Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Вернуться к номеру

Сравнительная характеристика методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей

Авторы: В.А.Дігтяр, О.І. Мохов, М.О.Камінська, Л.М. Харитонюк - Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница, Днепропетровск, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Для оценки эффективности разных методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости проведен анализ результатов лечения 182 пациентов, которые находились под наблюдением в ортопедо- травматологическом отделении ОДКБ с 2005 до 2008гг. Применение метода закрытой репозиции с чреcкожным металлоостеосинтезом в специализированном отделении дало возможность в 91,43% случаев получить положительные результаты лечения, уменьшить время пребывания больного в стационаре, снизить вероятность формирования контрактуры локтевого сустава и развитие инвалидности.

Для оцінки ефективності різних методів лікування черезвиросткових переломів плечової кісти проведено аналіз результатів лікування 182 пацієнтів, що перебували під спостереженням в ортопедо-травматологічному відділенні ОДКЛ з 2005 до 2008 рр. Застосування методу закритої репозиції, чрезшкірного металоостеосинтезу в спеціалізованому відділенні дало можливість у 91,43% випадках отримати позитивні результати лікування, зменшити час перебування хворого у стаціонарі, знизити ймовірність формування контрактури ліктьового суглоба і розвиток інвалідності.

In order to assess the efficiency of different methods for treatment transcondylar fractures of humeral bone the analysis of results of treatment of 182 patients which were under supervision in traumatology and orthopaedics department RCCH with 2005 on 2008. Application of a method closed reduction, transcutis hardware has enabled to seize results of treatment in 91,43%, reduced time of stay of the patient in a hospital, relieved probability of formation contracture cubital joint and development of physical inability.


Ключевые слова

чрезмыщелковый перелом, закрытая репозиция, металлоостеосинтез, дети.

черезвиростковий перелом, закрита репозиція, металоостеосинтез, діти.

transcondylar fractures, closed reduction, hardware, children.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости – тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам классификации,  патогенезу, клинике, диагностике и лечению их у детей посвящено большое количество работ. Существует множество методов лечения данного вида травмы, предложено немало авторских разработок [6,7,8,9]. Однако нет единого алгоритма по их применению, что вызывает разногласия среди практикующих врачей и, в то же время, необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Среди повреждений верхней конечности переломы дистального отдела плечевой кости у детей встречаются в 16,2% [2,10]. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости составляют от 65,5% до 85,5% всех переломов дистального отдела плечевой кости. Данные переломы наблюдаются, в основном, в возрасте от 3 до 12 лет (74,8%-83,7%). В зависимости от механизма травмы они делятся на экстензионные и флексионные. Экстензионные переломы наступают при падении на разогнутую руку и составляют 85-90% всех повреждений [3,4]. Этим переломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, связанная с рефлекторной деятельностью мышц: трехглавой, двуглавой и плечевой, что обусловливает появление вторичных смещений, а также развитие неблагоприятной варусной деформации верхней конечности в 26-30% [1,8]. К редким, но наиболее сложным в лечебно-тактическом и прогностическом отношении повреждениям относятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы.

Чрезмыщелковые переломы в 90% случаев сопровождались смещением костных отломков, требующих их репозиции [5]. В связи с пересмотром понятия о «допустимых смещениях» расширены показания к хирургическому лечению чрезмыщелковых переломов. Большинство авторов считает, что только полное сопоставление отломков гарантирует оптимальное восстановление функции локтевого сустава [6,7,10]. Для выбора метода лечения наиболее важным являются величина и направление первичного смещения отломков и связанная с ним степень повреждения окружающих мягких тканей, направление плоскости излома, срок, прошедший с момента травмы до поступления в клинику, проводившееся до поступления в клинику лечение. Сложность лечения таких повреждений состоит в противоречии между определением показаний к проведению оперативного  или консервативного способов лечения. Значительное количество осложнений и неудовлетворительных исходов обуславливает необходимость провести более детальный анализ лечения детей с чрезмыщелковыми переломами.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в ортопедо- травматологическом отделении ОДКБ с 2005 по 2008 гг. находилось 182 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости. Мальчиков было 129 (70,9%) детей, девочек - 53 (29,1%) ребенка. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Открытые переломы встречались в 2,2% случаев, закрытые – в 97,8%. Наиболее частый механизм травмы - падение на верхнюю конечность.

