Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



UkraineNeuroGlobal


UkraineNeuroGlobal

Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Вернуться к номеру

Клиническая эффективность цитиколина в комплексном лечении постреанимационного синдрома

Авторы: Зубарев К., Байдауз И., Зота С., Максим К., Стерпу В., Гуцу-Бахов К., Скурту Б., Отделение реанимации и интенсивной терапии Муниципальной клинической больницы Святой Троицы, г. Кишинев, Молдова

Рубрики: Неврология

Версия для печати


Резюме

Проблема глобальной мозговой дисфункции при постреанимационном синдроме (ПРС) остается актуальной и на сегодняшний день. До недавнего времени для коррекции нарушений со стороны центральной нервной системы использовался, да и используется большинством врачей, пирацетам. Нами было проведено исследование двух групп больных (группа А и В) с ПРС после эффективных реанимационных мероприятий, которым на фоне стандартного комплекса интенсивной терапии были назначены цитиколин и пирацетам соответственно. Было аргументировано использование цитиколина в интенсивной терапии ПРС. Показано положительное влияние цитиколина на уровень и длительность нарушения сознания, а также содействие более прогрессивному восстановлению ментальных функций при ПРС.


Ключевые слова

Постреанимационный синдром, глобальная мозговая дисфункция, цитиколин, пирацетам.

Введение

И по сей день одной из важнейших проблем реаниматологии остается проблема минимализации остаточных явлений постреанимационного синдрома (ПРС). Нарушения комплексного характера (гипоксического, дисметаболического, циркуляторного и т.д.), возникающие в процессе клинической смерти и непосредственно перед ней (критическое состояние, пред­агония и агония), и обусловливают в дальнейшем всю полноту клинической картины постреанимационного синдрома. Не секрет, что в последнее время в дуэли между ПРС и реаниматологами в арсенале последних появился целый ряд лекарственных препаратов, помогающих в ликвидации вышеупомянутых нарушений на соматическом гистоорганном плацдарме, тогда как на фронте центральной нервной системы эти успехи гораздо скромнее, что обусловлено особенностями строения, кровоснабжения, метаболизма и регуляции-ауторегуляции данной системы. Возникновение  и/или усугубление энцефалопатии смешанного генеза в раннем постреанимационном периоде значительно усложняет работу врача, да и всего медицинского персонала, с данной категорией пациентов [6, 9]. До сих пор современная фармацевтическая индустрия не предложила клиницистам лекарственного препарата со значимым, подтвержденным нейропротективным эффектом с позиций доказательной медицины (Controlled Clinical Trials, ССТ; Good Clinical Practice, GCP; The Cochrane Collaboration) [11]. Реаниматологи вынуждены использовать для решения данной проблемы устаревшие, с нашей точки зрения, препараты с недоказанной эффективностью действия, такие как пирацетам. Пирацетам — ноотропное лекарственное средство, является производным g-аминомасляной кислоты и принадлежит к классу рацетамов, используется для улучшения обменных процессов, происходящих в коре головного мозга. Препарат применяется в неврологической, психиатрической и наркологической практике. В результате действия препарата повышается концентрация АТФ в мозговой ткани, усиливается биосинтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулируются гликолитические процессы. Рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) показало отсутствие эффективности пирацетама в лечении острого ишемического инсульта. Выявленные результаты применения пирацетама аналогичны действию плацебо. В настоящее время пирацетам исключен FDA из списка лекарственных средств и относится к биологически активным добавкам (БАД) [7, 8, 11]. С 2008 года в нашем арсенале лекарственных средств появился новый представитель — цитиколин (Цераксон), принципиально новый препарат с полимодальным механизмом действия. В условиях ишемии под действием фосфолипаз, активированных резким повышением концентрации кальция в клетках, фосфатидилхолин распадается с образованием свободных жирных кислот (в том числе арахидоновой кислоты) и свободных радикалов, что ведет к перекисному окислению липидов и окислительному стрессу. Введенный в организм экзогенный цитиколин в результате гидролиза в стенке кишечника и печени распадается на свои основные компоненты цитидин и холин, которые попадают в системный кровоток и участвуют в различных метаболических процессах. Они пересекают гематоэнцефалический барьер, после чего в клетках мозга из них вновь ресинтезируется цитиколин. Биодоступность препарата при пероральном и парентеральном введении достигает 100 %. Экспериментальные данные свидетельствуют, что цитиколин оказывает плейотропный эффект при ишемии мозга, противодействуя прогрессированию ишемического повреждения тканей. Прежде всего цитиколин усиливает ресинтез фосфолипидов клеточной мембраны (мембранотропное действие), способствуя репарации и стабилизации мембран нейронов и их органелл, прежде всего митохондрий. Более того, показано, что цитиколин способствует восстановлению уровня и других фосфолипидов клеточных мембран (по-видимому, за счет снижения высвобождения арахидоновой кислоты и предотвращения активации фосфолипазы А2). С мембранотропным действием препарата может быть связана его способность восстанавливать активность Na+-K+-насосов. Кроме того, цитиколин может способствовать повышению уровня глутатиона и активности глутатионредуктазы, усиливая активность антиоксидантных систем. Благодаря снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера препарат может способствовать уменьшению выраженности отека мозга, играющего важную роль в развитии вторичного повреждения мозга. Нейропротекторный эффект может быть связан и со снижением выброса глутамата, что ослабляет ишемический каскад на его ранней стадии [1, 4].

