Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Про актуальність проблеми цукрового діабету (ЦД) свідчать прогностичні оцінки експертів ВООЗ, згідно з якими до 2025 р. кількість хворих із цією патологією у світі перевищить 330 млн, 85–90 % з яких припадатиме на ЦД 2-го типу. Високий рівень смертності та інвалідизації при цій патології зумовлений розвитком та прогресуванням численних ускладнень: макро- та мікроангіопатій, нейропатії.

Відносно молодий вік пацієнтів — 40–45 років (останнім часом це захворювання все частіше діагностується і в молодшому віці) — є причиною ранньої втрати працездатності, а, відповідно, призводить до економічних наслідків для суспільства. Через це особливого значення набувають питання вчасної якісної ефективної та безпечної фармакотерапії ЦД 2-го типу із використанням сучасних схем лікування, сформованих на засадах доказової медицини. З цим нерозривно пов'язані й питання ранньої діагностики цього захворювання, а також постійний моніторинг ефективності терапії.

Яке б захворювання ми не лікували, підхід до пацієнта повинен бути індивідуалізованим. Ця теза особливо важлива при лікуванні ЦД 2-го типу, оскільки це хронічне, а точніше довічне захворювання, і в кожному окремому випадку необхідно враховувати низку чинників, які можуть позитивно чи негативно впливати на кінцевий результат лікування.

Розпочинаючи лікування ЦД 2-го типу, для кожного окремого випадку необхідно визначити конкретні цілі, які ми прагнемо досягнути. При цьому хворий також має їх розуміти і виконувати все від нього залежне для їх досягнення.

Серед цільових завдань можна визначити:

— досягнення рівня тривалості життя, що характерний для загальної популяції;

— попередження хронічних ускладнень ЦД 2-го типу за допомогою відповідного лікування;

— забезпечення доброї якості життя.

Усе це реально здійснити за умови проведення раціональної цукрознижуючої терапії, яка дає змогу контролювати вміст цукру в крові на рівні нормоглікемії, що підтверджено численними авторитетними дослідженнями, наприклад UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). У табл. 1 наведено критерії оптимального контролю ЦД 2-го типу, за умови дотримання яких знижується ризик розвитку ускладнень.

Сучасні методи лікування ЦД 2-го типу передбачають зміну стилю життя (дієта, дозовані фізичні навантаження), а також індивідуалізовану фармакотерапію такими групами лікарських засобів (ЛЗ): похідні сульфонілсечовини (II та III генерацій), меглітиніди, бігуаніди, тіазолідиндіони, інгібітори α-глюкозидази, а також препарати інсуліну. Кожна з цих груп відрізняється механізмом дії, впливом на секрецію інсуліну, інсулінорезистентність, зниження постпрандіальної глікемії, а також рівня HbA1c, визначеного основним критерієм компенсації ЦД 2-го типу (табл. 2).

Важливим при індивідуальному виборі ЛЗ є знання про такі аспекти:

— який патогенетичний механізм переважає: інсулінорезистентність чи інсулінодефіцит;

— чи існують інші фактори ризику розвитку ангіо- або нейропатії.

Відповідь на ці запитання дасть змогу ендокринологу правильно обрати фармакотерапію, скеровану на конкретний патогенетичний чинник. Ефективна індивідуалізована терапія також повинна враховувати фактори ризику, інтеркурентні захворювання, пізні ускладнення ЦД, стан функції нирок та печінки, переносимість ЛЗ, можливі взаємодії між призначеними ЛЗ, а також вартість фармакотерапії.

Класично ЛЗ вибору при неефективності дієти та фізичних навантажень є похідні сульфонілсечовини (ПСС) і/або метформін. Про відмінності між ПСС йтиметься далі, що ж стосується метформіну — єдиного на сьогодні представника бігуанідів, — то він є ЛЗ вибору в пацієнтів із ожирінням, оскільки, крім потенціювання дії ендо- та екзогенного інсуліну, він сприяє посиленню процесів ліполізу та пригнічує ліпогенез (зниження рівня тригліцеридів, холестерину в плазмі та підвищення концентрації вільних жирних кислот). Однак метформін протипоказаний у разі порушення функції нирок (зниження кліренсу креатиніну нижче 50 мл/хв або підвищення концентрації креатиніну в крові вище 1,5 ммоль/л), тому що ЛЗ практично не метаболізується в організмі й екскретується нирками в незміненому вигляді. Серйозним ускладненням при застосуванні метформіну є лактатний ацидоз.

