Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Опухоли стопы – относительно редко встречающаяся патология опорно-двигательного аппарата. Доброкачественные опухоли стопы составляют 10,7% всех доброкачественных опухолей скелета [2]. Первично-злокачественные опухоли костей стопы встречаются еще реже, среди них остеогенная саркома – 0,28%, хондросаркома – 1,54%, ретикулосаркома – 1,73% [1]. Симптоматика опухолей стопы скудна, патогномоничные симптомы отсутствуют. Основная причина, заставляющая пациента обратиться в лечебное учреждение: боль, нарушение походки (хромота), появление опухолевого компонента, мешающего ношению обуви. Часто пациент стремится связать свою болезнь с травмой или перенесенным заболеванием, что дезориентирует врача. Клинические признаки расцениваются как симптомы посттравматического воспаления, артрита, артроза, лигаментита или как остаточные явления после травмы. Лечение начинают с назначения физиотерапевтических процедур, которые ухудшают течение болезни, стимулируют рост опухоли. Последнее заставляет провести специальные исследования [3-5].

Цель настоящего сообщения: поделиться опытом диагностики и лечения опухолей стопы.

Материал и методы

В нашей клинике находились на лечении по поводу опухолей стопы 66 человек. Из них 29 женщин и 37 мужчин в возрасте от 15 до 85 лет. У 54 больных были доброкачественные опухоли: мягких тканей – 5 (фибролипома – 1, плоскоклеточная папиллома – 1, фиброма – 2, кератоакантома – 1); костей – 49 (костно-хрящевой экзостоз – 16, остеома – 6, остеоид-остеома – 2, энхондрома – 8, гигантоклеточная опухоль – 3, хондромиксоидная фиброма – 1, фибромиксома – 1, костная киста – 12). У 12 больных обнаружены злокачественные опухоли: мягкотканные – 7 (плоскоклеточный рак кожи – 1, миксоидная липосаркома – 1, рак потовых желёз – 1, выбухающая дерматофибросаркома – 1, синовиальная саркома – 2, эмбриональная саркома – 1); костные – 5 (хондросаркома – 1, паростальная саркома – 1, остеогенная саркома – 1, метастаз светлоклеточного рака – 1, метастаз меланомы – 1). Кроме обычного осмотра, анализов крови, мочи осуществляли рентгенографию стопы, теплографию, сцинтиграфию с целью определения метастазов в отдаленных частях тела, компьютерную томографию, биопсию для установления нозологической формы опухоли.

 Все больные оперированы. Операция, её объем и характер зависели от нозологической формы опухоли и размера дефекта.

При злокачественных мягкотканных опухолях стопы избегали иссечения первичной опухоли в целях гистологической диагностики во всех случаях, когда размеры опухоли превышали 3 см, ввиду высокой вероятности распространения опухоли на окружающие мягкие ткани. С целью профилактики диссеминации опухоли вмешательство не проводили под местным или внутрикостным обезболиванием, осуществляли регионарную предоперационную химиотерапию.

Результаты и обсуждение

Боль – один из основных ранних признаков опухоли. В начальной стадии болезни (особенно при мягкотканной опухоли) она носит неопределенный характер, затем локализуется в пораженном отделе. При развитии опухоли в кости боль более выраженная и постепенно, нарастая, становится постоянной. В отличие от воспалительных и других заболеваний, при злокачественной опухоли кости боль не уменьшается в покое и даже при иммобилизации стопы характерны ночные боли.

Отсутствие значительного количества мягких тканей на стопе позволяет уже на ранних стадиях развития опухоли определить новообразование, нарушение крово- и лимфотока, которые проявляются припухлостью на месте процесса, пастозностью всей стопы, изменением сосудистого рисунка (более выражен), повышением кожной температуры в очаге.

 Доброкачественные опухоли проявляют себя как помеха в ношении обуви, злокачественные – болевым синдромом при ходьбе, нарушением функции конечности.

Рентгенологический метод диагностики опухолей костей стопы занимает ведущее место и его первостепенное значение неоспоримо. Рентгенографию проводили всем больным в двух проекциях, при необходимости выведения на контур осуществляли рентгенографию в ¾ от стандартных положений. С помощью рентгенографии в большинстве случаем мы могли установить правильный диагноз или хотя бы заподозрить наличие опухолевого процесса, так как для каждой нозологической формы опухоли имеются свои особые рентгенологические изменения. Важно иметь качественные рентгенограммы и опыт их интерпретации.

