Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 3 (35) 2011

Вернуться к номеру

Возможности ингибиторов ДПП-4* в современной терапии сахарного диабета 2-го типа: рекомендации специалистов


Резюме

11 марта фармацевтическая компания Merck, Sharp & Dohme Idea Inc. (MSD) провела информационную сессию, посвященную вопросам применения относительно нового класса препаратов для лечения сахарного диабета (СД) 2-го типа — глиптинов. Своим видением возможностей контроля гликемии, предоставляемых применением указанных препаратов, поделились ведущие эндокринологи Украины.

Со вступительным докладом, посвященным актуальным вопросам диабетологии, выступил президент Ассоциации эндокринологов Украины, директор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» (г. Киев), академик НАМН Украины, член-корреспондент НАН Украины, доктор медицинских наук, профессор Николай Дмитриевич Тронько.

— Ежегодно СД диагностируется у 7 млн жителей планеты, то есть каждые 10 секунд число больных увеличивается на 2 человека. При этом в среднем за год в мире от СД умирают около 3 млн человек. Кроме того, на сегодняшний день как в Украине, так и во всем мире наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости и распространенности СД, что вызвано как успехами в своевременной диагностике данного заболевания, так и непосредственно увеличением количества пациентов с нарушением углеводного обмена.

При оценке прямых медицинских затрат, связанных с лечением пациентов с СД 2-го типа в 8 европейских странах (Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции, Великобритании), было выявлено, что общие расходы на лечение более чем 10 млн больных составили 29 млн евро (5 % бюджета здравоохранения в каждой из перечисленных стран). Затраты здравоохранения на 1 пациента с СД 2-го типа в среднем более чем в 1,5 раза выше, чем на 1 пациента без данной патологии. Наибольшее количество средств расходуется на стационарное обеспечение больных. При этом на лечение пациента с одним осложнением СД требуется вдвое большее финансирование, чем на терапию указанного заболевания, протекающего без осложнений. Наличие нескольких осложнений (микро- и макроангиопатии, полинейропатии) увеличивает затраты на обеспечение больного в 3,5 раза. Пероральные сахароснижающие препараты, которые являются первой линией терапии пациентов с СД 2-го типа, составляют всего 2,7 % общих затрат. Таким образом, профилактика осложнений СД путем адекватного контроля гликемии гораздо дешевле лечения осложнений данного заболевания.

Для успешности сахароснижающей терапии наиболее важными являются контроль гликемии, максимальное сохранение функции b-клеток и контроль массы тела пациентов. Дисфункция b-клеток при этом является основной проблемой прогрессирования СД 2-го типа. К моменту установления данного диагноза их функция уже снижена на 50 %, а через 9 лет после дебюта заболевания в связи с гибелью островков Лангерганса поджелудочной железы только 25 % больных, получающих монотерапию сахароснижающими препаратами, удается сохранять удовлетворительный контроль гликемии.

Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. Наиболее значимыми среди них являются глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулиноподобный пептид (ГИП). Они стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и глюкозозависимое подавление секреции глюкагона и способствуют увеличению общей массы b-клеток (в моделях in vitro). Оба гормона инактивируются ферментом дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4).

При СД 2-го типа активность инкретинов снижена. Препарат ситаглиптин (Янувия) является ингибитором ДПП-4 и, соответственно, способствует увеличению концентрации активных инкретинов, а также усилению и пролонгированию действия этих гормонов.

Комбинация ситаглиптина и метформина комплементарно действует на три основных звена патогенеза СД 2-го типа. Ситаглиптин улучшает функцию b-клеток, повышает уровень инсулина; опосредованно снижает избыточную продукцию глюкозы печенью, подавляя секрецию глюкагона a-клетками; повышает концентрацию активного ГПП-1 путем ингибирования ДПП-4. Метформин же действует как инсулиновый сенситайзер, значительно снижает избыточную продукцию глюкозы в печени за счет подавления глюконеогенеза и гликогенолиза, а также увеличивает уровень общего ГПП-1.