ПСС — найбільш вивчений клас пероральних цукрознижуючих ЛЗ. Їх дія пов'язана зі стимулюванням секреції інсуліну, що відбувається завдяки зв'язуванню ЛЗ із відповідним рецептором сульфонілсечовини у підшлунковій залозі.

Проте, окрім підшлункової залози, ці рецептори також розміщені в міокарді й судинній стінці. У випадку їх блокування виявляється негативна дія ЛЗ на організм, наслідком якої може стати втрата феномену «ішемічної передпідготовки» серця. До того ж тривале блокування рецептора сульфонілсечовини зумовлює втрату чутливості та передчасне виснаження β-клітин. Через низку вищезгаданих недоліків постало питання про створення сучасного цукрознижуючого засобу, позбавленого усіх цих недоліків.

Єдиний на сьогодні представник ПСС III генерації — глімепірид (Діабрекс виробництва польської компанії «BIOFARM^®»), без сумніву, виправдовує усі очікування, виявляючи два напрями дії. Завдяки дещо іншій структурі він зв'язується з іншою субодиницею рецептора сульфонілсечовини, не впливає на рецептор сульфонілсечовини міокарда, що доведено у клінічних дослідженнях, а тому не спричинює втрати феномену «ішемічної передпідготовки» серця. Швидкість дисоціації глімепіриду із зв'язку з рецептором у 7–8 разів вища, ніж у глібенкламіду, тому він не зумовлює втрати чутливості та передчасного виснаження β-клітин. Окрім того, в осіб із ожирінням глімепірид при тривалому застосуванні забезпечує зниження маси тіла, тоді як інші ЛЗ цієї групи, навпаки, спричиняють її зростання, що вимагає зміни фармакотерапії. Ще однією відмінністю глімепіриду як представника III генерації є наявність додаткових позапанкреатичних ефектів, не пов'язаних із секрецією інсуліну: зниження інсулінорезистентності (один із патогенетичних механізмів розвитку ЦД 2-го типу), позитивний вплив на елементи згортання крові, зниження глюконеогенезу.

В останні роки все більше уваги приділяється комплайєнсу пацієнта, тобто його готовності виконувати рекомендації лікаря. Вагомий вплив на комплайєнс справляє кратність дозування ЛЗ. Відсоток дотримання рекомендацій лікаря тим вищий, чим нижча кратність дозування ЛЗ. Це особливо актуально для хворих на ЦД 2-го типу, оскільки зазвичай вони одночасно застосовують не менше трьох ЛЗ: цукрознижуючий засіб, інгібітор АПФ та статин. Через це при виборі оптимального ЛЗ перевага повинна надаватись препарату, який можна застосовувати 1 раз на добу, що підвищить не лише комплайєнс, але і якість життя пацієнта, що є однією із цілей лікування ЦД 2-го типу. Серед усіх ПСС цим вимогам відповідають глімепірид та гліклазид MR. Проте слід враховувати ще такий аспект, як величина дози, необхідна для досягнення рівноцінного терапевтичного ефекту. Адже чим вища доза, тим більша її токсична дія на організм. Порівняно з іншими ПСС глімепірид (Діабрекс) ефективний у найнижчих дозах (табл. 3).

Не останню роль у сучасних умовах відіграє вартість лікування, але все ж у ракурсі ефективності ЛЗ, який лікар обирає для фармакотерапії ЦД 2-го типу, повинен відповідати співвідношенню вартість / ефективність, оскільки не завжди низька ціна гарантує високу чи навіть середню ефективність терапії та її безпечність. Зекономивши сьогодні, ми отримаємо завтра додаткові проблеми у вигляді ускладнень ЦД 2-го типу, які вимагатимуть додаткових витрат, при цьому якість життя лише знижуватиметься.

Статтю підготовлено
компаніями «Промо-Ремедіа» і «ВІОFАRМ^®»