Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Пошкодження верхньої кінцівки посідають друге місце серед травм опорно-рухового апарату і здебільшого мають множинний і поєднаний характер [6, 8]. За даними різних дослідників, поєднані пошкодження нервів і сухожиль згиначів пальців і кисті, незалежно від віку постраждалих, виявляються в 33-53% випадків всіх пошкоджень на передпліччі та кисті і в 31-48% випадків призводять до стійкої втрати працездатності [8,17,24].

Травми верхніх кінцівок з пошкодженнями нервів і сухожиль відрізняються тяжкістю гемодинамічних і неврологічних розладів, що призводять до обмеження життєдіяльності постраждалого. В результаті пошкодження від 27% до 75% потерпілих стають інвалідами або вимушені змінити роботу [6,13,27]. До негативних соціальних наслідків таких травм слід віднести соціальну недостатність внаслідок обмеження фізичної і економічної самостійності, щов иникає у частини постраждалих. На лікування хворих і виплату соціальної допомоги витрачаються значні фінансові кошти. Тому проблема реабілітації таких хворих перестає бути чисто медичною і має важливе соціально-економічне значення [4].

Г.В. Гайко із співавт. відмічають, що поліструктурна травма верхньої кінцівки характеризується, з одного боку, високим рівнем тяжкості ушкоджень, а з другого – низькою якістю лікування в ортопедо-травматологічних відділеннях та недостатнім рівнем допомоги у спеціалізованих медичних закладах [8]. Незважаючи на значний прогрес у відновній хірургії кінцівок, незадовільні результати лікування поєднаних пошкоджень нервів і сухожиль передпліччя і кисті відмічаються у 38% хворих [6]; за даними N. Weinzweig et al. – у 25% хворих не досягнуто відновлення руху, в 42% випадків – відновлення чутливості [36]; у 27% хворих формуються посттравматичні нейрогенні деформації різного ступеня тяжкості [33].

Особливі труднощі при виборі тактики лікування при пошкодженнях периферичних нервів виникають у зв’язку з недостатньою діагностикою ступеня травматизації нерва, можливостей реіннервації м’язів [9, 15].

Лікування поєднаних пошкоджень сухожилків і нервів передпліччя та кісті, особливо у віддаленому періоді після травми, відрізняється особливою складністю, що обумовлено різноманітністю структур і локалізацій пошкоджень, різним рівнем кваліфікації хірургів та відсутністю стандартів щодо вибору хірургічної тактики. До того ж незворотні втрати, які не пов’язані з якістю хірургічної допомоги, призводять до значної кількості незадовільних функціональних наслідків [12,16,31].

Таким чином, незважаючи на технічні удосконалення і покращені оперативні методики, труднощі відновлення функціональних можливостей кисті і передпліччя, складність і тривалість реабілітаційного процесу вимагають продовжувати пошук оптимальних шляхів рішення цієї проблеми, щоб уникнути непотрібних моральних і економічних витрат [13,20, 24].

Мета дослідження: на основі аналізу даних літератури визначити найбільш достовірні тенденції хірургічної тактики залежно від давності травми, локалізації і характеру пошкоджень нервів і сухожиль передпліччя і кисті.

Важливе значення у вирішенні проблеми якості допомоги постраждалим з поліструктурними травмами кисті і передпліччя має проведення якісної діагностики пошкоджень анатомічних структур як у свіжих, так і застарілих випадках.

Характерні розлади рухів, чутливості, судинно-рухової, секреторної, трофічної функцій, виявлені при неврологічному огляді, дозволяють точно визначити або припустити рівень і ступінь пошкодження нерва або декількох нервів. Проте в гострому періоді травми, особливо при поєднанні пошкоджень нерва з травмою м'язів, сухожиль, великих магістральних судин, часто виникають значні труднощі в діагностиці [9,20,31]. Вони обумовлені різними причинами. Зокрема, виявлення рухових порушень в кінцівці ускладнено внаслідок можливого перелому кістки, вивиху в суглобі, пошкодження сухожиль. Крім того, в ранньому періоді травми нерідко клінічно важко визначити повне анатомічне переривання нерва і диференціювати його від забою [10, 29].