Клинические исследования показывают, что совместный прием ситаглиптина и метформина приводит к более высоким уровням ГПП-1, чем действие каждого из этих препаратов в отдельности. Более того, эффект от совместного приема метформина и ситаглиптина на пре- и постпрандиальный уровни ГПП-1 является более выраженным, чем сумма эффектов при применении этих препаратов в монотерапии.

Заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Панькив остановился на предпосылках к появлению глиптинов и возможностях ранней комбинированной терапии в поддержании нормогликемии.

— Данные литературы, а также результаты огромного количества проведенных исследований позволили утверждать, что принятые до недавнего времени подходы к лечению СД 2-го типа не оказывают достаточно эффективного воздействия на прогрессирование и исход заболевания. Так, исследования ACCORD и VADT продемонстрировали, что интенсивная терапия, повышающая риск гипогликемий, не только не улучшает прогноз, но и может повысить риск смерти у больного с СД 2-го типа.

Большинство пероральных препаратов не способны воздействовать на все три звена патогенеза развития СД 2-го типа. Усиление же воздействия на один или два фактора не решает проблему в целом и лишь отягощает прогноз. В связи с множественностью звеньев патогенеза комбинированная терапия 2–3 препаратами с различными механизмами действия представляется более логичным подходом к управлению СД 2-го типа. Как уже было отмечено, именно комбинация метформина и ингибиторов ДПП-4 воздействует на все звенья патогенеза СД 2-го типа. В этом заключается основная клиническая значимость нового класса препаратов.

В комбинации можно использовать меньшую дозу каждого препарата, что снижает количество нежелательных явлений по сравнению с таковыми при титрации препарата до максимальной дозы. Кроме того, использование сочетания ингибитора ДПП-4 и метформина для пациента не сопряжено с риском увеличения массы тела и развития гипогликемий и не приводит к отекам, анемии и нарушению сердечного ритма. Правильно подобранная комбинированная терапия поможет больным достичь целевых уровней лечения без выраженных побочных эффектов.

В настоящее время количество пациентов с СД 2-го типа, которые достигли целевых значений гликемии, далеко от оптимального. Данные Национального исследования здоровья и питания США NHANES показали, что более чем у 50 % взрослых (старше 20 лет) пациентов с относительно длительной историей СД уровень HbA1c превышал целевое значение 7 %. Имеющаяся система назначения препаратов может характеризоваться не как «лечение до успеха», а скорее как «лечение до неудачи».

Таким образом, для того чтобы достичь большей длительности периода жизни с целевыми уровнями гликемии при СД 2-го типа, требуется новая, проактивная парадигма терапевтического подхода. Анализ различных стратегий лечения позволяет предположить, что за счет протективного влияния на инсулинпродуцирующую функцию b-клеток раннее начало комбинированной терапии Янувией и метформином позволит существенно замедлить прогрессирование СД 2-го типа.

Янувия в комбинации с метформином обеспечивает такой же контроль показателей гликемии, как и производные сульфонилмочевины. Так, ситаглиптин в дозе 100 мг/сут в комбинации с метформином был сопоставим по эффективности с комбинацией препарата сульфонилмочевины (глипизида) и метформина по снижению HbA1c (M.A. Nauck et al., 2007). Оценка стабильности эффекта лечения с 24-й по 52-ю неделю показала, что коэффициент стабильности (КС) был ниже для ситаглиптина с метформином (0,008 %/нед), чем для сульфонилмочевины (глипизида) с метформином (0,011 %/нед). Это говорит о том, что терапия ситаглиптином 100 мг/сут с метформином давала более стойкое снижение HbA1c (разница КС между группами составила 0,003 %). При этом комбинированное применение ситаглиптина с метформином способствует снижению массы тела и вызывает меньшую частоту гипогликемий за счет действия как на инсулин, так и на глюкагон.

