Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Особенности эндопротезирования при застарелых переломо-вывихах тазобедренного сустава

Авторы: В.А.Филиппенко, А.И.Жигун, О.А.Подгайская - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им.М.И.Ситенко» АМН Украины, Харьков, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

В данной статье приведен анализ эндопротезирования 40 больных с последствиями переломо-вывихов в тазобедренном суставе. У больных были диагностированы посттравматические дефекты стенок вертлужной впадины, высокие застаревшие вывихи головки бедренной кости при переломах вертлужной впадины, ложный сустав тазовой кости. В каждом из этих случаев эндопротезирование тазобедренного сустава осуществлялось в соответствии с диагностированной патологией.

У даній статті приведений аналіз ендопротезування 40 хворих із наслідками переломо-вивихів у кульшовому суглобі. У хворих були діагностовані післятравматичні дефекти стінок кульшової западини, високі застарілі вивихи головки стегнової кістки при переломах кульшової западини, хибний суглоб тазової кістки. У кожному із цих випадків ендопротезування кульшового суглоба здійснювалось відповідно до діагностованої патології.

In this article we report the analysis of arthroplasty in 40 patients with consequences of fracture and hip joint dislocation. Post-traumatic defects of acetabulum walls, high femur dislocation at acetabulum fractures, nonunion of acetabulum were diagnosed. In each of these cases hip joint arthroplasty was made according to pathology.

Ключевые слова

вертлужная впадина, переломо-вывих, эндопротез, тазобедренный сустав

вертлюжна западина, переломо-вивих, ендопротез, кульшовий суглоб

acetabulum, fracture-dislocation, arthroplast, hip

Ежегодно в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко» АМН Украины проводится около 350 операций эндопротезирования при патологии тазобедренного сустава. Среди различной патологии на долю последствий переломо-вывихов тазобедренного сустава приходится 5-7%.

Накопленный нами опыт эндопротезирования тазобедренных суставов показывает, что в отличие от классического эндопротезирования данные оперативные вмешательства в большинстве случаев требуют нестандартных решений как при планировании, так и во время проведения самой операции. Важное значение в этих случаях имеют степень разрушения тазобедренного сустава, особенно стенок вертлужной впадины, число и характер ранее перенесенных операций, наличие различных металлоконструкций. Рентгенологические данные не всегда соответствуют тем изменениям, которые имеют место в действительности. Поэтому компьютерная томография является необходимым дополнительным методом исследования у таких больных. Детального освещения вопрос эндопротезирования тазобедренного сустава при застарелых переломо-вывихах в литературе не получил, но вместе с тем встречаются единичные работы, затрагивающие данную проблему [1,2].

Материал и методы

Мы изучили результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у 40 больных с последствиями переломо-вывихов. Возраст больных − от 25 до 65 лет. У 4 больных были установленны эндопротезы цементной фиксации, у 36 больных – бесцементной фиксации.

У 5 больных вывих головки бедренной кости вправлен не был. У 33 больных сохранялся подвывих головки бедренной кости: с развитием посттравматического коксартроза − у 21 больного и асептического некроза головки бедренной кости – у 12. В 2 случаях диагностирован анкилоз тазобедренного сустава.

У 8 больных ранее были проведены оперативные вмешательства с открытым вправлением перелома задней стенки вертлужной впадины и остеосинтезом шурупами и пластиной. У 5 больных имела место посттравматическая нейропатия седалищного нерва. У 5 пациентов с переломом задней стенки вертлужной впадины наблюдался перелом головки бедренной кости. У 3-х больных трансвертлужный перелом привел к развитию ложного сустава тазовой кости.

Оценка функции тазобедренного сустава оценивалась нами по шкале Harris.

Результаты и обсуждение

Необходимость модификации стандартной хирургической техники при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава определялась:

посттравматическими дефектами стенок вертлужной впадины;
высокими застарелыми вывихами головки бедренной кости;
развившимся костным анкилозом тазобедренного сустава после переломо – вывиха;
большими полостными дефектами вертлужной впадины после сросшегося трансвертлужного перелома со смещением дистального фрагмента тазовой кости;
несостоятельностью вертлужной впадины в результате развития ложного сустава тазовой кости.

При оскольчатых переломах стенки вертлужной впадины для восстановления ее сегментарных дефектов мы использовали костный аутотрансплантат из удаленной шейки и головки бедренной кости. Фиксацию аутотрансплантата к подготовленной сохранившейся части вертлужной впадины осуществляли шурупами. Количество шурупов определяется размерами поврежденной стенки вертлужной впадины. Наличие костной замыкательной пластинки на шейке и головке бедренной кости позволяет прочно фиксировать аутотрансплантат к материнскому ложу вертлужной впадины. При последующей обработке вертлужной впадины костный аутотрансплантат, выступающий в ее просвет, частично резецируется фрезами. Фиксация чашки эндопротеза производится за счет пресс-фит эффекта или на костном цементе. Сектор восстановленного дефекта стенки вертлужной впадины у 2 больных доходил до 160°. Краевой дефект стенки вертлужной впадины до 30° позволяет провести первичную стабильную фиксацию чашки эндопротеза с последующей свободной костной аутопластикой данного дефекта (рис. 1).