Важливе значення має виявлення не тільки локалізації, але і тяжкості пошкодження нервів, що поєднуються з пошкодженням сухожиль [2,23]. Розрізняють забій нерва, внутрішньостовбурне переривання аксонів, повне або часткове анатомічне переривання нерва. При цьому виділяють синдром повного або часткового порушення провідності нервового стовбура, що діагностується за даними клініко-електрофізіологічного обстеження. Повне порушення провідності нерва характеризується паралічем всіх м'язів, іннервованих цим нервом, анестезією і ангідрозом в його автономній зоні. При частковому порушенні провідності виявляється різний ступінь парезу м'язів і розладів чутливості, потовиділення в зоні іннервації пошкодженого нерва.

Предметом дискусії протягом останніх десятиліть є вибір способів відновлення дефектів нервів, доцільність мобілізації, натягнення, транспозиції, дистракції, проведення операцій ортопедичного характеру, визначення оптимальних термінів хірургічних втручань [7,16,21,28,30].

В теперішній час різними авторами [1,3,21] запропоновані численні способи хірургічного лікування пошкоджених нервових стовбурів: зшивання нерва епіневральним, периневральним, епіпериневральним швами; пластика дефекту нерва різними трансплантатами – власними і консервованими, замороженими, опроміненими, васкуляризованими; різні способи ізоляції нерва власними тканинами, пуповиною, фібриновою плівкою та ін. Слід зазначити, що окрім епі- та периневрального шва і аутонейропластики пучком трансплантатів, що стали традиційними, жоден із запропонованих методів широкого застосування в практиці не знайшов через велику кількість різних ускладнень, таких як утворення грубого рубця на місці шва нерва, здавлення, порушення живлення нервового стовбура, невиправдане подовження операції, а іноді й неефективність операції.

Відновлення рухів і чутливості після здійснення шва нерва реалізується через випадковий «пошук» волокнами, що зростаються, своїх старих шляхів в дистальному відрізку нерва. При традиційному епіневральному і мікрохірургічному епіневральному шві, коли хірург поєднує не окремі пучки або пучкові групи, а поперечні зрізи нерва в цілому, цей випадковий «пошук» не порушується ні в тому, ні в іншому випадку. При міжпучковому шві зменшується випадковий «пошук» волокнами, що зростаються.

Щодо термінів відновлення ушкоджених нервів, то ряд авторів рекомендують проводити агресивну первинну хірургічну обробку з ревізією і раннім відновленням всіх порушених структур (в перші 3 міс. після травми) [34,35]. Хоча подальша реконструкція завжди можлива, рубцювання нерва і м'яких тканин ускладнюють повторні оперативні втручання, часто ведуть до багатократних «хірургічних каскадів» для невролізу і реконструкції, втрати часу і переродженню м'язів, що може поставити під загрозу остаточний результат.

Через різні причини відсоток добрих результатів первинного шва з відновленням корисної функції кисті коливається, за різними даними, від 29,4 до 50% [6,17]. Проте багато фахівців віддають перевагу первинному шву нервів. На їх думку, первинне відновлення всіх пошкоджених структур необхідне, щоб якомога раніше відновити втрачені функції, проте для його виконання потрібні спеціальні умови [29].

Суттєві відмінності в тактиці відновного лікування поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті виникають при наявності пошкоджень сухожиль.

Встановлено, що при поєднаних пошкодженнях нервів і сухожиль передпліччя і кисті тривалість відновного лікування в 3,5 разу більше, ніж у аналогічних хворих зі свіжими пораненнями, своєчасно і правильно лікованими в спеціалізованих закладах [6].

