Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Провідникова анестезія стає все більш популярною в ортопедії та травматології [1]. Так, у США за рік виконується більше 8 мільйонів ортопедичних операцій – майже 30% усіх великих хірургічних втручань [2], при цьому зростає застосування провідникового знеболювання, тим більше що широке використання низькомолекулярних гепаринів може бути протипоказанням до спінальної й епідуральної анестезії [3]. Для знеболювання практично всіх операцій на нижній кінцівці є необхідною блокада сідничого нерва (nervus ischiadicus), який ділиться в підколінній ямці на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви [4]. Саме тут, у підколінній ямці (fossa poplitea) можливий задній поплітеальний доступ [1,5], що має такі переваги перед класичним трансглютеальним доступом [1,5], як невелика глибина, відсутність м'язів на шляху до нервів і менша забрудненість шкіри. Але більшість сучасних керівництв рекомендують для поплітеального доступу здійснювати складні геометричні побудови на шкірі цієї ділянки [1,5]. Простішим і логічнішим є вітчизняний доступ за Гришком [6], при якому застосовується надійний анатомічний орієнтир – проекція верхнього полюсу наколінка. Але значна відстань між великогомілковим і загальним малогомілковим нервами на цьому рівні вимагає окремих пункцій для кожного нерва. До того ж цей доволі дистальний доступ забезпечує анестезію лише нижче коліна [6]. Тому нами [7] був запропонований інший простий анатомічний орієнтир – пальпаторно визначений перехід двоголового м'яза стегна у його сухожилля, що дозволяє блокувати сідничий нерв вище його розгалуження – проксимальніше не лише доступу Гришка, а й закордонних доступів [1,5]. Ці доступи, порівняно з доступом Гришка, мають ще один недолік – фіксовану відстань у сантиметрах від підколінної складки до місця уколу. Зрозуміло, що відстань від цієї складки до місця розгалуження сідничого нерва не може бути постійною – через різні зріст і довжину стегна в різних пацієнтів.

Мета дослідження – вивчення кореляції відстані від підколінної складки (орієнтира для всіх зарубіжних доступів) до місця пункції (за нашою модифікацією) зі зростом і довжиною стегна у дорослих пацієнтів.

Матеріал та методи

Робота проводилась на базі Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні. Досліджувалися 59 дорослих пацієнтів (30 чоловіків і 29 жінок), яким виконувалася анестезія сідничого нерва (у комбінації з блокадою стегнового нерва «три в одному») для ортопедо-травматологічних оперативних втручань на нижній кінцівці (табл. 1). Анестетиком був 1% лідокаїн (від 60 до 80 мл) із додаванням бупренорфіну (2–3 мкг/кг), клофеліну (1–2 мкг/кг) і адреналіну (1:200000). Блокада сідничого нерва виконувалася за нашою модифікацією поплітеального доступу [7], при цьому вимірювалися відстань від нашої точки уколу до підколінної складки і довжина стегна – від верхнього полюса великого вертлюга (trochanter major) до латерального краю суглобової щілини колінного суглоба. Окрім того, реєструвалися зріст і маса тіла всіх пацієнтів.

Пацієнти були розподілені на дві групи за статтю – чоловічою або жіночою (див. табл. 1), оскільки існує статевий диморфізм щодо розмірів стегна, який судові медики з Мюнхенського університету навіть використовували для визначення статевої належності кісток [8]. Для обох груп математична обробка отриманих результатів: обчислення середніх значень (M), стандартного відхилення (σ), коефіцієнта варіації (100%×σ/M), коефіцієнта кореляції (r), коефіцієнта детермінації (r2), а також рівнянь лінійної регресії – здійснювалася за допомогою програми Statistica 6.0 фірми StatSoft, Inc. [9].

Результати та обговорення

Як видно з табл. 1, і маса тіла, і лінійні розміри (зріст, довжина стегна і відстань від точки пункції до підколінної складки) в обох групах коливалися в широких діапазонах. Коефіцієнт варіації маси тіла у жінок був вищим в 1,7 разу, ніж у чоловіків. Лінійні розміри коливалися в дещо більш широких діапазонах у чоловіків. Незалежно від статі коефіцієнт варіації довжини стегна був вищим за коефіцієнт варіації зросту, ще вищим був цей коефіцієнт для відстані від точки пункції до підколінної складки. У всіх пацієнтів відстань від точки пункції до підколінної складки перевищувала рекомендовану зарубіжними авторами для поплітеального доступу (див. табл. 1). Це свідчить про те, що наш доступ забезпечує більшу вірогідність блокування сідничого нерва до його поділу на дві головні гілки.

Кореляція між зростом і довжиною стегна характеризувалася помітним ступенем тісноти зв'язку в жінок (r=0,6343; r2=0,4023; p=0,000220) і високим ступенем тісноти зв'язку в чоловіків (r=0,7739; r2=0,5989; p=0,000001). Щоправда, вона була менш тісною, ніж описана французькими дослідниками [10] для дітей і підлітків у віці від 6 до 18 років (r>0,9), що можна пояснити більшою різнорідністю дослідженої нами популяції.

Кореляційно-регресійний аналіз (табл. 2 та рис. 1-4) виявив помітний ступінь тісноти зв'язку (r>0,5) між зростом і відстанню до точки пункції у чоловіків (див. табл. 2 та рис. 1), а також між довжиною стегна і відстанню до точки пункції у жінок (див. табл. 2 та рис. 4), причому обчислені коефіцієнти кореляції були надійними: p<0,01 у жінок і p<0,001 у чоловіків (див. табл. 2). Кореляція між зростом і відстанню до точки пункції у жінок (див. табл. 2 та рис. 3) і між довжиною стегна і відстанню до точки пункції у чоловіків (див. табл. 2 та рис. 2) була слабкою (відповідно r=0,3223 та r=0,3309) і ненадійною (p>0,05).

Таким чином, отримані нами результати підтверджують хибність застосування фіксованої відстані в сантиметрах від підколінної складки до місця уколу – через високу варіабельність зросту й довжини стегна в різних пацієнтів, а також не надто тісну кореляцію між усіма лінійними параметрами. Запропонована нами модифікація поплітеального доступу, яка ґрунтується не на геометричному, а на анатомічному орієнтирі, є більш простою та надійною. Окрім того, через більш проксимальне місце пункції вона забезпечує анестезію не лише стопи й гомілки, а й усієї колінної ділянки [11], що є особливо цінним сьогодні, при широкому застосуванні артроскопічних операцій на коліні.