Подавляющее большинство больных поступало в сроки до 12 часов, однако в 17,03% (31 ребенок) поступили в сроки от 1-7 суток после травмы с выраженным отеком в области перелома. Первичное лечение осуществлялось в ортопедо- травматологическом отделении ОДКБ у 150 детей, 32 ребенка поступили для долечивания из районов области, где им проводились закрытые репозиции, в результате которых не удалось сопоставить перелом. Ближайшие результаты изучены у 182 больных. Основными критериями оценки ближайших результатов считали сроки сращения чрезмыщелкового перелома, восстановление конфигурации и функции локтевого сустава.

Результаты  и  обсуждение

У всех пациентов проведен анализ применяемых методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости, а также оценка результатов в зависимости от использованного метода. Данные представлены в таблице 2. Скелетное вытяжение применялось в 11 случаях. У 6 пациентов при закрытых переломах не удалось достичь сопоставления отломков, и его использовали как временное средство иммобилизации на время подготовки к открытой репозиции, металлостосинтезу спицами Киршнера. Длительность такого временного скелетного вытяжения составила от 3±2 дня, что объяснялось попыткой сопоставить отломки с помощью коррекции грузов и корригирующих петель.

У трех пациентов применено скелетное вытяжение  при  открытом  чрезмыщелковом переломе плечевой кости после выполнения ПХО раны. У двоих из них развился неврит срединного и локтевого нервов, что потребовало применения открытой репозиции с фиксацией отломков металлическими спицами.

В качестве окончательного способа лечения скелетное вытяжение применено у 5 больных при достижении удовлетворительного положения отломков, среди них один пациент с открытым перелом, другие с закрытыми переломами. Длительность вытяжения составили до 18±3 дня. Консолидация перелома дианостирована у всех детей, средний срок составил 27±3дня. У  одного  пациента появилась деформация локтевого сустава с ограничением сгибания до 25°.

Закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой применена у 66 детей, из них у 44 больных этот способ явился окончательным способом лечения. В остальных 22 случаях у 10 больных не удалось устранить смещение во время первичной репозиции, а у 12 детей наступили вторичные смещения на рентгенограммах, выполненных на 5-й день, что потребовало применения открытой репозиции с фиксацией спицами Киршнера.  Длительность пребывания больного в стационаре составила 5±3 дня. Сращение перелома наступило на 21±3 дня. Полное восстановление функции локтевого  сустава  отмечено  у  40  (90,91%) детей, у 4 (9,09%) пациентов ограничение движений локтевого сустава составило от 25º до 30º.

Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией спицами использована у 35 детей и являлась окончательным методом лечения. Длительность пребывания в стационаре составила 6±2 дня. Консолидация перелома отмечена на 18±3 дня. У 2 пациентов отмечен неврит локтевого нерва, который закончился выздоровлением после курса восстановительной терапии. Восстановление функции  локтевого  сустава  наблюдалось  у 34 (91,43%) пациентов, ограничение движений в пределах 25º-30º выявлено у 3 больных.

Открытая репозиция фиксация спицами применена у 76 больных, при этом 6 детей лечились методом скелетного вытяжения, 22 пациента - методом закрытой репозиции в нашей клинике и 32 детям закрытая репозиция выполнена в районах области. Оперативное лечение выполнено на 1-5-е сутки в зависимости от тяжести травмы локтевого сустава. У одного больного с открытым чрезмыщелковым переломом  с повреждением сосудисто-нервного пучка выполнена открытая репозиция перелома с пластикой плечевой артерии в первые сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 18±3 дня. У 75 больных консолидация перелома отмечалась на 27±3 дня, в одном случае сформировалась замедленная консолидация. У 3 детей выявлены невриты срединного и лучевого нервов. Движения  в локтевом суставе в полном объеме восстановились у 68 (81,8%) больных, у остальных 8 (18,2%) пациентов ограничение движений в пределах 25º-30º.

