Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

В частности, антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей была посвящена лекция директора группы детских инфекций отделения педиатрии медицинского центра университета Сорока (Беер­Шева, Израиль) профессора Рона Дагана. После окончания секционного заседания профессор Даган любезно согласился ответить на вопросы журналистов.

— Профессор Даган, вы являлись президентом Всемирного общества детских инфекционных болезней (WSPID). Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях его работы.

— Я был президентом Всемирного общества детских инфекционных болезней в течение 4 лет, до 2009 года. Наша организация была создана в 1994 году и представляет собой конфедерацию педиатрических обществ инфекционных заболеваний 5 континентов. В ее состав входят Европейское и Американское общества, а также организации стран Латинской Америки, Азии, Африки. Каждое из обществ, которые входят в состав нашей организации, разрабатывает региональные планы, которые учитывают потребности стран региона, и следует им.

Я являюсь представителем Европейского общества по детским инфекционным заболеваниям, поэтому в основном мы занимаемся решением проблем Европейского сообщества. Одним из приоритетов работы является разработка и поддержка организации образовательных программ в разных странах. Еще одним приоритетом в последние годы можно назвать работу по вовлечению в деятельность нашей организации представителей стран Восточной Европы. Мы очень надеемся, что в скором времени представители Украины будут принимать активное участие в работе нашего общества, и этот мой визит также внесет свой вклад.

— Каковы, по вашему мнению, основные проблемы в лечении респираторной патологии у детей в настоящее время?

— Наиболее часто педиатры сталкиваются с заболеваниями респираторного тракта у детей в возрасте до 2 лет. Высокая частота заболеваний приводит к тому, что ребенок получает большое количество препаратов, в том числе и антибактериальных. А выбор оптимального антибиотика для ребенка младшего возраста — задача не из легких даже для опытного врача. Согласно статистическим данным, самой частой причиной назначения антибиотикотерапии детям в странах Европы является средний отит. На втором месте по частоте применения антибиотиков находятся инфекции нижних отделов респираторного тракта, на третьем — синуситы. Основными бактериальными возбудителями этих заболеваний у детей сегодня являются пневмококки и гемофильная палочка. Еще одной проблемой, с которой сталкиваются врачи всего мира, является растущая резистентность основных возбудителей к наиболее часто назначаемым антимикробным средствам. Это не означает, что бактерии не чувствительны ко всем видам антибиотиков, но в настоящий момент мы можем быть уверены в высокой эффективности и безопасности только некоторых из них.

Я бы хотел обратить внимание на еще одну проблему, с которой сталкиваются педиатры в нашей стране. С одной стороны, мы знаем, что часть респираторной патологии в детском возрасте вызывается вирусами и не требует назначения антибиотиков. Определить природу заболевания (вирусную или бактериальную) не всегда удается с первого взгляда. А «профилактическое» назначение антибиотиков при любой простуде во всем мире признается неадекватным. С другой стороны, родители ребенка иногда считают, опираясь на средства массовой информации, что тяжесть состояния ребенка должна коррелировать с количеством сильнодействующих препаратов, которые необходимо давать больному. Ведь сейчас практически каждый имеет доступ к Интернету и может найти там любую информацию. Когда мы назначаем нашим пациентам лечение, нередко их родители, придя домой, ищут в сети Интернет информацию о заболеваниях и препаратах и при повторном визите к нам настаивают на назначении определенных препаратов, чаще всего антибактериальных.

— Насколько совпадают подходы к применению антибиотиков в разных странах мира?

— Еще 20 лет тому назад в разных странах подходы были разными. В частности, Украина была частью советской системы, и доктора назначали лечение по схемам, предписанным Министерством здраво­охранения СССР, без учета зарубежного опыта. Мы в Израиле могли это наблюдать в назначениях врачей, которые приехали, в частности, из Украины. Но в последние годы ситуация в мире и Европе кардинально изменилась. Американская, британская, французская и медицина других стран взаимодействуют, поэтому вырабатывается общая тактика применения антибиотиков. Ученые и практикующие врачи очень активно участвуют в международных конгрессах, конференциях, участвуют в мультицентровых исследованиях. Сегодня отличия остаются в организации инфраструктуры здравоохранения разных стран. В отличие от других стран Европы, как мне стало известно в ходе визита в Украину, родители должны платить за лечение детей из собственных средств, не рассчитывая на помощь системы медицинского страхования. В Израиле уже давно существует такая система и врач не зависит от финансовых возможностей пациента купить необходимый препарат.

Я бы хотел также обратить внимание на то, что в Украине пока нет системы мониторирования респираторных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, в отличие от многих стран Европы. Украинские врачи практически всегда назначают антибиотик эмпирически. При таком подходе антибактериальная терапия часто не попадает в цель, а только способствует росту резистентности возбудителей. Тем не менее я знаю, что украинские педиатры понимают актуальность этой проблемы и находятся на пути ее преодоления.

— Скажите, пожалуйста, чем, по вашему мнению, должен руководствоваться врач при выборе антибиотика для ребенка?