На экспериментальных моделях фокальной ишемии продемонстрирована способность цитиколина ингибировать активацию прокаспаз, что противодействует процессам апоптоза. Проведенное в эксперименте совместное введение цитиколина и тромболитика привело к снижению смертности животных по сравнению с одной тромболитической терапией и продемонстрировало способность цитиколина уменьшать выраженность реперфузионного повреждения мозга. Большое значение может также иметь способность цитиколина усиливать активность холинергической, дофаминергической и норадренергической систем, что на этапе восстановления функций может усиливать процессы пластичности и уменьшать выраженность нейропсихологических нарушений [1–4, 10, 11].

Цель исследования. Целью данной работы является выявление клинической эффективности цитиколина (Цераксона) в комплексе интенсивной терапии ПРС. Исследование было проведено на 2 группах пациентов: группа А — стандартная интенсивная терапия ПРС + цитиколин (Цераксон); группа В — стандартная интенсивная терапия ПРС + пирацетам.

Материал и методы

В исследовании участвовали 73 больных: 40 мужчин и 33 женщины, средний возраст которых составлял 59 лет, перенесших состояние клинической смерти, с успешными реанимационными мероприятиями. Все пациенты на момент исследования находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (РИТ) МКБ Св. Троицы в период с 2008 года по май 2010 года. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена такими причинами, как синдром эндогенной интоксикации, синдром острой сердечно-сосудистой и/или сердечно-легочной недостаточности, синдром кишечной недостаточности, синдром ОЛП/ОРДС, синдром СВО, синдром глобальной мозговой дисфункции и др. Пациенты были распределены на 2 группы методом слепой (случайной) рандомизации:

— группа А — 36 больных, которым была проведена стандартная интенсивная терапия ПРС + цитиколин (Цераксон);

— группа В — 37 больных, которым проводилась стандартная интенсивная терапия ПРС + пирацетам.

Способ назначения цитиколина (Цераксона) и пирацетама

Цитиколин назначался в дозе 1000 мг на 250 мл физиологического р-ра или 5% глюкозы дважды в день в/в капельно.

Пирацетам назначался в дозе 4500 мг на 250 мл физиологического р-ра или 5% глюкозы дважды в день в/в капельно. Оба препарата в данных дозах назначались по срокам, строго индивидуально, в зависимости от регресса психоневрологической симптоматики, с последующим переходом на иной режим дозирования и путь введения или полной отменой препарата. Эффективность применения данных лекарственных средств оценивалась ежедневно по следующим параметрам:

— психоневрологический объективный экзамен с использованием шкал;

— шкала комы Глазго (ШКГ);

— Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ);

— Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) [5];

— КТ головного мозга для исключения развития вторичных ишемических и/или геморрагических очагов;

— ЭЭГ в случае развития судорожного синдрома.

