Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008
Вернуться к номеру
Технологии реконструктивных вмешательств на вертлужной впадине при эндопротезировании тазобедренного сустава
Авторы: Г.И. Герцен, Р.Н. Остапчук, П.С. Панухник - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Работа посвящена реконструктивным вмешательствам на вертлужной впадине при эндопротезировании тазобедренного сустава. Под наблюдением находилось 920 пациентов из которых 97 выполнены костно-пластические вмешательства на крыше и дне вертлужной впадины в сочетании с применением антипро-трузионных устройств. При оценке по шкале W.H.Harris Hip Score отличные отдаленные исходы установлены в 36,1% случаев, хорошие – в 46,8%, удовлетворительные – в 10,7%, неудовлетворительные – в 6,2%.
Робота присвячена реконструктивним втручанням на вертлюговій западині при эндопротезуванні кульшового сустава. Під спостереженням знаходилось 920 пацієнтів з яких 97 виконаны кістково-пластичны втручання на даху и дні вертлюгової западини в поєднанні з застосуванні антипротрузійних пристроїв. При оцінці по шкалі W.H.Harris Hip Score відмінні віддалені результати установлені в 36,1% випадків, добрі – в 46,8%, задовільні – в 10,7%, незадовільні – в 6,2%.
Work is devoted reconstructive interventions on acetabulum at hip replacement. Under supervision there were 920 patients from which 97 osteoplastic operation on a roof and a bottom of acetabulum in a combination to application antiprotrusion devices is executed. At an estimation on scale W.H.Harris Hip Score the excellent remote outcomes are established in 36,1 % of cases, good - in 46,8 %, satisfactory - in 10,7 %, unsatisfactory - in 6,2 %.
эндопротезирование, вертлужная впадина, дефекты, костная пластика
ендопротезування, вертлюгова западина, дефекти, кісткова пластика
hip replacement, acetabulum, defects, osteoplastic
Эндопротезирование – распространенное в мировой практике оперативное вмешательство при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава, позволяющее восстановить функцию нижней конечности и реабилитировать пациентов. При сохраненных анатомических формах вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости техника различных способов эндопротезирования (цементного, гибридного, безцементного) не встречает каких-либо осложнений, операция выполняется по классической методике, изложенной во многих руководствах [2 8]. Следует отметить, что биомеханически обоснованная и принятая стабильная установка ацетабулярного и феморального компонентов эндопротезов позволяет избежать многих осложнений этого оперативного вмешательства, в т.ч. люксаций, асептической нестабильности, инфицирования, преждевременного изнашивания имплантатов и др. [3,6,7]. В то же время при деформациях и дефектах вертлужной впадины, а также проксимального отдела бедренной кости возникают нетрадиционные анатомические условия для установки компонентов эндопротезов. Из деформаций вертлужной впадины чаще всего наблюдаются дефекты крыши и дна [1,5]. Известна классификация, по которой выделяют дефекты крыши вертлужной впадины, переднего либо заднего её отделов и комбинированные [9].
При наличии деформаций вертлужной впадины, препятствующих стабильной установке ацетабулярных компонентов эндопротезов, в практике используются три варианта решения этой проблемы: костно-пластическая реконструкция вертлужной впадины, применение опорных устройств из титана, предназначенных преимущественно для ревизионного эндопротезирования (противопротрузионных сеток, колец Мюллера, усиленных крючковидных колец, крестовидных и корзинчатых чаш) либо сочетание этих способов [1,4,5]. По нашему мнению, особенно в случаях первичного эндопротезирования, предпочтительны более «биологические» оперативные костно-пластические реконструктивные вмешательства, которые в случаях недостаточно стабильной коррекции дефектов могут дополняться применением отмеченных антипротрузионных устройств.
Цель работы: изучить эффективность костно-пластических оперативных вмешательств на вертлужной впадине при её дефектах во время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материал и методы
На протяжении последних 25 лет в клиниках кафедры ортопедии и травматологии №1 НМАПО им. П.Л.Шупика под наблюдением находилось 920 пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Возраст пациентов соответствовал 27-67 годам, из них пациентов женского пола было 589, мужского – 331. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводилось имплантатами Сиваша, Герчева, фирм «ИНАМЕД», «БИОМЕД» (Биметрик, Тайперлок), «ЗИММЕР» (СРТ, Версис), «ЭСКУЛАП» (Центрамент), GM, «ПРОТЕК» (Протасул), «НАУМЕДИКА» (Ексетер).