— Прежде всего необходима правильная диагностика. Например, мы знаем о том, что педиатры не всегда могут правильно диагностировать средний отит. Поэтому первый и самый важный вопрос — это уровень профессиональной подготовки специалиста-педиатра. Если врач правильно диагностирует, то, соответственно, он правильно лечит. Во-вторых, врачи должны иметь четкое представление об эпидемиологической обстановке в стране, чтобы определить резистентность патогенов к различным антибиотикам. Сейчас у нас есть новые вакцины — против пневмококка, гемофильной палочки, гриппа. Если ребенку произведена правильная вакцинация, то это существенно сокращает вероятность заболеваний и снижает риск осложнений.

Хочу заметить, что многие популярные в настоящее время препараты уже недостаточно эффективны в отношении существующих патогенов из-за проблемы резистентности. К тому же самый лучший препарат не обязательно должен быть самым дорогим. Например, я считаю, что в случае среднего отита и пневмонии у детей до 5 лет лучше начинать лечение с амоксициллина. При его неэффективности или предполагаемой продукции возбудителями b-лактамаз следует отдавать предпочтение амоксициллину/клавуланату (Аугментину). Его можно назвать одним из немногих антибиотиков, сохраняющих высокую активность в эру растущей резистентности. Возможность перорального приема и вариабельность дозировок Аугментина позволяет обеспечить приверженность к лечению и индивидуальный подход к каждому маленькому пациенту. Препаратами второй линии при бактериальных респираторных инфекциях у детей могут быть макролиды.

— Проводят ли в Израиле эпидемиологические исследования по изучению антибиотикорезистентности и используют ли врачи эти данные в своей практике?

— Да, у нас очень хорошая информационная база по эффективности антибиотиков во всех возрастных группах в отношении как госпитальной, так и внегоспитальной флоры. Мы имеем оперативную достоверную информацию о патогенах, которые вызывают самые распространенные в стране заболевания. В Израиле есть препараты, к которым патогены более резистентны, и мы отслеживаем этот процесс в динамике. На основании анализа этих данных мы активно проводим разъяснительную работу среди врачей и пациентов. Доктора, кроме того, имеют возможность сами знакомиться с результатами исследований и принимать в них участие. Можно констатировать, что за последние годы назначения антибактериальных средств стали более обоснованными, вирусные инфекции уже не являются основанием для их назначения. За последние десять лет использование антибиотиков у детей до 5 лет сократилось на 25 %. Этого, конечно, еще недостаточно. Применение препаратов, которые вызывают большую антибиотикорезистентность, как, например, азитромицин, пока остается на прежнем уровне, но мы продолжаем над этим работать.

— Во многих странах существует выжидательная тактика при острых средних отитах, когда антибактериальное лечение назначается не сразу, а через 2–3 дня после начала заболевания. Скажите, пожалуйста, как вы относитесь к такой тактике и применяете ли ее в своей практике?

— Да, действительно. Выжидательная тактика с недавних пор широко распространена в мире. Я поддерживаю такой подход к антибиотикотерапии при отитах у детей. Во-первых, во многих случаях отсутствует уверенность в правильности диагноза. Во-вторых, если заболевание вирусное, бактериальная инфекция еще не подключилась, назначение антибиотика смысла не имеет. Однако некоторые врачи не рискуют применять выжидательную тактику. Если лечащий врач скажет маме ребенка: «Предположительно у вашего ребенка отит, но с решением, назначать антибиотик или нет, я хочу подождать до завтра», то большинство мам поведут малыша к другому врачу, ведь они уверены, что только антибиотик решит проблему. Кроме того, в разгар эпидемии респираторных заболеваний врачу проще перестраховаться и назначить антибиотик, поскольку на прием приходит много людей и нет возможности уделять много времени одному пациенту, объясняя смысл выжидательной тактики и назначая повторный прием. Также в случае развития осложнений врач может быть привлечен к ответственности за неназначение (или несвоевременное назначение) антибиотика.

Во многих странах в рекомендациях по лечению такая тактика признается оправданной. Более того, указано, что игнорирование выжидательной тактики способствует повышению резистентности возбудителей. В такой ситуации пациенту трудно привлечь врача к ответственности за неназначенный антибиотик, потому что он действует четко в рамках утвержденных рекомендаций.

Также во многих странах сейчас ведется информационно-разъяснительная кампания для населения по ограничению применения антибиотиков. Во Франции, например, в результате такой программы удалось снизить применение антибиотиков у детей до 5 лет на 50 %.

— Профессор Даган, сегодня большинство антибиотиков выпускаются в виде пероральных суспензий для детей. Однако педиатры все еще часто используют инъекции, считая, что эффект может быть лучше, если препарат поступает парентерально. Как вы можете прокомментировать эту ситуацию?

