Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Проблема йодной недостаточности является актуальной для Республики Беларусь, что подтверждается наличием практически повсеместного геофизического дефицита йода в почвах и водах Беларуси [3, 8, 11] и результатами изучения йодной обеспеченности в широкомасштабном исследовании, проведенном под эгидой ВОЗ и завершенном в 1999 году. По результатам указанного исследования, Республика Беларусь была отнесена к странам с легкой и средней степенью йодной недостаточности: медиана йодурии 12 000 детей и подростков по стране в целом составила 44,5 мкг/л, причем показатели варьировали от 27,3 мкг/л в Брестской до 79,8 мкг/л в Гомельской области. При этом постоянное употребление йодированной соли среди обследованных колебалось в пределах от 35,4 до 48,1 % в различных регионах [1, 9]. Учитывая негативное влияние йодного дефицита на здоровье, полученные результаты по йодной обеспеченности жителей Беларуси, была инициирована разработка государственной стратегии по ликвидации йодной недостаточности.

В основу государственной стратегии было положено широкомасштабное использование йодированной соли, что основано на многочисленных исследованиях, доказывающих эффективность такого подхода, и рекомендациях Детского фонда ООН ЮНИСЕФ и ICCIDD [2, 15, 18, 19].

Изначально были определены основные причины йододефицита в Беларуси и намечены пути его ликвидации.

Причины йодного дефицита:

— биогеохимический дефицит йода в почвах и воде;

— прекращение организованной йодной профилактики в масштабе страны;

— недостаточное использование йодированной соли населением;

— использование при изготовлении йодированной соли нестабильного йодида калия;

— добавление йодида калия при йодировании соли (в соответствии со стандартами 1990 г.) в недостаточном количестве (25 ± 10 мг/кг);

— дефицит йода в рационе населения при использовании традиционных продуктов питания;

— недостаточная информированность населения о пользе йодированной соли [4, 6].

Далее, на основании постулирования использования йодированной соли в качестве основного мероприятия для ликвидации йодного дефицита и с учетом наличия в Беларуси Мозырьского и Солигорского солевых комбинатов, выпускающих достаточное количество высококачественной йодированной соли, была разработана государственная стратегия ликвидации йододефицитных заболеваний, включающая следующие разделы работы:

— изменение законодательной и нормативной базы;

— изменение качества соли, производимой в Республике Беларусь;

— гигиенический и медицинский мониторинг эффективности проводимых мероприятий;

— мероприятия по информированию населения, образовательные семинары для медицинских работников по проблеме йододефицита.

На первом этапе было разработано и утверждено Постановление главного государственного санитарного врача № 11 от 21 марта 2000 г. «О проведении профилактики йододефицитных заболеваний», регламентирующее основные аспекты гигиенического мониторинга, и Постановление Совета Министров № 484 от 6 апреля 2001 г. «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода».

Важным разделом государственной стратегии стало изменение качества производимой в Беларуси соли: были изменены стандарты по добавлению йода в сторону увеличения: принят стандарт 40 ± 15 мг/кг соли и предопределено использование при изготовлении соли более стабильного йодата калия [18]. Одновременно были приняты меры по включению в ГОСТы (технические условия) изготовления пищевой продукции (хлеба, колбасных изделий, консервов и т.д.) йодированной соли. В соответствии с постановлением главного санитарного врача, все учреждения общественного питания были обязаны использовать при приготовлении пищи только йодированную соль.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий была разработана система гигиенического и медицинского мониторинга, включающая:

— мониторинг содержания йода в поваренной соли территориальными органами госсаннадзора на производствах пищевой промышленности, в магазинах, учреждениях общественного питания, детских дошкольных и школьных учреждениях, лечебно-профилактических учреждениях на фоне запрета использования нейодированной соли для питания в организованных коллективах и общественном питании;

— контроль за наличием в продаже йодированной соли и ее использованием в учреждениях общественного питания с наложением штрафов за невыполнение Постановления главного государственного санитарного врача (руководители торговли несут персональную ответственность за обеспечение правильного хранения соли, сроков ее реализации и доведения до потребителя без потерь йода);

— работа по активному выявлению и рациональному лечению заболеваний щитовидной железы, разработка и внедрение системы унифицированного учета заболеваний щитовидной железы и полное материально-техническое и лекарственное обеспечение соответствующих медицинских учреждений;

— проведение выборочных обследований населения, проживающего в различных регионах Республики Беларусь, в том числе анкетирования, осмотра, исследования йодурии и тиреоидного статуса;

— совершенствование программы скрининга врожденного гипотиреоза.

Обязательной составляющей работы являлось проведение обучающих семинаров для медицинских работников (для врачей-лечебников и врачей-гигиенистов) и активная пропаганда использования йодированной соли и необходимости профилактики ЙДЗ в средствах массовой информации.