Для вибору певного шва слід коротко зупинитися на вимогах до сухожильного шва, викладених в численних класичних роботах (Джанелидзе Ю.Ю., 1936; Казаков М.М., 1943; Розов В.И., 1952; Bunnell S., 1944 та ін.) і в публікаціях пізнішого часу (Прудников Ю.И., 1964; Цапу П.П., 1975; Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1983; Iselin F., 1988; Дрюк М.М., 1998; А.В.Резніков, 2001, Smith A. M. et al., 2001, Angeles J. et al., 2002 та ін.).

Згідно з сучасними вимогами шов має відповідати наступним характеристикам:

• забезпечувати міцну, достатньо тривалу фіксацію і хорошу адаптацію кінців сухожилля;
• бути мінімально травматичним, не допускати розволокнення кінців сухожилля;
• не порушувати кровопостачання;
• забезпечувати відновлення правильних анатомічних взаємовідношень, фізіологічного напруження сухожилля, його ковзаючої поверхні;
• допускати можливість початку функціональної розробки в ранні терміни;
• виключати необхідність повторних втручань і травматизацію регенерата, що утворився, при видаленні фіксатора;
• бути технічно простим і легко здійсненим.

Важливе значення для отримання позитивних функціональних результатів відновлення сухожиль згиначів і розгиначів мають як ранні терміни первинного відновлення сухожиль [14], так й післяопераційна тактика та проведення реабілітації [13, 17, 18].

Щоб зменшити спайковий процес або понизити його несприятливий вплив, рекомендується проводити у хворих ранні пасивні і активні рухи пальцями [5, 26]. Проте для того, щоб можна було виконати активні рухи пальцями, необхідна іммобілізація кінцівки в положенні, яке б не перешкоджало таким рухам. Розов В.І. (1952) оптимальним вважав положення, при якому кисть зігнута в променево-зап’ястковому суглобі до 120-130о, а пальці знаходяться у напівзігнутому положенні. Водночас, при реконструкції сухожиль у випадках поєднаних пошкоджень їх з нервами, положення іммобілізації визначається дефектом нерва. У зв'язку з цим доводиться вдаватися до іммобілізації при значному згинанні у променево-зап’ястковому суглобі. Очевидно, що іммобілізація в такому положенні не сприяє хорошим функціональним результатам. Крім того, Розов В.І. (1952) писав, що значне згинання в променево-зап’ястковому суглобі викликає у хворого обтяжливі відчуття. Тому питання щодо строків проведення та самої методики післяопераційної реабілітації при поєднаних травмах сухожиль і нервів залишається відкритим.

Аналіз причин незадовільних результатів шва сухожиль згиначів і розгиначів показує, що приблизно в 80% випадків функція кисті і пальців не була відновлена через діагностичні, тактичні і технічні помилки, допущені на етапах лікування, і лише в 20% невдачі залежали безпосередньо від тяжкості травми і гнійних ускладнень [6, 17, 18, 32]. До числа помилок, що найчастіше зустрічаються, відноситься: пізня діагностика пошкодження сухожиль, відмова від первинного або первинно відстроченого шва за наявності показань до нього або, навпаки, необґрунтоване розширення показань до цієї операції, використовування нераціональних доступів, здійснення шва без необхідного інструментарію, в поспіху, неякісна техніка шва, застосування для його здійснення неінертного шовного матеріалу, зшивання сухожиль з нервами, тривале (понад 1,5 години) знекровлення операційного поля за допомогою джгута, неправильне ведення післяопераційного періоду.

Значні труднощі виникають і при визначенні хірургічної тактики у випадках застарілих пошкоджень та віддалених наслідках [7, 12, 17]. Необхідність вторинних або повторних оперативних втручань при поєднаних травмах нервів і сухожиль потребує чіткої визначеності характеру і терміну пошкоджень, а також послідовності в проведенні реабілітаційних заходів [19, 23].

