Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008
Вернуться к номеру
Особенности оперативного лечения взрослых больных с закрытыми переломами дистального отдела плечевой кости
Авторы: С.И. Швед, С.П. Бойчук, Д.В. Самусенко, В.А. Крылов - ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, Россия
Рубрики: Травматология и ортопедия, Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Обобщен опыт лечения 40 взрослых больных с закрытыми переломами дистального отдела плеча (сегмент 13 по классификации АО) методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Больные распределены по группам в зависимости от типа перелома. Освещены особенности остеосинтеза у больных каждой группы. Определены строгие показания к фиксации локтевого сустава и ее сроки. Показано, что открытая репозиция отломков может применяться лишь в отдельных случаях неправильно срастающихся переломов, а также при переломах типа В3. При использовании метода закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова для лечения этой тяжелой группы пациентов хорошие и удовлетворительные результаты достигаются в 87,5% случаев.
Узагальнений досвiд лiкування 40 дорослих хворих з закритими переломами дистального вiддiлу плеча (сегмент 13 за класифiкацiэю АО) методом черезкiсткового остеосинтезу за Iлiзаровим. Хворi роздiленi на групи в залежностi вiд типу перелому. Показанi особливостi остеосинтезу в хворих кожноï групи. Визначенi суворі показання до фiксацiï лiктевого суглоба та iï строки. Показано, що вiдкрита репозицiя вiдламкiв може бути викоростаною тiльки в деяких випадках переломiв, що неправильно зростаються, а також при переломах типу В3. При використаннi методу закритого черезкiсткового остеосинтезу апаратом Iлiзарова для цiєї важкої групи пацiєнтiв добрі та задовiльнi результати досягаються в 87,5% випадкiв.
Treatment experience by transosseous osteosynthesis to Ilizarov in 40 adults with closed distal humerus fractures (segment 13 by AO classification) is summarized. Patients are distributed on groups depend on type fractures. Peculiarities osteosynthesis in each group patients are highlit. Indications stricts to elbow fixation and its duration are determinated. It is shown that open reduction may be used only in some cases of irregular consolidating fractures, and with type B3 fractures. Using method closed transosseous osteosynthesis by Ilizarov to treate this difficult type patients we achieve good and satisfactory results in 87,5% cases.
мыщелок плеча, переломы, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова
виросток плеча, переломи, черезкістковий остеосинтез, апарат Ілізарова
distal humerus, fractures, transosseous osteosynthesis, Ilizarov frame
Частота неудовлетворительных исходов внутрисуставных оскольчатых повреждений мыщелка плеча, по данным Г.И. Жабина с соавт. [2], составляет от 19 до 32% и не имеет тенденции к снижению. Поэтому вполне понятным становится поиск новых и систематизация известных методик оперативного лечения этих больных.
Особенностям оперативного лечения переломов мыщелка плеча методом чрескостного остеосинтеза посвящали свои работы Г.Б. Знаменский, В.В. Веклич и другие авторы [1, 3, 7]. Предложены методики оперативного пособия и компоновки аппарата внешней фиксации. Целью данной работы явилось уточнение показаний к различным вариантам чрескостного остеосинтеза спицевым аппаратом у взрослых больных с закрытыми переломами в зависимости от типа, характера перелома и срока его давности.
Материал и методы. В РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова с 2003 по 2006 год пролечено 42 больных с закрытыми переломами дистального отдела плеча (сегмент 13 по классификации АО). С переломами типа А1 (переломы надмыщелков) было пять больных, типа А2 и А3 (поперечные, косые и оскольчатые надмыщелковые переломы) – 11, типа В (Г-образные чрезмыщелковые и переломы головчатого возвышения во фронтальной плоскости) – 8, и типа С (Т- и Y-образные чрезмыщелковые переломы) – 18 больных. Возраст больных составил от 18 до 56 лет (в среднем 37,6±1,7). Сроки поступления колебались от 1-11 дней (32 больных) до 0,5-2 месяцев (9 больных). Одна больная поступила через четыре месяца после травмы.