За истекший период произведена полная замена нейодированной соли на йодированную в хлебобулочной, мясоперерабатывающей, кондитерской промышленности, начато использование йодированной соли при производстве детского питания. Результаты гигиенического мониторинга содержания йода в соли свидетельствуют об удовлетворительном ее качестве: количество некачественных проб снизилось с 10 % в 2002 г. до 0,2 % в 2006 г. (n > 2500 образцов ежегодно) при росте удельного веса реализации с 35,5 % в 2001 г. до 72,3 % в 2006 г. от общего количества продаваемой соли (рис. 1, 2).

Материалы и методы

Для реализации задач настоящего исследования обследовано 1304 ребенка в возрасте 9–14 лет из 12 репрезентативных регионов (6 областей Республики Беларусь), отобранных на основании общенационального исследования йодной обеспеченности, завершенного в 1999 году. При выборе регионов учитывалась необходимость равномерного обследования городского и сельского населения и включения в план обследования 6 областей. План обследования включал анкетирование родителей, забор утренней порции мочи для определения содержания йода, ультразвуковое обследование щитовидной железы. Для оценки степени дефицита йода в организме был использован церий-арсенитный спектрофотометрический метод, модифицированный Д. Данном и Ф. ван дер Хаар (1994) и признанный ВОЗ в качестве стандартного [2]. Размеры (объем) щитовидной железы, позволяющие оценить распространенность зоба в исследуемой популяции, определялись методом стандартного ультразвукового исследования с использованием портативного сканера «GE», оснащенного датчиком 7,5 МГц, что позволяет исключить возможную ошибку, характерную для метода пальпации. Для оценки распространенности зоба использовали таблицы верхнего предела нормальных значений (97-й перцентиль) объема щитовидной железы у детей в возрасте 6–15 лет, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом [20].

Система медицинского мониторинга основана на проведении выборочных обследований населения, проживающего в различных регионах Республики Беларусь, включая анкетирование, осмотр, исследование йодурии и тиреоидного статуса. При этом оценка йодной обеспеченности проводится в различных возрастных группах (дети, подростки, беременные женщины), не менее 1000 человек ежегодно. Результаты медицинского мониторинга свидетельствуют о положительной динамике йодной обеспеченности. В 1999–2005 гг. уровень экскреции йода ­определялся в утренней порции мочи при помощи спектрофотометрического церий-арсенитного метода, принятого ВОЗ в качестве международного стандарта. Приведенные результаты свидетельствуют о росте медианы йодурии у обследованных с 46,9 мкг/л в 1999 г. до 162,4 мкг/л в 2005 г. (рис. 3) [7, 13, 14]. Однако проведенные исследования носили выборочный характер, поэтому целью настоящего исследования являлась оценка йодной обеспеченности и распространенности зоба у детей Беларуси в 2006 г. на фоне продолжения активных мероприятий по ликвидации йодной недостаточности.

Результаты исследования и обсуждение

При анализе йодной обеспеченности обследованных детей выявлено, что медиана (Ме) йодурии составила 179,2 мкг/л, при этом отмечены колебания в диапазоне от 166,5 мкг/л в Минской области до 199,3 мкг/л в Гродненской области, что превышает минимальный целевой уровень йодурии, рекомендованный ICCIDD (табл. 1). По данным анкетирования выявлено, что диапазон использования йодированной соли составил от 88,7 % в Брестской области до 98 % в Витебской области. Частота профилактического использования йодосодержащих препаратов (йодида калия или препаратов витаминов, содержащих йодид калия) в целом по Республике Беларусь составила 20,7 % (со слов респондентов, прием препаратов не носил постоянного характера). Далее нами был проведен анализ распределения обследованных детей, проживающих в различных областях Республики Беларусь, в зависимости от уровня экскреции йода с мочой.

Согласно приведенным результатам, отмечено:

— регистрация йодурии менее 20 мкг/л выявлена у 0,5 % детей Витебской области и 0,4 % детей Минской области, т.е. у 0,2 % всех обследованных детей;

— уровень йодурии 20–49,9 мкг/л реже всего регистрировался в Гродненской области (0,4 %) и чаще всего — в Минской области (3,8 %), при среднереспубликанской частоте 2,5 %;

— уровень йодурии 50–99,9 мкг/л в среднем по республике был выявлен у 11,3 % (диапазон колебаний — от 5,7 % в Гродненской области до 19,8 % в Брестской области);

— экскреция йода с мочой более 100 мкг/л была зарегистрирована у 86 % обследованных детей, в том числе у 93,9 % детей Гродненской области и 75,2 % детей Брестской области.

Как указывалось ранее, согласно рекомендациям ВОЗ, основными критериями эффективности программ йодной профилактики считаются целевой уровень медианы йодурии 100–300 мкг/л, выявленный более чем у 50 % обследованных, уровень йодурии менее 50 мкг/л — менее чем у 20 % обследованных, наконец, использование йодированной соли в 90 % домашних хозяйств. Из представленных результатов исследования очевидно, что перечисленные целевые критерии, характеризующие эффективность проводимой программы йодной профилактики в Республике Беларусь, практически достигнуты.