Так, показаннями для хірургічних втручань можуть бути [6]:

• наявність ознак пошкоджень сухожиль, нервів або інших анатомічних структур з порушенням функції кисті і пальців та обмеженням працездатності;
• наявність клінічних та електрофізіологічних ознак пошкодження нервів;
• наявність поєднаних пошкоджень сухожиль і нервів;
• рубцюваті зростання сухожиль і нервів, що перешкоджають функціям кисті і пальців;
• відсутність ознак регенерації нерва після первинного шва;
• наявність больового синдрому.

Про переваги відстроченої реконструктивної операції на нервах повідомляється в більшості робіт, присвячених результатам лікування поєднаної травми. Йдеться про дефіцит часу, часте забруднення рани, відсутність належних умов, труднощі діагностики, низький відсоток добрих результатів первинного шва нервів тощо [11, 22, 29]. Одним з доводів на користь відстроченого шва нерва при поєднаній травмі є та обставина, що в гострому періоді травми клінічні прояви пошкодження нервів можуть і не визначатися серед більш вираженої симптоматики пошкодження магістральних судин і сухожиль. За даними різних авторів, в тому числі процитованих в роботі [29], відстрочення відновної операції на нервах до 12 місяців суттєво не погіршує результати лікування [11]. Водночас відстрочення операції на 12 місяців і більш несприятливе для відновлення сили м'язів, а ще меншою мірою - чутливості, хоча не виключає задовільного відновлення функції в цілому. Після раннього шва серединного і ліктьового нервів спостерігається приблизно однакове відновлення сили м'язів кисті і чутливості, після пізнього шва сила м'язів відновлюється гірше чутливості, а вегетативна функція гірша перших двох [17].

Найбільш оптимістичними строками для вторинних оперативних втручань вважаються перші три місяці після травми [11, 17].

Прийнято вважати, що пошкодження нервів і сухожиль, при котрих з будь-яких причин не було надано первинної кваліфікованої допомоги, або вона була недостатньо якісною, або відстрочені операції були безуспішними, внаслідок чого залишилися порушення функції кисті, можна виправити тільки шляхом оперативного лікування в умовах спеціалізованих закладів [13, 25, 28].

В опублікованих дослідженнях вітчизняних і зарубіжних учених широко представлена оцінка результатів лікування поєднаної травми по відновленню функції пошкоджених нервів і сухожиль і значно менше робіт, в яких результат оцінюється по відновленню функцій кисті [20, 24].

Бракує узагальнювальних досліджень щодо прогнозування результатів поєднаної травми. Значною мірою залишаються нез'ясованими закономірності впливу різних медичних і соціальних чинників на ефективність реабілітації.

Таким чином, незважаючи на великі досягнення останніх десятиліть в галузі хірургії верхньої кінцівки взагалі і поєднаних пошкоджень сухожиль і нервів зокрема, проблема лікування пошкоджених нервів і сухожиль ще далека від свого остаточного рішення в аспектах порушення ковзання і рубцювання. Тому виправдані подальші пошуки раціонального рішення вищезгаданих проблем з метою спрощення операції, зниження її травматичності і підвищення ефективності.

Висновки

1. Поєднані пошкодження нервів і сухожиль передпліччя і кисті відносяться до тяжкої патології, що призводить до незадовільних результатів, за даними різних авторів, від 25 до 38% хворих.

2. Незадовільні результати лікування поліструктурних пошкоджень передпліччя і кисті обумовлені як тяжкістю пошкоджень, так й діагностичними та тактичними помилками при наданні допомоги.

3. Вторинні або повторні втручання на нервах і сухожиллях передпліччя і кисті знижують ймовірність повного відновлення сили м'язів і чутливості при давності травми 1 рік і більше, що слід враховувати при визначенні реабілітаційного потенціалу даної категорії постраждалих.

4. Зниження несприятливої дії спайкового процесу і рубцювання в місці анастомозу нервів і сухожиль може бути досягнуте комплексом ранніх функционально-відновних заходів.