При выборе методик лечения учитывали давность перелома, его тип и характер, величину смещения отломков. В подавляющем большинстве случаев (у 40 больных) использовали метод закрытого чрескостного остеосинтеза по методикам, разработанным в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
Результаты и обсуждение
Особенностью переломов надмыщелков (тип А1, 5 больных) был частый сопутствующий вывих костей предплечья – в 3 случаях (наружный, задний и задне-наружный). После закрытого вправления вывиха производили чрескостный остеосинтез плеча и предплечья аппаратом Илизарова. У больного с застарелым полифокальным повреждением локтевого сустава (перелом наружного надмыщелка, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков, вывих предплечья) произвели удаление головчатого возвышения. Показанием к фиксации локтевого сустава на срок 3-4 недели считали состояние после вправления вывиха предплечья или открытой репозиции отломков. Сроки фиксации у больных этой группы составили от 37 до 56 дней.
При надмыщелковых переломах плеча (тип А2 и А3) ни в одном из случаев не производили фиксацию локтевого сустава. Закрытую репозицию осуществляли на операционном столе, и в одном случае при застарелом повреждении (через два месяца после травмы) – путем дозированной коррекции положения отломков в послеоперационном периоде. В одном случае использовали облегченную компоновку аппарата Илизарова (рис. 1, 2).
Сроки фиксации при этом типе переломов составили у 9 больных 39-58 дней, в среднем 47,6±3,1 дня. У 2 больных, наблюдавшихся амбулаторно, аппарат был демонтирован на 69 и 76 день.
При неполных внутрисуставных переломах (тип В) в случае сопутствующего наружного вывиха предплечья (1 больной) и у 2 больных с переломом головчатого возвышения со смещением во фронтальной плоскости (тип В3) оперативное вмешательство заключалось в чрескостном остеосинтезе плеча и предплечья аппаратом Илизарова с фиксацией локтевого сустава и сопровождалось открытой репозицией отломков. Сроки фиксации локтевого сустава составили 20, 24 и 26 дней. В 3 случаях (В1 в 2 и В2 в 1) произвели закрытый чрескостный остеосинтез плеча. Сроки фиксации в аппарате у пяти больных составили 38-57 дней, в среднем 49,2±3,4 дня (рис. 3, 4).
Еще у одного больного с фрагментированным переломом наружной части мыщелка консолидация наступила через 72 дня. Кроме того, двое из этой группы больных поступили на лечение в РНЦ «ВТО» в поздние сроки (через 30 и 41 день) после травмы. Учитывая рентгенологические признаки консолидации перелома, гипсовая иммобилизация была прекращена и начаты консервативные реабилитационные мероприятия, при этом в одном случае достигли удовлетворительного объема движений, а в другом из-за отсутствия эффекта прибегли к удалению головчатого возвышения, консолидированного в неправильном положении.
В группе больных с внутрисуставными Т- и Y-образными переломами фиксацию локтевого сустава произвели в 7 случаях при многооскольчатом характере линии излома с большим смещением отломков (потребовавшем в одном случае открытой репозиции), выраженном отеке параартикулярных тканей и гемартрозе, сопутствующих переломах проксимальных метафизов костей предплечья (шейка лучевой кости). Средний возраст этих больных составил 41,8±3,1 года. Переломы типа С2 и С3 встретились у 5 из них. В случаях удовлетворительного состояния мягких тканей области сустава фиксацию продолжали в течение 12-16 дней, а при необходимости создания условий для благоприятного заживления раны после открытой репозиции или у больных с сопутствующими переломами проксимальных отделов костей предплечья иммобилизацию продолжали до 21-34 дней. После демонтажа аппарата с предплечья больные приступали к разработке движений в локтевом суставе.
У 11 больных фиксацию локтевого сустава не производили, учитывая поперечный или косой характер линии излома без грубых смещений костных отломков, отсутствие выраженных признаков травматизации мягких тканей сустава. Средний возраст этих больных составил 33,7±3,5 года. Переломы типа С1 отмечались у восьми из них. К занятиям ЛФК локтевого сустава приступали на 3-4 день после операции.
Сроки фиксации в аппарате Илизарова при переломах типа С составили в 14 случаях 42-58 дней, в среднем 49,6±1,2 дня (рис. 5, 6). У четырех больных при полифокальных или застарелых повреждениях локтевого сустава, а также после оперативного вмешательства с открытой репозицией фрагмента мыщелка консолидация костных отломков наступила на 61-64 сутки.
Сроки иммобилизации локтевого сустава, рекомендуемые при использовании консервативных методов лечения и в некоторых случаях даже после внутренней фиксации отломков, составляют от трех до пяти недель [2, 5]. Применение аппарата Илизарова позволяет отказаться в процессе лечения от фиксации локтевого сустава и обеспечить условия для его раннего функционирования.
