Международный неврологический журнал 2(12) 2007

Проблема реабилитации перенесших инсульт больных является одной из наиболее актуальных в медицине, поскольку отсутствие своевременного и адекватного реабилитационного лечения, приводя к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, обусловливает инвалидизацию человека. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85 %, что превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25–30 % [2, 5, 9, 14, 18]. К сказанному можно добавить, что в нашей стране среди перенесших инсульт пациентов к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12 %, а 25–30 % остаются до конца жизни глубочайшими инвалидами [3].

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости активного поиска путей совершенствования реабилитационного процесса постинсультных пациентов. Известно, что на степень восстановления тех или иных функций пациентов большое влияние оказывают восстановительные мероприятия с использованием методов физической реабилитации, организацией правильного ухода за больными с целью предупреждения возможных осложнений, а также реализация мультидисциплинарного принципа в построении всей восстановительной терапии [9, 10, 12, 15, 19]. В этом комплексе, по мнению многих авторов [1, 8, 11, 15, 16], особую значимость приобретает своевременное и адекватное медикаментозное лечение.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности в период реабилитации больных после инсульта препаратов с ноотропными, метаболическими и антиоксидантными свойствами, а также патогенетических и симптоматических средств, дифференцированно применяемых при ишемическом и геморрагическом инсультах.

Материал и методы

Проводился анализ результатов лечения 1920 больных, перенесших инсульт в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Из них у 1520 был инфаркт головного мозга, т.е. ишемический инсульт (ИИ), у 400 — внутримозговое кровоизлияние — геморрагический инсульт (ГИ). Средний возраст больных с ИИ (846 женщин и 674 мужчины) был 62,3 года (от 36 до 80 лет), пациентов с ГИ (168 женщин и 232 мужчины) — 58,8 года (от 33 до 76 лет).

Пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврологической реабилитации городской больницы № 38 им. Н.А. Семашко с 2001 по 2005 год включительно. Все они госпитализировались в отделение по три раза: в течение 1, 6 и 11-го месяцев заболевания.

В период реабилитации больные получали две группы лекарственных средств. В первую входили препараты общего действия, направленные на метаболическую защиту мозга, во вторую — препараты патогенетического действия, дифференцированно назначавшиеся больным с ИИ и ГИ.

К препаратам общего действия относились ноотропы, антиоксиданты, препараты, повышающие устойчивость к гипоксии и нормализующие обмен в мозговой ткани, а также витамины: пиридоксилат, танакан, энцефабол, аевит, токоферола ацетат, актовегин, берлитион, глиатилин, глицин, кронассиал, церебролизин (всего 11 средств).

В группу патогенетически обоснованной терапии при ИИ входили 8 препаратов: вазобрал, инстенон, кавинтон, сермион, трентал, стугерон, эуфиллин, реополиглюкин (средство для гемодилюции); в группу средств, примененных у больных с ГИ, — 5 препаратов: гемофобин, капроновая кислота, дицинон, гордокс и контрикал. Таким образом, больные с ИИ получали всего 19 препаратов, с ГИ — 16.

Поскольку нас интересовало влияние каждого из перечисленных лекарственных средств, отдельным больным их назначали в виде монотерапии. Это потребовало разделения больных на терапевтические группы.

Пациенты с ИИ были разделены на 19 групп по 80 человек, получавших в острой стадии заболевания наряду с одним из исследуемых препаратов лекарственные средства, поддерживающие витальные функции, а впоследствии — один из трех антиагрегантов (тромбо асс , кардиомагнил или плавикс). Больные с ГИ составили 16 групп по 25 человек, в каждой из которых получали один из исследуемых препаратов совместно с жизненно необходимыми средствами. Все экспериментальные группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и степени нарушения различных функций (matched-control).

При ИИ все перечисленные выше 19 препаратов назначали в течение 1, 6 и 11-го месяцев заболевания. При ГИ препараты общего действия применяли в те же сроки, а средства дифференцированной терапии ГИ использовали в течение первой недели заболевания.

Через год от начала заболевания определяли степень восстановления различных функций у всех пациентов при помощи шкал Бартела, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. По шкале Бартела в баллах оценивали двигательные функции и бытовую адаптацию, по шкале Линдмарк — функции движения и чувствительности, по Скандинавской — двигательные и речевые функции, а также ориентировку во времени, пространстве и собственной личности. Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления — среднее арифметическое количество баллов по всем трем перечисленным шкалам менее 25 % от их максимального количества, минимальное — от 25 до 49 %, удовлетворительное — от 50 до 75 %, достаточное — от 75 до 90 %, полное — более 90 %.

Критерием включения больных в исследование являлась степень нарушения различных функций через 2–3 недели после инсульта на момент поступления в отделение: количество баллов в среднем не должно было превышать 24 % от максимального.

Кроме того, по разработанной нами формуле были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) препаратов.

КЭ = ((X : Y) + (Z : W)) : 2,

где КЭ — коэффициент эффективности; X — процент больных с М/О В без П; Y — процент больных с М/О В с П; Z — процент больных с Д/П В с П; W — процент больных с Д/П В без П; В — восстановление функций; М/О — минимальное и отсутствие; Д/П — достаточное и полное; П — лекарственный препарат.

Рассчитанные по этой формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на пять групп в соответствии с выраженностью их воздействия на восстановление тех или иных функций: очень эффективные (КЭ = 2,0 и выше), высокоэффективные (КЭ = 1,4–1,99), достаточно эффективные (КЭ = 1,2–1,39), условно эффективные (КЭ = 1,1–1,19), неэффективные (КЭ = менее 1,1).