Фрагментированные костные аутотрансплантаты использовали для заполнения полостных дефектов, а фигурные – для восстановления краевых дефектов вертлужной впадины. Костная перестройка измельченных аутотрансплантатов, взятых из удаленной головки бедренной кости, может привести к уменьшению их объема, что в свою очередь вызывает «проседание» чашки эндопротеза. Использование гранул бифазной гидроксилапатитной керамики вперемешку с костной стружкой при заполнении полостных дефектов вертлужной впадины способствует повышению механической прочности пластического материала и увеличивает его плотность при перестройке трансплантатов. При эндопротезировании после переломо-вывиха устранение в один этап застарелой дислокации головки бедра более чем на 3 см практически невозможно из-за наличия рубцово-измененных тканей. В данных случаях при попытке одномоментного вправления головки эндопротеза возможно тракционное повреждение седалищного нерва. Для профилактики этого осложнения мы выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава в 2 этапа. На первом этапе, используя стержневую систему «таз-бедро», осуществляем низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины. При наличии костного анкилоза в тазобедренном суставе перед наложением аппарата осуществляем остеотомию головки бедра с рассечением или иссечением рубцовых спаек (рис. 2).

После низведения головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины проводим эндопротезирование тазобедренного сустава. Перед операцией демонтируем аппарат и удаляем стержни. Имеющиеся металлические конструкции после остеосинтеза переломов вертлужной впадины целесообразно удалять. При эндопротезировании с использованием костного цемента дефекты в бедренной и тазовой костях после удаления металлических конструкций заполняли костными аутотрансплантатами или гранулами керамики (рис. 3).

В случаях несросшихся трансвертлужных переломов и ложных суставов тазовой кости в качестве фиксатора использовали чашку эндопротеза тазобедренного сустава. После удаления рубцовых спаек в области вертлужной впадины долотом освежали костные фрагменты, фрезами подготавливали ложе, дефекты кости заполняли костной стружкой с керамическими гидоксилапатитными гранулами и устанавливали чашку эндопротеза. После установки чашка эндопротеза фиксировалась шурупами, соединяя проксимальный и дистальный фрагменты вертлужной впадины (рис. 4).

Для восстановления адекватной функции оперированного тазобедренного сустава при установке ножки и подборе длины шейки эндопротеза центр вращения головки бедренного компонента должен отвечать центру вращения головки бедренной кости с противоположной стороны. Увеличение длины шейки бедренного компонента эндопротеза увеличивает величину рычага и момента силы, что может дестабилизировать ножку эндопротеза, привести к развитию тензопатий и т.д. Уменьшение длины шейки может привести к укорочению нижней конечности, слабости мышц бедра, к вывиху головки эндопротеза.

При подборе типоразмера ножки эндопротеза тазобедренного сустава одним из наиболее важных критериев является степень контакта между ножкой и костной тканью, величина которой должна составлять более 60%. При наличии контакта между имплантатом и стенками канала бедренной кости менее 60% приведенные напряжения в бедренной кости достигают критических значений, что является предрасполагающим фактором для развития асептического расшатывания ножки [3]. Нами разработана компьютерная программа, позволяющая учитывать проекционное увеличение рентгеновского изображения и дающая возможность подобрать оптимальный для каждого конкретного случая бедренный компонент эндопротеза [4].

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при его посттравматических поражениях прослежены в сроки до 6 лет после операции. У 1 больного развилось нагноение в области эндопротеза. Отличные и хорошие результаты достигнуты во всех остальных случаях. Структурная перестройка костных трансплантатов наступала через 4-6 мес. после операции в зависимости от объема пластического материала.

Выводы

1. При эндопротезировании тазобедренного сустава для замещения сегментарных дефектов вертлужной впадины при оскольчатых переломах стенки необходимо использовать фигурные костные аутотрансплантаты, полученные из удаленной шейки и головки бедренной кости.

2. Для профилактики посттракционной нейропатии седалищного нерва и тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании переломов вертлужной впадины с наличием вывиха головки бедренной кости и дислокацией более 3 см, а также при костном анкилозе тазобедренного сустава целесообразно проводить операцию в два этапа: I этап - низведение головки бедра до уровня вертлужной впадины за счет стержневого аппарата, II этап – выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. При эндопротезировании тазобедренного сустава с наличием полостных дефектов вертлужной впадины целесообразно использовать костные аутотрансплантаты в виде стружки вперемешку с бифазной гидроксилапатитной керамикой, что способствует более медленной перестройке зоны замещения и исключает вторичное смещение чашки эндопротеза

4. При ложных суставах тазовой кости на уровне вертлужной впадины возможно проведение операции эндопротезирования, когда чашка эндопротеза выполняет роль фиксатора, способствуя сращению тазовой кости.

Список литературы

Буачидзе О.Ш. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждения / О.Ш. Буачидзе , В.П.Волошин, В.С.Зубинов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. – 2004. - №2. – С.13-17.
Николенко В.К. Особенности эндопротезирования при тяжелых поражениях тазобедренного сустава / В.К.Николенко, В.П.Буряченко// Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. – 2004. - №2. – С.3-12.
Филиппенко В.А. Определение напряженно - деформированого состояния системы «эндопротез-кость» при различных степенях их контакта / Филиппенко В.А., Мителева З.М., Петренко Д.Е. и др.// Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. - №3. – С.96-99.
Филиппенко В.А. Подбор ножки безцементного эндопротеза тазобедренного сустава с помощью компьютерного моделирования/ В.А.Филиппенко, Подгайская О.А., Жигун А.И.//Український медичний альманах. – 2009. - Том 12, №3. – С.178-180.