Данные сопоставления полученных в настоящем исследовании результатов с результатами общенационального исследования, определившего состояние исходной йодной обеспеченности в Республике Беларусь, приведены в табл. 2.

Как видно из приведенных результатов, среднереспубликанский уровень медианы йодурии вырос с 44,5 до 179,2 мкг/л. По окончании исследования в 1997 г. йодный дефицит был повсеместным, а в 2006 г. по медиане йодурии йодный дефицит отсутствовал. Следует обратить внимание, что распространенность зоба не во всех исследованных областях изменялась в соответствии с йодной обеспеченностью: частота распространенности зоба уменьшилась в Витебской, Брестской, Гродненской и Могилевской областях, что отразилось на общереспубликанском показателе — распространенность зоба снизилась с 17,2 до 12,8 %, хотя и не достигла минимальных значений, характеризующих отсутствие йодного дефицита. Тем не менее, в Гомельской области и в меньшей степени в Минской области отмечено увеличение частоты регистрации зоба, что диктует необходимость изучения причин, способных вызывать зобогенный эффект. В то же время, возможно, персистенция зоба может являться следовой, так как йодная обеспеченность достигла целевых значений в 2003 г. Предположительно одним из важных факторов, способствующих персистенции зоба, можно считать дефицит селена [10, 16, 17], наличие которого у жителей Беларуси не вызывает сомнений. Согласно опубликованным ранее данным, содержание селена в сыворотке крови обследованных детей было существенно ниже нормальных значений и составило 72,0 ± 25,9 мкг/л (против нормального уровня > 115 мкг/л), при этом у 96 % обследованных выявлен дефицит селена, в том числе у 22 % — тяжелый [5, 7].

При медицинском мониторинге наряду с йодурией оценивалась динамика первичной заболеваемости йододефицитными заболеваниями, среди которых основное место занимают заболевания щитовидной железы.

Как видно из рис. 4, за период активных мероприятий по внедрению разработанной стратегии ликвидации йододефицитных состояний в Республике Беларусь зарегистрировано достоверное и прогрессивное снижение первичной заболеваемости узловым зобом с 110 до 103 на 100 000 населения в 1998 и 2005 гг. соответственно. Согласно многочисленным исследованиям, проведенным в странах, где йодная недостаточность ликвидирована, косвенным признаком эффективности проводимых мероприятий является рост заболеваемости тиреотоксикозом, что отмечено и в Беларуси (рис. 5): в период с 1995 по 2005 гг. отмечается рост первичной заболеваемости тиреотоксикозом с 6,16 до 24,24 на 100 000 населения [7].

Отдельно следует указать, что при скрининге врожденного гипотиреоза, проводимом Республиканским научно-практическим центром «Мать и дитя», в период 1994–1998 гг., т.е. до внедрения стратегии ликвидации йодной недостаточности, при обследовании 338 595 новорожденных частота выявленных тиреоидных дисфункций колебалась в пределах от 0,65 % в г. Минске до 5,12 % в Могилевской области. В период 2004–2005 гг. частота тиреоидных дисфункций по данным обследования 161 000 новорожденных снизилась до 0,015–0,0097 %.

Резюмируя приведенные результаты мониторинга йодной обеспеченности по итогам 2006 года, можно отметить следующее:

— разработанная и внедренная стратегия ликвидации йодной недостаточности посредством использования йодированной соли может обеспечить адекватный уровень йодной обеспеченности, что подтверждается уровнем йодурии, превышающим целевой у более 50 % обследованных детей из случайной выборки жителей различных регионов: медиана йодурии в 2006 г. по анализу 2912 проб превысила 150 мкг/л;

— кратковременные и ограниченные наблюдения не позволяют сделать вывод об окончательной ликвидации йодной недостаточности в Республике Беларусь и диктуют необходимость продолжения мониторинга;

— выявленный дефицит селена диктует необходимость принятия мер по восполнению дефицита этого элемента.

Согласно данным IDD от 29.06.2006, основанным на ряде индикаторов [12] (медиана экскреции йода с мочой у школьников, беременных на национальном и/или субнациональном уровне < 100 мкг/л; процент хозяйств, адекватно использующих йодированную соль (> 15 ppm йода); меры по изменению подходов к йодированию соли; процент йодированной соли, покрывающий потребность страны местной продукцией или за счет импорта; отличия в цене йодированной и нейодированной соли; наличие национального закона об использовании йодированной соли; тестирование образцов соли на содержание в них достаточного количества йода и др.), характеризующих состояние проблемы борьбы с йодной недостаточностью среди стран региона Восточной Европы, Республика Беларусь занимает по итогам 2005 года 4-е место (первые 3 места занимают Македония, Болгария, Румыния) из 22 стран, что также подтверждает эффективность выбранной стратегии.