Среди 97 пациентов при дефектах вертлужной впадины (диспластических, дегенеративно-дистрофических, посттравматических) применялись различные варианты её реконструкции, в т.ч. костная аутопластика крыши (64 пациента) и дна (33 пациента). Для формирования крыши и дна вертлужной впадины применялись костные аутотрансплантаты из резецированных головок и шеек бедренных костей. Перед формированием крыши вертлужную впадину углубляли на допустимую глубину с помощью вертлужных разверток, при этом избегали истончения её дна, при котором, как правило, развивается постепенная протрузия ацетабулярного компонента имплантата в полость таза. После этого с помощью измерительных инструментов определяли диаметр чашки эндопротеза. При цементном эндопротезировании первоначально выполняли костную пластику крыши с помощью сформированных костных аутотрансплантатов. Последние фиксировали к подвздошной кости кортикальными винтами ø 4,5мм, предварительно многократно с помощью дрели трепанировали замыкательную пластинку тазовой кости. Выполняли установку чашки эндопротеза на цементе. Такая методика позволила с помощью цемента «связать» в единый монолит чашку имплантата с дном вертлужной впадины и костным аутотрансплантатом. В случаях безцементного эндопротезирования, наоборот, вначале устанавливали чашку со вкладышем, а затем выполняли костную пластику крыши вертлужной впадины.
Костная аутопластика дна вертлужной впадины выполнялась у пациентов с протрузионными формами коксартроза. При истонченном дне вертлужной впадины, нередко располагающемся в полости таза, техника операции предусматривала удаление рубцовой ткани с помощью вертлужных разверток, без углубления кости, затем укладку костных аутотрансплантатов равномерно по всей поверхности дна. После этого выполняли установку вертлужного компонента на цементе (17 пациентов). При практически полном отсутствии костного дна вертлужной впадины его формировали из металлической сетки, затем послойно дополняли костными аутотрансплантатами, цементом, антипротрузионными кольцами и вертлужным компонентом имплантата (5 случаев).
Под нашим наблюдением находились 4 пациентов с редкой формой патологии – сочетание протрузионного коксартроза с костно-фиброзным анкилозом тазобедренного сустава. Для таких больных нами разработана и применена специальная техника реконструкции вертлужной впадины при эндопротезировании (патент Украины №9975 от 04.05.2005г.), которая схематически представлена на рис. 1. Техника предусматривает традиционную остеотомию шейки бедренной кости для установки бедренного компонента эндопротеза, выполнение овальной остеотомии головки бедренной кости из расчета сохранения внутренней её части для дна вертлужной впадины. Остеотомированный фрагмент проксимального отдела бедренной кости резецируют. С помощью электродрели многократно перфорируют участок костно-фиброзного анкилоза для достижения полноценного сращения. Затем по традиционной методике устанавливают вертлужный компонент имплантата.
Результаты и обсуждение
Отдаленные исходы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава изучены у 710 больных в сроки от 1 года до 5 лет. При оценке по шкале W.H.Harris Hip Score средний общий балл до операции составлял 34,8 (от 10 до 59), спустя 1 год после операции 89,4 (от 14 до 96,2), спустя 3 года – 85,6 (от 17 до 94,2), спустя 5 лет – 83,8 (от 15 до 91,4). При этом отличные результаты (81-100 баллов) выявлены среди 256 (36,1%) пациентов, хорошие (61-80 баллов) – у 332 (46,8%) - удовлетворительные (41-60 баллов) – у 76 (10,7%), неудовлетворительные (менее 40 баллов) – у 44 (6,2%). Причинами неудовлетворительных исходов были гнойно-воспалительные осложнения у 17 пациентов (2,4%), асептическая нестабильность бедренного и вертлужного компонентов эндопротезов – у 12 (1,7%), невриты малоберцового нерва – у 9 (1,3%), хронические люксации головки эндопротеза – у 6 (0,8%).
Из 97 пациентов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с реконструкцией крыши вертлужной впадины отличные результаты отмечены в 26 случаях (26,8%), хорошие – в 39 (40,2%), удовлетворительные – 25 (25,8%), неудовлетворительные – в 7 (7,2%). Среди этих пациентов неудовлетворительные исходы были обусловлены осложнениями, которые были приведены ранее. В то же время у этих больных не было отмечено осложнений, обусловленных несостоятельностью костно-пластических оперативных вмешательств на крыше и дне вертлужной впадины, нестабильностью вертлужного компонента имплантатов.