Научный сотрудник отдела профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, кандидат медицинских наук Константин Александрович Зуев рассказал об основных преимуществах ситаглиптина перед другими сахароснижающими препаратами, в частности производными сульфонилмочевины, в лечении СД 2-го типа.

— Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью 52 нед., в котором сравнивали применение ситаглиптина и глипизида у пациентов с СД 2-го типа с неадекватным контролем гликемии на фоне терапии метформином (M.A. Nauck et al., 2007), показало, что Янувия не только не уступает препаратам сульфонилмочевины по эффективности, но и обеспечивает снижение массы тела у пациентов (разница между группами составила 2,5 кг; р < 0,001), а также значительно реже вызывает гипогликемию (5 против 32 % в группе глипизида, р < 0,001).

Преимуществами ингибиторов ДПП-4 перед препаратами сульфонилмочевины также являются отсутствие стимуляции секреции инсулина при нормальном уровне глюкозы крови, повышение гиперплазии и гипертрофии b-клеток поджелудочной железы, подавление секреции глюкагона, снижение гиперплазии и гипертрофии a-клеток поджелудочной железы. Кроме того, глиптины не повышают аппетит.

Заведующий эндокринологическим отделением Областной клинической больницы г. Харькова, кандидат медицинских наук Иван Иванович Смирнов поделился опытом применения препарата Янувия у пациентов с СД 2-го типа.

— Идеальным кандидатом для назначения ингибиторов ДПП-4 является пациент с избыточной массой тела, поскольку в данном случае присутствует инсулинорезистентность, которую можно снизить за счет воздействия глиптинов на синтез глюкагона. Так, у пациентки 56 лет с ИМТ 28,7 кг/м2 и впервые выявленным СД 2-го типа назначение 100 мг/сут ситаглиптина в дополнение к 2550 мг/сут метформина позволило добиться компенсации СД с уровнем HbА1с 7,1 %. В то же время применение данной комбинации препаратов у пациентки с массой тела, близкой к идеальной (ИМТ 24,4 кг/м2), также дало значительный положительный эффект (уровень HbА1с достиг 6,8 %).

Если принять во внимание, что практикующие эндокринологи диагностируют СД 2-го типа, как правило, уже при высоких показателях HbA1c, Янувия в комбинации с метформином может стать препаратом выбора для стартовой сахароснижающей терапии у пациентов с HbA1c выше 7 %.

Также Янувию можно рекомендовать пациентам с длительным течением СД 2-го типа, у которых не достигнут контроль гликемии с помощью терапии метформином в средних дозах. Так, пациентка 62 лет с ИМТ 34,5 кг/м2 в течение длительного времени принимала гликлазид 60 мг/сут, на фоне которого уровень HbА1с составлял 9 %. Замена этого препарата сульфонилмочевины на метформин в дозе 1000–3000 мг/сут не сопровождалась заметным положительным эффектом — уровень HbА1с снизился лишь на 0,2 %; тогда как применение комбинации метформина и ситаглиптина позволило существенно улучшить компенсацию СД и достичь уровня HbА1с 7,8 %, который хоть и не является идеальным, но демонстрирует положительную тенденцию.

Похожая ситуация наблюдалась у пациента 49 лет с ИМТ 32,5 кг/м2. На фоне применения комбинации метформина 3000 мг/сут с глимепиридом 1–6 мг/сут уровень HbА1с достигал 13,8 %, в то время как после добавления к этой схеме ситаглиптина 1000 мг/сут он снизился до 8,8 %.

Опыт применения Янувии показывает, что назначение этого препарата пациентам с избыточной массой тела позволяет снизить уровень HbА1с в среднем на 1,8 %, а больным с ИМТ, близким к идеальному, — на 1,4 %.

Подготовил Дмитрий Демьяненко
Впервые опубликовано:  Здоровье Украины, 2011, № 7, с. 3



Вернуться к номеру