Результаты исследования и их обсуждение

На протяжении лечения в отделении РИТ у всех больных в раннем постреанимационном периоде отмечалась положительная динамика со стороны психоневрологической симптоматики на фоне приема вышеуказанных препаратов. В группе А регресс симптоматики отмечался уже к началу вторых суток с практически полным исчезновением ее к концу третьих — началу четвертых суток, что обусловливало последующее снижение доз и кратности введения цитиколина или его полную отмену. В группе В регресс симптоматики был несколько замедленным и отмечался на третьи — начало четвертых суток, что обусловливало продолжение введения пирацетама в вышеуказанной дозе на протяжении 5–7 дней с последующим снижением дозы и кратности введения. При назначении пирацетама в дозе 9000 мг/24 часа в 31,7 % случаев наблюдались такие нежелательные эффекты, как усиление двигательного и речевого возбуждения, усиление пространственно-временной дезориентации, что делало необходимым назначение дополнительных лекарственных средств седативно-транквилизирующего характера. В случае использования цитиколина данные эффекты наблюдались в 12,2 %. Первоначально нарушения сознания в обеих группах составляли ≈ 11–12 п. по ШКГ, но в группе А прогресс пунктажа до 15 п. составил в среднем 26 ± 3 часа, тогда как в группе В — 36 ± 2 часа. Согласно шкале ММSЕ изначально данные в обеих группах составляли ≈ 24 ± 2 балла с возрастанием до 28 ± 1 балла к концу вторых суток в случае использования цитиколина и к концу третьих — началу четвертых суток при использовании пирацетама [5]. У 5 больных на КТ-обследовании головного мозга были обнаружены двусторонние лакуны без признаков свежего процесса, а у 3 больных — точечные кровоизлияния в вещество больших полушарий, что не сыграло отрицательной роли в эволюции ПРС на фоне проводимой терапии. ЭЭГ, проводившаяся по показаниям пациентам обеих групп, не выявил органического характера эпилептической активности ни в одном из случаев. В отсроченном периоде 12 больных скончались от наступивших инкурабельных осложнений основной патологии.

Выводы

1. Использование цитиколина в компексе мер интенсивной терапии ПРС обусловливает менее длительную продолжительность периода нарушенного сознания.

2. Применение цитиколина оправдано с точки зрения более прогрессивного восстановления ментальных функций при ПРС.

3. Полимодальный механизм действия цитиколина позволяет практически не прибегать к назначению других лекарственных средств, влияющих на ЦНС, при терапии ПРС.


Список литературы

1. Warach S.J., Pettigrew L.C., Dashe J.F. et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Neurol. — 2000. — 48. — 713-722.

2. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia // J. Neurochem. — 2002. — 80. — 12-23.

3. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Cytidine 5’-diphosphocholine (cdp-choline) in stroke and other cns disorders // Neurochem. Res. — 2005. — 30. — 15-23.

4. Fioravanti M., Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (cdp-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. http://www2.cochrane.org/reviews/

5. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга // Новости медицины и фармации. — 2009. — 277.

6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 327.

7. Авруцкий Г.Я., Нисс А.И. Фармакология ноотропов. — М., 1989. — 112-118.

8. Воронина Т.А. Фармакология ноотропов. — М., 1989. — 8-19.

9. Караваева И.П., Жиров И.В., Стерхова Л.М. и др. Успешная терапия постгипоксической энцефалопатии после остановки сердца при остром инфаркте миокарда // Вестник РУДН. Серия Медицина. — 2002. — 2. — 98.

10. http://www.ceraxon.ru/

11. http://www2.cochrane.org/


Вернуться к номеру