Проведенный анализ результатов лечения чрезмыщелковых переломов в зависимости от применяемых методов показал, что наиболее оптимальным является способ закрытой репозиции с чрескожной фиксацией отломков, при использовании которого положительные результаты получены в 91,43% случаев.

Выводы

  1. Лечение чрезмыщелковых переломов необходимо проводить с учетом особенностей детского организма в специализированном детском травматологическом стационаре.
  2. Скелетное вытяжение является приемлемым методом временной иммобилизации конечности до выполнения окончательной стабилизации  при закрытых переломах, однако при его применении в качестве основного метода необходим тщательный рентгенологический контроль положения отломков на этапе лечения.
  3. Закрытую репозицию костных отломков с последующей фиксацией гипсовой лонгетой необходимо выполнять в первые часы после травмы под адекватным обезболиванием, с контролем до и после репозиции состояния периферического кровообращения, рентгенологическим контролем после репозиции, щадящим отношением к конечности, немногократностью (не более 2 раз). При неэффективности показана открытая репозиция перелома.
  4. Технически правильно выполненная закрытая репозиция с одномоментным чрескожным металлостеосинтезом имеет преимущества перед открытой репозицией и дает лучшие анатомо-функциональные результаты.
  5. Открытая репозиция показана при открытых переломах с обширными повреждениями мягких тканей, многооскольчатых переломах со сложным смещением отломков, повреждениях сосудов и нервов, тяжелых расстройствах кровообращения. В период острой травмы применение открытой репозиции позволяет получить отличные анатомические результаты, но менее благоприятные функциональные.
  6. Тепловые физиопроцедуры в ранние сроки восстановительного периода противопоказаны в связи с развитием избыточной костной мозоли и оссификатов, что в дальнейшем может приводить к развитию контрактуры локтевого сустава.

Список литературы

1.    Анкин Л.Н. Травматология / Л.Н Анкин. - М.: МЕДпрес-информ, 2005.- 496 с.

2.    Баиров Г.А. Детская травматология / Г.А.  Баиров. - СПб: Питер, 2000. - 384с.

3.    Дольніцкій О.В. Дитяча травматологія / О.В. Дольніцкій, Д.Ю.Кривченя, М.Є.Поліщук. –  К.: Книга плюс, 2006.- 472 с.

4.    Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. – Харьков, 1994. – 467 с.

5.    Мателенок Е.М. Определение показаний для оперативного и консервативного лечения при внутрисуставных переломах мыщелка плечевой кости / Е.М. Мателенок // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. - №4. – С.99-104.

6.    Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. / Д.С.Морозов, А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина // Лечебное дело. – 2008. - №3. - С. 63-71.

7.    Немсадзе В.П. Дифференцированы подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей / В.П. Немсаде, Н.И. Тарасов, Н.Н. Бажанова // Детская хирургия. -2006.- №5.–С. 32-36.

8.    Чижик-Полейко А.Н. Выбор вида остеосинтеза переломов длинных костей у детей / А.Н.Чижик- Полейко, В.Л. Мякушев, В.Б. Шалагинов [и др.] // Матер. науч.-практ. конф. детских травматологов- ортопедов России.- Санкт-Петербург, 2005. - С. 57-58.

9.    Lill H. Fracture-dislocations of the elbow joint-strategy for treatment and results / H.Lill, J.Korner, T. Rose // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 2001. – Vol.121, №1. – P. 31-34

10.    Paksima N. Elbow fracture-dislocations: the role of hinged external fixation / N.Paksima, A Panchal // Bull Hosp. Jt. Dis. - 2004; Vol.62, №2. – P. 43-46.


Вернуться к номеру