Предложенная Г.Б. Знаменским облегченная компоновка аппарата применяется при лечении больных детского возраста, однако ее применение у больных более старших возрастных групп в специальной литературе не описано. Результат ее применения у взрослых больных при свежем переломе типа А2 показал, что уменьшенное количество опор и спиц не снижает жесткость фиксации и обеспечивает лучшую обзорность и амплитуду движений при занятиях ЛФК. В конечном итоге это благоприятно сказалось на результате лечения: через три недели после снятия аппарата была достигнута нормальная амплитуда движений в суставе и пациент приступил к прежней работе водителем (через 2,5 месяца после травмы).
Применение аппарата Илизарова позволяет обеспечить благоприятные условия и для заживления мягкотканных компонентов в случае их выраженной травматизации, когда использование открытой репозиции и внутренней фиксации противопоказано [8].
В своем исследовании В.А. Попов и соавт. отметили [6], что процент удовлетворительных результатов лечения больных с переломами этой локализации увеличивается от 12% при типе С2 до 33,3% при С3. Как отмечает В.А. Каплун [4], средние сроки нетрудоспособности при традиционном внутреннем остеосинтезе у больных с переломами группы С составляют 149,7±9,8 дня. В наших наблюдениях средние сроки нетрудоспособности у больных этой же группы были 91,4±6,3 дня.
Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых показало в 87,5% случаев хорошие и удовлетворительные результаты: через 1-1,5 месяца после окончания фиксации в процессе разработки движений в локтевом суставе объем движений в нем приближался к норме, что позволило пациентам приступить к труду.
Выводы
- Чрескостный остеосинтез по Илизарову является эффективным методом оперативного лечения переломов дистального отдела плеча.
- Репозиционно-фиксационные возможности аппарата Илизарова позволяют полностью отказаться при лечении надмыщелковых переломов от иммобилизации локтевого сустава.
- Фиксация локтевого сустава при лечении переломов мыщелка плеча методом внешнего остеосинтеза показана при сопутствующих переломах проксимальных метаэпифизов костей предплечья, их вывихе, многооскольчатых переломах типа С2 и С3 с большим смещением отломков, а также после открытой репозиции.
- Показаниями для открытого вмешательства считаем неправильно сросшиеся и срастающиеся, а при смещении во фронтальной плоскости (тип В3) – и свежие переломы головчатого возвышения мыщелка плечевой кости.
- Веклич В.В. Чрескостный остеосинтез при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей: Дис… канд. мед. наук / В.В. Веклич. – Киев, 1986. – 178 с.
- Жабин Г.И. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) / Г.И. Жабин, Шахизи Фуад, С.Ю. Федюнина // Травматология и ортопедия России. – 2003. – №1. – С. 38-41.
- Знаменский Г.Б. Клинико-экспериментальные параллели в комплексной оценке эфективности остеосинтеза по Илизарову при закрытых внутрисуставных переломах дистального конца растущего плеча: Автореф. дис… докт. мед. наук / Г.Б. Знаменский. – Пермь, 1991. – 36 с.
- Каплун В.А. Остеосинтез плечевой кости фиксаторами с памятью формы при изолированных, сочетанных и множественных повреждениях (экперимент. и клин. исслед).: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.А. Каплун. – Кемерово, 2000. – 22 с.
- Переломы локтевого сустава / О.В. Дроботун, Я.Й. Крыжановский, Д.В. Кравченя, В.Д. Корж // Травма. – 2002. – Т.3, №2. – С. 214-215.
- Попов В.А. Бiомеханiчнi аспекти стабiльно-функцiонального остеосинтезу внутрiшньосуглобових переломiв дистального кiнця плечовоï кiстки / В.А. Попов, В.Й. Шуба, А.В. Бiлоноженко // Травма. – 2002. – Т.3, №3. – С. 247-252.
- Применение стержневых аппаратов при лечении больных с переломами плечевой кости / А.И. Чемирис, А.П. Москальков, Ю.М. Нерянов и др. // Травма. – 2002. – Т.3, №2. – С. 232-233.
- Anglen, J. Distal Humerus Fractures / J. Anglen // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2005. – Vol. 13, No. 5. – P. 291-297.