Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Сравнительные результаты лечения оскольчатых переломов ключицы

Авторы: Ю.В. Сухин, А.И. Бодня, Ф.О. Аль Масри - Одесский государственный медицинский университет, Одесса, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

В статье представлен анализ методов лечения оскольчатых переломов ключицы у 104 пострадавших. Проведена сравнительная оценка результатов лечения у 34 больных консервативными методами и у 30 – оперативными. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес. до 2 лет после травмы. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе оперативных методов восстановления анатомической формы ключицы при оскольчатых переломах. Несмотря на выявленные осложнения благоприятный исход отмечен у 86,7% пострадавших при оперативном лечении и 67,6% – при консервативном.

У статті представлений аналіз методів лікування осколкових переломів ключиці у 104 постраждалих. Проведена порівняльна оцінка результатів лікування у 34 хворих консервативними методами і у 30 – оперативними. Результати лікування прослідкували в терміни від 6 міс. до 2 років після травми. Отримані дані свідчать про перевагу оперативних методів відновлення анатомічної форми ключиці при осколкових переломах. Не зважаючи на виявлені ускладнення, сприятливий результат відмічений у 86,7% постраждалих при оперативному лікуванні і 67,6% – при консервативному.

In the article the analysis methods of treatment of clavicular fractures is presented at 104 of patients. The comparative estimation results of treatment at 34 of patients is conducted by conservative methods and at 30 – operative. The results of treatment are traced in terms from 6 meses to 2 years after a trauma. Findings testify to advantage of operative methods of renewal of anatomic form of clavicular fractures. In spite of the exposed complications, a favourable end is marked at 86,7% of patients at operative treatment and 67,6% – at conservative.

Ключевые слова

ключица, оскольчатый перелом, методы лечения

ключиця, осколковий перелом, методи лікування

clavicula, fracture, treatment

Повреждения ключицы в клинической практике встречаются довольно часто. По данным литературы, переломы ключицы составляют от 2,5 до 19,5% всех повреждений костей скелета, причем 70% случаев - это пострадавшие молодого трудоспособного возраста [2-4, 6].

Ключица, соединяя верхнюю конечность с грудной клеткой, имеет важное значение в обеспечении функции и стабилизации плечевого пояса. К наиболее тяжелым повреждениям относятся многооскольчатые переломы ключицы, которые обуславливают различную степень смещения отломков: близость сосудисто-нервного пучка является угрозой его повреждения острыми костными отломками, а поверхностное расположение ключицы может привести к перфорации кожи.

В отечественной и зарубежной литературе представлено невероятное обилие классификаций и методик лечения данных повреждений, которые свидетельствуют об их несовершенстве. Среди известных консервативных (традиционных) методов лечения переломов ключицы, направленных на репозицию путем устранения смещения отломков по длине и удержания до сращения, многие из них представляют собой историческое прошлое и на практике не применяются. Несмотря на то что полная репозиция и удержание отломков достигается далеко не всегда, многие авторы [3, 4, 7] в своих публикациях не отмечают осложнений, связанных с несращением ключицы при консервативном лечении. Основной причиной образования ложного сустава является неадекватное выполнение оперативных вмешательств.

В настоящее время наиболее часто для лечения переломов ключицы применяется открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью накостного и внутрикостного фиксатора [2, 4, 7], реже - аппарата внешней фиксации [1, 5], которые также не лишены недостатков.

Таким образом, выбор оптимальной лечебной тактики остается актуальным, поскольку удовлетворительные исходы консервативного лечения оскольчатых переломов ключицы отмечаются в 60,3% наблюдений [5], при оперативном лечении неудовлетворительные результаты составляют от 2,7% до 19,5%, а частота развития постоперационных осложнений достигает 43,1% случаев [1, 5].

Цель работы: оценить эффективность применения различных методов лечения оскольчатых переломов ключицы у пациентов, находившихся в нашей клинике.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ данных наблюдений 104 больных с оскольчатыми переломами ключицы, лечившихся в травматологических отделениях ГКБ №11 г. Одессы в период с 2003 по 2008 г. Мужчин было 76(73,08%), женщин – 28(26,92%) в возрасте от 18 до 70 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста (21–58 лет) – 79(75,96%). Травма в быту имела место у 63 пострадавших (60,58%), на производстве – у 23(22,12%), спортивная – у 10 (9,61%), во время дорожно-транспортных происшествий – у 8(7,69%). Односторонние повреждения ключицы отмечены у 101 человека (97,12%), среди них переломы левой ключицы наблюдались в 47(53,46%) случаях, правой – в 54(46,54%). Двусторонние переломы ключиц отмечены у 3(2,88%) больных. Открытые переломы были у 6 пострадавших (5,76%). По уровню повреждения преобладали (71%) переломы в средней трети, переломы акромиального конца составили 22%, стернального конца – 7%.

Сроки поступления больных с оскольчатыми переломами ключицы в лечебное учреждение колебались от одних суток до 2 недель в острый период травмы и от 6 месяцев до 1 года при развившихся осложнениях после оперативного лечения.

Среди госпитализированых больных консервативные методы лечения применены у 44 (42,31%) пациентов (табл. 1).

