдается стойкая тенденция уменьшения числа умерших детей в неонатальном периоде (в 2-4 раза), в частности на первой неделе жизни. В Украине именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной, смертности от причин, возникающих в интра- и перинатальный период, врожденных аномалий связано отставание по показателям младенческой смертности в сравнении с развитыми странами. В странах ЕЭС и США государственное и частное финансирование программ по разработке и обеспечению эффективных систем профилактики патологии беременности и плода, выхаживанию новорожденного и общему развитию системы здравоохранения стало приоритетным и увеличилось за последние 10 лет в десятки раз!

Еще разительней отличия в уровне и тренде смертности от врожденных аномалий, смертность от которых в Украине устойчиво растет, тогда как на Западе снижается. Если в середине 60-х гг. этот показатель в СССР был ниже, чем в Великобритании, США, Франции или Швеции, то в настоящее время он по сравнению с этими странами в 2-3 раза выше.

Позвольте сослаться на слова начальника управления лечебно-профилактической помощи Минздрава Украины Р.А. Моисеенко, сказанные в 2006 г. на одной из научно-практических конференций, посвященной детской смертности: «…на первом месте из всех факторов, определяющих детскую смертность, — травмы и болезни женщин во время первых месяцев их беременности. На втором месте — врожденные пороки плода. Далее — инфекционные и паразитарные заболевания …»

Почему же Украина, при всем ее поступательном развитии в отношении снижения младенческой смертности, не только не уменьшила, но и увеличила разрыв с экономически развитыми странами мира по этому социально и экономически важному показателю?
Сегодня в нашей стране значимую роль в смертности детей первого года играют аномалии развития и внутриутробные инфекции. Так, в Донецкой области из 400 умерших детей первого года смерть более чем в 100 случаях связана с этой патологий. При этом следует учесть данные последних исследований о роли инфекций в формировании пороков: в 50-70% случаев развития врожденных аномалий причиной являются инфекционные факторы [5, 6], то есть антенатально переносимые инфекции становятся определяющими в структуре детской смертности. Тем более что внутриутробные инфекции во многом влияют на состояние здоровья детей и в последующем, являясь преморбидным фоном для развития хронической соматической патологии, причиной инвалидности и т.д. По данным популяционного исследования ВОЗ [7], посвященного смертности в неонатальном периоде, от инфекций в мире умирают до 40% из всех умерших новорожденных, что составляет около 2 млн детей в год!

Изменился и спектр инфекционных агентов, вызывающих внутриутробное инфицирование плода и новорожденного. В экономически развитых странах значимо уменьшилось число заболеваний, вызываемых бактериальной флорой, — сепсис новорожденного, гнойно-септические процессы (омфалит, гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденного, деструктивные пневмонии и т.д.). Вместе с тем наблюдается рост патологии, связанной с персистирующей внутриклеточной, так называемой медленной инфекцией. Многие инфекции передаются половым путем (TORCH-инфекции). Из них наиболее известны герпесвирусы (герпес 1, 2, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр), токсоплазма, хламидии, микоплазма, краснуха и т.д. Особенно опасно влияние этих инфекций на плод, так как для беременной характерна физиологическая иммунодепрессия со снижением уровней резистентности и иммунореактивности. В случаях первичного заражения женщины или рецидива инфекции возможно трансплацентарное инфицирование плода, развитие инфекционного процесса, нарушение течения беременности, выкидыш, формирование аномалий, патологических изменений в органах.

Смертность половины всех умирающих детей в возрасте до года в неонатальном периоде требует особой направленности социальных и медицинских действий на улучшение здоровья девушек фертильного возраста и особенно беременных женщин. Согласно доктрине ВОЗ, среди факторов, которые могут способствовать смерти новорожденного, выделяются «…плохое здоровье матери, обострение хронических заболеваний, нелеченые материнские инфекции, в т.ч. заболевания, переда¬ваемые половым путем, инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит, невозможность проведения полной иммунизации матери, невозоможность содействия раннему и пол¬ному грудному вскармливанию, бедность, неграмотность, низкий социальный статус женщин, плохое соблюдение норм гигиены, отсутствие чистой воды и санитарных условий, недостаточный доступ к высококаче¬ственному медицинскому обслуживанию, отсутствие транспорта для неотложной помощи…».

