Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки (ЮЕГСК) –захворювання переважно, але далеко не завжди, підліткового віку. Існують 2 групи етіологічних чинників ЮЕГСК: біомеханічні та біохімічні. За даними літератури, до біомеханічних факторів відноситься підвищена вага тіла внаслідок ожиріння, ретроверсія головки стегнової кістки, підвищена скошеність зони росту.

Більшість пацієнтів з ЮЕГСК мають підвищену масу тіла внаслідок ожиріння, яке збільшує ризик зсуву головки стегнової кістки. Ожиріння також поєднується зі зменшенням антеторсії стегна. У підлітків з нормальною вагою вона складає 10-11º, а у підлітків з ожирінням – близько 0º. Також за даними літератури у пацієнтів з ЮЕГСК збільшена скошеність зони росту, яка складає від 8º до 11º, при нормі 4-5º [3]. Хоча механічні фактори є визначальними у виникненні ЮЕГСК, все ж вони є вторинними і залежними від гормональних змін у підлітків. За даними наших досліджень, фоном для виникнення ЮЕГСК є відносний дефіцит статевих гормонів у пубертаті [1]. Недостатній рівень статевих гормонів призводить до затримки закриття зон росту, які в період інтенсивного розвитку організму в період пубертата не здатні витримувати навантаження, яке виникло, що й призводить до зсуву головки під дією вищезазначених механічних факторів.

При подальшому статевому розвитку та досягненні періоду пубертату у пацієнтів з ЮЕГСК підвищується ризик розвитку хондролізу кульшового суглоба. За нашими спостереженнями, хондроліз не розвивається у пацієнтів з ЮЕГСК, рівень статевих гормонів у яких є нижчим за пубертатні значення [1].

За даними літератури, ускладнення у вигляді хондролізу або асептичного некрозу головки стегнової кістки при нестабільному юнацькому епіфізеолізі виникають у 50% випадків, при стабільному, вчасно діагностованому на 1-му ступіні зміщення – практично наближаються до 0% [3].

Єдиним лікувальним заходом, який стабілізує головку стегнової кістки або запобігає виникненню нестабільності, є оперативний епіфізіодез головки стегнової кістки.

Відомі різні варіанти технічного виконання епіфізіодезу.

За кордоном віддають перевагу черезшкірному виконанню епіфізіодезу з мінімальною травмою для м'яких тканин [5,9,10]. Операцію проводять під постійним рентгеноконтролем. При наявності у пацієнта двобічного епіфізеолізу, як стабільного, так і нестабільного, для запобігання можливих ускладнень без сумніву показаний двобічний епіфізіодез головок стегнових кісток.

На сьогоднішній день актуальним та досить обговорюваним в літературі є питання доцільності профілактичного епіфізіодезу у того чи іншого пацієнта при так званому односторонньому епіфізеолізі [6-8].

Ще одним остаточно невирішеним питанням є строки проведення корекції положення епіфіза при зміщенненні більшому за 30 градусів. Одна частина авторів схиляється до їх виконання тільки після закриття зон росту [11,12]; інша – виключно враховує ступінь зміщення головки [10].

Матеріал і методи

Матеріалом для даної роботи стали історії хвороби та рентгенограми 100 пацієнтів з ЮЕГСК, які перебували на лікуванні або обстеженні в клініці в період з 2002 по 2007 рік, а також дані ендокринологічного обстеження 43 пацієнтів з ЮЕГСК, які лікувалися або перебували на обстеженні в клініці в період з 2005 по 2007 рік.

Методами дослідження стали клінічний, рентгенологічний та лабораторний.

1. Клінічне обстеження:

- визначення клінічної стадії статевого розвитку пацієнтів за Таннер.

2. Лабораторне обстеження – визначення рівня наступних гормонів:

-    ЛГ та ФСГ (гонадотропні гормони гіпофіза);

-    дегідроепіандростерон (андроген наднирників);

-    тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток).

3. Рентгенологічне обстеження включало проведення задньої рентгенографії кульшових суглобів та визначення скелетної зрілості пацієнтів за модифікованою нами Оксфордською методикою по даних рентгенограм [2,4].

Для оцінки отриманих результатів ми використовували розроблений нами алгоритм оцінки скелетної зрілості.