В качестве примера пластики крыши вертлужной впадины при тотальном безцементном эндопротезировании тазобедренного сустава приводим следующее клиническое наблюдение. Больной К-ук А.В., 34 лет, и.б. №7183, 17.04.04г. по поводу правостороннего диспластического коксартроза ІІІ ст. выполнена операция тотального безцементного эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом ТАЙПЕРЛОК с костно-пластической реконструкцией крыши вертлужной впадины (рис. 2а, б). Спустя 1 год после операции сумма баллов по шкале W.H.Harris 78,2, спустя 4 года – 79,6 результат хороший (рис. 2в). Сращение костного аутотрансплантата с тазовой костью.
Для клинического примера реконструкции дна вертлужной впадины по предлагаемой нами методике, при протрузионном коксартрозе с анкилозом тазобедренного сустава, приводим следующее наблюдение. Больной Ш-да О.Т., 72 лет, и.б. №10545, по поводу двухстороннего протрузионного коксартроза ІІІ ст., фиброзно-костного анкилоза тазобедренных суставов 14.05.04 г., выполнена операция тотального цементного эндопротезирования левого тазобедренного сустава эндопротезом ТАЙПЕРЛОК с реконструкцией дна вертлужной впадины путем остеотомии и сохранения части головки бедренной кости (рис. 3а,б). Отдаленный исход спустя 1 год после операции 91,2 балла по шкале W.H.Harris, спустя 3 года сформировано костное сращение головки бедренной кости с костью дна вертлужной впадины – 92,7 балла, результат отличный.
Выводы
1. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и дефектах вертлужной впадины эффективны костно-пластические реконструктивные оперативные вмешательства, которые позволяют создать условия для биомеханически правильной и стабильной установки ацетабулярного компонента имплантата.
2. Для пластики дефектов вертлужной впадины применяют различные варианты костно-пластических оперативных вмешательств с учетом локализации, характера дефекта, способа эндопротезирования (безцементное, цементное). В показанных случаях стабильность костно-пластических реконструкций вертлужной впадины достигается применением антипротрузионных устройств.
1. Гайко Г.В., Торчинский В.П., Сулима А.Н. Эндопротезирование больных с функционально неполноценной вертлужной впадиной // Тези доповідей ХІV з’їзду ортопедів-травматологів України. – Одеса. – 2006. – С. 427-428.
2. Герцен Г.І., Процик А.І., Остапчук М.П. Травматологія літнього віку. – Киів. – 2003. – Книга 1. – 170 с.
3. Герцен Г.І., Остапчук М.П., Мірошніченко М.Г., Ковальчук М.В. Реконструктивно-відновні втручання при єндопротезуванні кульшового суглобу // Матеріали Української науково-практичної конференції «Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів». – Київ-Львів. – 2003. – С. 20-24.
4. Процык А.И. Показания к реконструктивно-восстановительным оперативным вмешательствам – эндопротезирования тазобедренного сустава // Збірник наукових праць ХІІІ з’їзду ортопедів-травматологів України. – Донецьк. – 2001. – С. 225.
5. Феліпенко В.А., Танькут В.О., Лозенцев В.О., Бондаренко С.Е. Пластика дефектів вертлюгової западини при первинному ендопротезуванні кульшового суглобу // Тези доповідей ХІV з’їзду ортопедів-травматологів України. – Одеса. – 2006. – С. 452-453.
6. Brown L., Zhang H., Blunt L., Barrans S. Reproduction of fretting wear at the stem-cement interface in total hip replacement. //Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers. - Part H. - Journal of engineering in medicine. - 221(8). - Nov. – 2007. - P.963-971
7. Biring G.S., Masri B.A., Greidanus N.V., Duncan C.P., Garbuz D.S. Predictors of quality of life outcomes after revision total hip replacement.// The Journal of bone and joint surgery. - British volume. - 89(11). – Nov. – 2007. -p.1446-1451
8. Learmonth Ian D., Young Claire, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. – Lancet. - 370(9597). – Oct. - 2007. - P.1508-1519
9. Head W.C., Mallory T.H., Emerson R.H. Principles of cementless acetabular reconstruction in primary and revision cases // Orthopedic Review. – 1990. - №19(10). – P. 32-37.