С учетом имеющихся научных знаний существует возможность снять множество медицинских проблем по ведению беременных женщин и оказать значительное влияние на показатель смертности, в частности, в неонатальном периоде. Это максимальное оздоровление женщины как в периоде планирования семьи и беременности, так и в течение самой беременности, это качественное, научно обоснованное питание во время беременности, позволяющее во многом предупредить развитие у ребенка анемии, аллергических и других патологических состояний.

Назрела необходимость проведения четких и обоснованных мероприятий по предупреждению развития внутриутробных инфекций — уровень смертности и связанной с ними заболеваемости детей при существующих протоколах диагностики и лечения инфекций, в частности TORCH-инфекций у беременных, свидетельствуют об их малой эффективности.

Серьезная проблема в снижении детской смертности — это ранняя антенатальная диагностика пороков развития, несовместимых с жизнью. Современные технологические возможности, в частности, высокоразрешающие аппараты для ультразвукового исследования в подавляющем большинстве случаев позволяют в ранние сроки развития плода выявлять дефекты, что дает основание для решения о прерывании беременности или, по возможности, о внутриутробной коррекции дефекта.

Государственное обеспечение, включая качественное лечебно-диагностическое оборудование, специализированный транспорт, финансирование доступной и профессиональной медицинской помощи, в том числе и на селе, поддержку семьи, — важный, но не определяющий фактор снижения детской смертности. Известный ученый и организатор системы акушерско-гинекологической помощи в Донецкой области профессор В.К. Чайка выступил с предложением о создании Координационного совета акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров с привлечением специалистов по генетике, инфекциям, иммунологии для совместного решения проблем по оздоровлению детей, девушек репродуктивного возраста, беременных, оптимизации родов. В этой связи автор задает вопрос, хотя прекрасно знает ответ на него: как часто проводятся в нашей стране совместные конференции, симпозиумы, научные исследования акушеров-гинекологов и педиатров? Как много мы встречаем в медицинской печати научных статей, где педиатры и акушеры являются соавторами?

По мнению профессора В.К. Чайки, с коим автор полностью согласен, опытные, знающие ученые различных областей медицины, связанных с вопросами деторождения и патологии детского возраста, более объективно, не обращая внимания на «честь мундира», обоснованно выявят тонкие и слабые места проблемы. А совместные научные исследования с единым финансированием (решения совета и по этому вопросу должны учитываться государственными структурами) по проблеме «семья — женщина — беременность — ребенок» позволят быстрее и эффективнее добиться цели — рождение и развитие здорового ребенка.

Bibliography

1. Экк Н.В. О чрезмерной смертности в Российской империи и необходимости оздоровления // Международная Клиника. — 1886. — №5. — С. 15-26.
2. Труды Общества детских врачей. — 1886. — С. 19-42.
3. Куркин П.И. Смертность грудных детей. — М., 1925. — С. 18-26.
4. Русских Н.А. О борьбе с детской смертностью. Доклад на XII международном съезде в Москве // Comptes-Rendus du XII Congres international de medecine. — Moscou. — 1897. — V. VII.
5. Нагорная Н.В. Виноградов К.В., Загайнов Н.Ю. Цитокиновый статус у детей с врожденными пороками сердца в условиях персистирующей внутриклеточной инфекции // Тез. Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». — М., 2004 — С. 66-68.
6. Охотникова И.М., Агейкин В.А., Лозовская Л.С. Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста // Медицинский научный и учебно-методич. журнал. — 2001. — №5. — С. 81-87.
7. Barbara J. Stroll. The Global Impact of Neonatal Infection // Clinics in Perinatology. — 2004. — Vol. 24, №1. — Р. 1-21.
8. Recent demographic developments in Europe, 2003. Council of Europe Publishing. F-67075 Strasbourg Cedex. ISBN 92-871. 2003, Council of Europe.

Back to issue