Провели статистичне дослідження отриманих даних.

Результати та обговорення

Результати своєї роботи ми розділили на 2 частини: перша – це вивчення особливостей перебігу ЮЕГСК в залежності від періоду статевого розвитку, друга – розробка диференційованого підходу до лікування ЮЕГСК.

У першій частині своєї роботи ми вивчали вік, у якому виник ЮЕГСК, скелетну зрілість на початку ЮЕГСК, залежність виникнення ускладнень у вигляді хондролізу кульшового суглоба від віку та скелетної зрілості, а також тактики лікування.

Вік виникнення ЮЕГСК склав від 10 до 15 років.

Серед 100 пацієнтів у 64 діагноз було встановлено в період до 6 місяців після початку скарг, ще у 36 – більше ніж через 6 міс. після початку скарг.

Серед 64 пацієнтів визначили скелетну зрілість за рентгенограмами таза та кульшових суглобів. Таким чином виявилось, що ЮЕГСК виникає при інтервалі скелетної зрілості 35-38 балів (табл. 1).

Застосувавши алгоритм оцінки скелетної зрілості, виявили, що у 54 пацієнтів ЮЕГСК виник у періоді препубертату, ще у 10 – в пубертаті. Серед останніх дані ендокринологічного обстеження мали лише 4 пацієнти. Всі вони мали низький рівень статевих гормонів. У інших 36 пацієнтів скелетна зрілість склала більше 38 балів.

При аналізі рентгенограм у даних хворих визначили також, що зрілість головки стегнової кістки на момент виникнення ЮЕГСК склала 7 балів.

Наступним етапом роботи став аналіз ускладнень у вигляді хондролізу кульшового суглоба у даних пацієнтів.

Кількість пацієнтів, у яких ЮЕГСК ускладнився хондролізом, - 21. Серед них 18 пацієнтів були госпіталізовані в клініку вже з ускладненням. З них у 8 на попередніх етапах застосовувалося неадекватне лікування (консервативне та оперативне), ще 10 звернулися в клініку через 1,5-2 роки після виникнення ЮЕГСК, лікування  у цих пацієнтів взагалі не проводилося.

У 3 пацієнтів хондроліз виник під час лікування в клініці. Вік пацієнтів з хондролізом склав  від 12 до 18 років. Визначили скелетну зрілість даної групи пацієнтів та отримали наступні результати (рис. 1).

Використовуючи алгоритм оцінки скелетної зрілості, визначили, що всі пацієнти, у яких виник хондроліз, були в пубертатному періоді статевого розвитку. Ендокринологічне обстеження проводилося лише у 8. У всіх цих пацієнтів рівень статевих гормонів відповідав пубертатним значенням. Результати дослідження скелетної зрілості у 10 пацієнтів з хондролізом, яким до гадходження в клініку не проводилось жодне лікування (natural history), і аналогічні показники групи пацієнтів з 19 чоловік, у яких на момент госпіталізації не було встановлено ХКС (SD -+ 1,433721 та 1,078610 відповідно), були проаналізовані за тестом  Wilcoxon і порівнянням двох варіант. Критерий Wilcoxon парних порівнянь є непараметричною альтернативою t-критерию для залежних  виборок. Отриманао p-level 0,007686 (позитивний p <0,05 ) (рис. 2).

Таким чином, ХКС ускладнює перебіг ЮЕГСК в пубертатний період при скелетній зрілості 42,2 (SD -1,433721). Другою частиною роботи стала розробка диференційованого підходу до вибору тактики лікування ЮЕГСК в залежності від періоду статевого розвитку. Основою для диференційованого підходу став розроблений нами раніше алгоритм оцінки скелетної зрілості (рис.3). При скелетній зрілості 35-37 балів пацієнт відноситься до групи препубертату. Таким пацієнтам ми рекомендуємо виконувати профілактичний епіфізіодез, оскільки зона росту у них не здатна до самостійного закриття. При 2-му ступені зміщення головки, а також при 3-му ступені зміщення та наявності технічних можливостей одночасно з епіфізіодезом рекомендуємо виконувати флексійну остеотомію. При відсутності технічних можливостей для одночасного виконання даних оперативних втручань корекцію рекомендуємо проводити в максимально ранні терміни.