Нами установлено, что иммобилизация повязками осуществлялась, в основном, при переломах ключицы с незначительным смещением у лиц молодого и старческого возраста. При переломах со смещением отломков иммобилизация проведена после ручной репозиции и продолжалась в течение 1–1,5 месяцев с момента травмы. Средний срок пребывания в стационаре больных, лечившихся данными повязками, составил 10±2 дня. Всем больным после снятия повязок проводилось физио–функциональное лечение, направленное на восстановление функции повреждённой конечности.

Оперативное лечение проведено у 60 больных (57,69%) с оскольчатыми переломами - 63 ключицы (табл. 2).

Среди оперативных методов преобладал (74,6%) интрамедуллярный остеосинтез, который дополнялся трансоссальными швами фрагментов ключицы. Внешняя иммобилизация верхней конечности осуществлялась непосредственно после операции от 10 дней до 4 недель (в зависимости от стабильности остеосинтеза, определяемый визуально на операционном столе). Накостный остеосинтез пластиной АО при замедленной консолидации ключицы и ложных суставах вследствие первично выполненного интрамедуллярного остеосинтеза дополнялся костной пластикой. Чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом произведен после удаления металлоконструкции в результате образовавшегося ложного сустава ключицы. Костная пластика и внешняя иммобилизация поврежденной конечности в данном случае не производилась. Средний срок пребывания в стационаре оперированных больных составил 16±3 дня. После снятия повязок восстановительное лечение продолжалось в амбулаторных условиях. Удаление имплантата осуществлялось через 2,5–8 месяцев после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения изучены нами у 64 пострадавших с оскольчатыми переломами ключицы в сроки от 6 месяцев до 2 лет после травмы. С целью определения эффективности применявшихся методов лечения сравнительному анализу подвергнуты 30 пострадавших после оперативного лечения и 34 – после консервативного. Оценка результатов лечения производилась по шкале Neer, которая представлена балльной системой, основанной на субъективных критериях (болевой синдром и функция верхней конечности), отражающих функциональный исход. При лечении больных с оскольчатыми переломами ключицы консервативными методами отличный результат получен у 2(5,88%) больных, хороший – у 7(20,59%), удовлетворительный – у 14(41,18%) и неудовлетворительный – у 11(32,35%). При обследовании больных после оперативного лечения отличный результат выявлен у 8(26,67%) пациентов, хороший – у 12(40,0%), удовлетворительный – у 6(20,0%) и неудовлетворительный – у 4(13,33%).

При лечении оскольчатых переломов ключицы мы наблюдали различные осложнения, возникшие как в процессе лечения, так и развившиеся после проведенного лечения (табл. 3).

На наш взгляд, причиной неудовлетворительных результатов при консервативном лечении были трудности удержания репонированных отломков, подвижность последних вызывает нарушения микроциркуляции, замедленную консолидацию либо несращение перелома. Обязательная дополнительная гипсовая иммобилизация исключает раннее функциональное лечение и приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности.

Неудовлетворительные результаты при оперативном лечении объясняются применением травматичных методов фиксации и техники оперативного вмешательства, а также анатомо-функциональными особенностями ключицы, которые затрудняют создание стабильного остеосинтеза при оскольчатых переломах. В связи с малым количеством наблюдений после чрескостного остеосинтеза ключицы мы не могли оценить достоинства и недостатки данного метода.

Выводы

1. Сравнительный анализ результатов лечения оскольчатых переломов ключицы показал, что применение оперативных методов имеет преимущество перед консервативными, поскольку положительные исходы получены в 86,7% наблюдений, а при консервативном – в 67,6%.

2. Совершенствование оперативного лечения должно развиваться по пути применения биомеханически обоснованных разработанных новых устройств и систем навигации для малоинвазивного, стабильного остеосинтеза, что позволит улучшить результаты лечения больных с оскольчатыми переломами ключицы.

Список литературы

Бейдик О.В., Евдокимов М.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации // Гений ортопедии. – 2003. – № 2. – С. 45-50.
Кравченко О.Ф., Онищенко А.В., Носивец Д.С. Первичный остеосинтез спонгиозным винтом при переломах ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2006. – № 1. – С. 20-23.
Ненашев Д.В. Лечение пострадавших с закрытыми переломами ключицы в условиях травматологического пункта // Амбулаторная хирургия. – 2004. – № 1-2. – С. 82-84.
Сысенко Ю.М., Новичков С.И. К вопросу о лечении переломов ключицы // Гений ортопедии. – 2000. – № 2. – С. 86-89.
Тяжелов О.А., Шпаченко М.М., Чернецький В.Ю. та інш. Експериментальне дослідження механічної міцності остеосинтезу перелому ключиці в середній третині різними фіксаторами // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». – 2007. – Вип. 32. – С. 193-199.
Novak J., Mallmin H., Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden // Injury, Int. J. Care Injured. – 2000. – Vol. 31. – P. 353-358.
Zhu X., Li W., Chen Z. Analyses of epidemiology in 363 cases of clavicle fractures // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2004. – Vol. 18, № 4. – P. 275-276.