Несомненную диагностическую ценность представляют такие методы обследования как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые позволяют более детально изучить структуру кости, состояние кортикального слоя и мягкотканного компонента опухоли, а также распространение её по костномозговому каналу, детально исследовать мягкотканный компонент и его связь с окружающими сосудисто-нервными и сухожильно-мышечными образованиями, что немаловажно для определения хирургической тактики.

В отдельных случаях (7 больных) осуществляли теплографию, которая позволяет дифференцировать патологию процесса: доброкачественный, злокачественный, степень агрессивности.

Несмотря на высокую информативность вышеописанных методов диагностики, основным являлось гистологическое исследование материала, полученного при помощи открытой биопсии или трепанобиопсии. От результатов последнего зависела тактика хирургического вмешательства. В отличие от доброкачественных опухолей стопы, при злокачественном опухолевом процессе оперативный метод сочетали с регионарной неадъювантной (предоперационной) химиотерапией, которая была направлена на подавление (прекращение) роста опухоли, местных метастазов, снятие реактивного воспаления в зоне опухолей. Вводимый цитостатик (доксирубицин, липодокс, метотрексат) выбирали в зависимости от нозологической формы опухолевого процесса.

У 3 больных (рак потовых желёз, плоскоклеточный рак пальцев стопы, метастаз меланомы) операция включала иссечение опухоли и всех анатомических структур в пределах соответствующей анатомической области. В случае поражения опухолью мягких тканей пальца произведена его экзартикуляция.

Комбинацию хирургического метода с адъювантной (послеоперационной) лучевой и химиотерапией применили у 4 больных с синовиальной саркомой, миксоидной липосаркомой, выбухающей дерматофибросаркомой, эмбриональной саркомой стопы. При использовании метода предприняли попытку удаления всей макроскопически определяемой опухоли с окружающим её небольшим (1-2 см) кольцом здоровых тканей. Ампутацию конечности на уровне голени осуществили при невозможности сохранения стопы из-за выраженной диссеминации опухолевого процесса (1 случай синовиальной саркомы).

При доброкачественных опухолях и пограничных процессах костей стопы применяли следующие виды сохранных операций.

При небольших по размерам очагах и экзофитном росте опухоли (остеома – 6, костно-хрящевой экзостоз (остеохондрома) – 16) осуществляли краевую резекцию пораженной кости в пределах видимой здоровой ткани. Костную рану в случаях эндофитного роста после удаления опухоли обрабатывали электрокоагулятором, закрывали мягкими тканями.

Внутриполостную резекцию (долотами) опухоли с захватом здоровой костной ткани производили при энхондромах, гигантоклеточной опухоли, остеоид-остеомах, костных кистах и других, поражающих все слои кости. Если после резекции существовала опасность перелома, то полость выполняли трансплантатом: ауто – из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, ало- деминерализированным костным трансплантатом, тутопластом, а также гидроксиапатитом или костным цементом. Внутриполостную резекцию кости до установки замещающих трансплантатов обязательно сопровождали коагуляцией костной полости при помощи электрического ножа.

Сегментарную резекцию осуществили у одного больного с энхондромой, у одного с остеомой плюсневой кости, когда очаг захватывал всю диафизарную часть её. Дефект замещен аутотрансплантатом.

При отсутствии поражения суставного хряща и субхондральной пластинки у 5 больных (гигантоклеточная опухоль – 1, энходрома – 3, хондромиксоидная фиброма – 1) мы произвели субхондральную резекцию. Операция заключалась в удалении пораженной кости и фиксации аутотрансплантата, замещающего дефект кости к субхондральной пластинке вместе с хрящом при помощи лавсановых нитей, проведенных через канал в аутотрансплантате и суставных поверхностях.

При значительном поражении фаланги пальца и патологическом переломе с прорывом субхондральной пластинки (2 случая энхондромы) произведена экзартикуляция когтевой фаланги пальца.

Диспансерное наблюдение больных в течение 3-5 лет себя оправдало: все больные практически здоровы, рецидивов опухолей не отмечено.

Выводы

Диагностика опухолевого поражения мягких и костных тканей стопы требует комплекса клинических и специальных исследований. От неё зависит хирургическая тактика и результаты лечения. Оперативное лечение опухолей костей стопы должно быть тщательно выверено, адекватно с полным соблюдением требований абластики, применения неадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии. Это позволяет избежать рецидивов опухоли.