Полученные результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих восстановление функций в постинсультном периоде в зависимости от применявшихся препаратов. Следует обратить внимание на то, что в них представлены в процентном выражении лишь случаи с достаточным и полным восстановлением функций и соответственно не приведены случаи отсутствия восстановления и его удовлетворительной и минимальной выраженности.

Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий Χ² и точный критерий Фишера. С целью анализа количественных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), в случае отсутствия нормального распределения — непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовался корреляционный и регрессионный анализ.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены наиболее эффективные препараты при ИИ и ГИ. Таковыми из общей группы при ИИ оказались актовегин и берлитион (из больных, получавших эти препараты, достаточное и полное восстановление функций отмечалось соответственно у 78,3 и 65,3 %), а из числа патогенетических средств — инстенон (69,8 %). Напротив, в группах пациентов, не принимавших этих лекарственных средств, степень восстановления наблюдалась лишь у 24,8; 27,8 и 26,9 % соответственно. Следующей по эффективности группой препаратов явились глиатилин, энцефабол и танакан, при приеме которых достаточное и полное восстановление имело место в 56,3; 51,2 и 49,6 % случаев. Среди пациентов, которым не назначали эти средства, достаточное и полное восстановление отмечалось соответственно у 27,7; 31,8 и 31,0 %. Менее эффективными (табл. 1) оказались церебролизин, глицин, кронассиал, аевит и токоферола ацетат. Пиридоксилат не оказывал влияния на восстановление функций. Практически не наблюдалось разницы в степени восстановления между группами пациентов, получавших и не получавших эти препараты, что свидетельствует об их индифферентном действии на восстановление функций у больных после инсульта и отсутствии какого-либо влияния на увеличение числа пациентов с достаточным и полным восстановлением.

Что касается эффективности указанных препаратов при ГИ, то в этих случаях лишь в отношении актовегина можно говорить об эффективности: разница между группами больных, получавших данный препарат и не получавших его, была значительной: 82,5 и 47,8 % соответственно. Положительного воздействия других препаратов отмечено не было. Эти средства в порядке убывания эффективности (если о таковой вообще можно говорить) были представлены следующим образом: глиатилин, церебролизин, глицин, берлитион, кронассиал, энцефабол, танакан. Остальные — пиридоксилат, аевит и токоферола ацетат — практически влияния на восстановление функций у пациентов с ГИ не оказывали.

В табл. 2 приведены результаты лечения больных с ИИ вазоактивными препаратами и средствами гемодилюции. Лучшие показатели отмечались у пациентов, которым были назначены инстенон и реополиглюкин. Как видим, отмечается весьма и весьма существенная разница в выраженности восстановления различных функций между группами больных, получавших эти препараты и не получавших их. Для инстенона показатели составляли соответственно 69,8 и 29,6 %, для реополиглюкина — 62,5 и 22,7 %. Высокая эффективность отмечена при использовании вазобрала (49,0 % против 30,4 % соответственно). В несколько меньшей степени, но также достаточно эффективным было применение таких лекарственных средств, как трентал, кавинтон и сермион. Остальные исследуемые препараты — стугерон и эуфиллин — положительного влияния на восстановление пациентов, перенесших ИИ, не оказывали. Более того, эуфиллин, напротив, обусловливал ухудшение результатов реабилитационно-восстановительного лечения.

На степень восстановления функций у пациентов, перенесших ГИ, благотворное влияние оказали и некоторые другие применявшиеся для дифференцированной терапии препараты, назначаемые, естественно, с другой целью. Прежде всего это касается гордокса (табл. 3). Дицинон, ε-аминокапроновая кислота и гемофобин сколько-нибудь выраженного влияния на восстановление пациентов после ГИ не оказали.

Что касается КЭ, то было установлено, что в группу очень эффективных препаратов при ИИ входят актовегин (3,86), инстенон (3,10), берлитион (2,81), глиатилин (2,00) и реополиглюкин (2,61). Группу высокоэффективных составляют энцефабол (1,70), танакан (1,40) и вазобрал (1,59), достаточно эффективных — трентал (1,26), кавинтон (1,24), кронассиал (1,23), сермион (1,22), глицин и церебролизин (по 1,20). Группу препаратов с условной эффективностью составляют аевит (1,14) и токоферола ацетат (1,10). И, наконец, в последнюю группу так называемых неэффективных препаратов входят стугерон (1,01), пиридоксилат (0,99) и эуфиллин (0,84). Еще раз подчеркнем, что, говоря об эффективности или неэффективности перечисленных препаратов, мы имеем в виду лишь их воздействие на восстановление тех или иных функций у перенесших инсульт пациентов.

В соответствии с результатами оценки последствий ГИ оправданным оказалось использование лишь актовегина (КЭ = 4,14). С положительной стороны проявил себя также гордокс, который можно было отнести к группе высокоэффективных препаратов (1,50). Все остальные препараты были в группах достаточно эффективных, условно эффективных и неэффективных.

На основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что назначение некоторых традиционно применяемых препаратов не всегда оправданно. Наиболее эффективными препаратами, выбор которых оправдан при реабилитации больных после ИИ, являются актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин и глиатилин. На степень же восстановления функций у перенесших ГИ пациентов благотворное влияние оказывает лишь актовегин.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов [6, 7, 13, 17] о положительном эффекте в плане восстановления функций у пациентов после инсульта актовегина, инстенона и глиатилина. Но пока еще мало исследований, посвященных берлитиону и другим препаратам a ‑липоевой кислоты, а также реополиглюкину [4, 17]. Их изучение в свете наших наблюдений представляется весьма интересным.