— Недоверие педиатров к эффективности пер­оральных форм говорит только о недостаточной информированности в вопросах фармакодинамики и фармакокинетики. Абсолютно доказано, что пер­оральные формы обеспечивают достаточную концентрацию антибактериального препарата для эрадикации патогенов. Мы применяем инъекционный путь введения препарата только в двух случаях. Первый — если ребенок находится в тяжелом состоянии или по какой-то причине не может принимать препараты перорально (например, имеет место рвота или недостаточность всасывания из желудочно-кишечного тракта). После восстановления функции ЖКТ мы сразу же переводим ребенка на пероральный прием препаратов. Второй — если для воздействия на патоген необходим препарат, который не выпускается в форме для перорального применения. Это бывает не так часто, например в случае синегнойной палочки.

— Национальные календари вакцинации в некоторых странах предусматривают защиту против 10–12 заболеваний. От какого количества заболеваний обеспечивается защита в вашей стране?

— Израиль — это одна из стран, которые предоставляют защиту против наибольшего количества заболеваний. Первая вакцина, которую получают дети еще в родильном доме, — это вакцина от гепатита В. Первую дозу вводят ребенку в возрасте нескольких часов, потом проводится вакцинация комбинированными вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции типа b и полиомиелита. Также дети получают вакцинацию комбинированной живой вирусной вакциной против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы. Год назад в нашем календаре появилась вакцинация против пневмококковой инфекции, а в этом году наши дети будут получать вакцинацию против ротавирусных гастроэнтеритов. Мы обеспечиваем бесплатную вакцинацию детей в возрасте до 14 лет. Охват вакцинацией составляет от 85 до 95 %, и мы стремимся к улучшению этих показателей. Кроме того, с 2012 года мы планируем внедрить в календарь вакцинацию девочек-подростков против вируса папилломы человека, для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки.

— В Украине противники вакцинации используют разнообразные мифы для убеждения общества во вреде вакцинации. Каково ваше мнение по этому поводу? Проводится ли в Израиле антивакцинальная кампания и как это отражается на работе врачей, педиатров и инфекционистов?

— Антивакцинальное движение в Израиле существует, и его представители также используют разнообразные доводы. «Вакцины вызывают диабет, аутизм; ртуть, содержащаяся в вакцинах, вызовет повреждение мозга», — подобную информацию вы можете встретить и в Интернете. Однако она не является достоверной, и в настоящее время антивакцинальные мифы уже развенчаны данными доказательной медицины. На самом деле вакцины уменьшают заболеваемость, частоту госпитализаций, увеличивают уровень выживаемости. В странах с высоким уровнем вакцинации отмечается самый высокий уровень образования. Новые вакцины предоставляют нам новые возможности в предупреждении заболеваний, и, внедряя их в календарь, мы уже можем видеть значительные результаты вакцинации. Например, ситуация с вакциной против ротавирусного гастроэнтерита, которая сейчас вводится в календари стран Европы, Латинской Америки, США. Через 2 года после введения ротавирусной вакцины в США произошло резкое снижение заболеваемости и госпитализаций детей, и, возможно, в этой стране уже не будет больных с ротавирусной инфекцией.

Безусловно, вакцины могут вызывать побочные эффекты, как и любые другие лекарственные препараты. Может наблюдаться повышение температуры, боль, покраснение в месте введения вакцины. Однако всегда необходимо помнить о том, что цель, которая достигается вакцинацией, — это полная ликвидация опасных заболеваний, уносящих тысячи жизней. Ярким отрицательным примером противовакцинальной кампании является ситуация в Великобритании, где была прекращена вакцинация против кори, потому как считалось, что она способствует развитию аутизма. В итоге через некоторое время возникла вспышка заболевания корью. Такой же классический пример — это вспышка заболеваемости дифтерией в 90-е годы в странах бывшего Советского Союза, которую удалось остановить только проведением массовой вакцинации. Некоторые противники вакцинации утверждают, что лучше подождать, пока ребенку не исполнится 2 года, и тогда уже проводить вакцинацию. Однако нельзя забывать, что именно в детском возрасте организм ребенка наиболее беззащитен перед инфекциями. Так, например, самый большой риск заражения пневмококковой инфекцией — у детей в возрасте до 2 лет, большинство случаев госпитализации по поводу ротавирусной инфекции тоже отмечается среди детей до 2 лет. 70 % случаев менингита также приходятся на этот возраст. Так чего же мы будем ждать?

— Каковы роль и место поливалентных вакцин в календаре прививок?

— Нам необходимо защитить ребенка сразу от ­нескольких заболеваний, то есть ввести несколько антигенов. Мы должны вводить их в составе комбинированной вакцины, иначе придется сделать слишком много инъекций и мы можем ожидать более высокого риска развития побочных эффектов. В прошлом мы участвовали в проведении большого числа исследований по безопасности и эффективности применения комбинированных поливалентных вакцин, с хорошими результатами по охвату вакцинацией и ее своевременности. Правительство Израиля стремится к использованию комбинированных вакцин в Национальном календаре вакцинации. Если доказана эффективность и безопасность вакцины, то ее применение приветствуется.

— У вас есть рекомендованные вакцины и вакцины для обязательного использования?

— Мы рекомендуем проводить полноценную защиту ребенка против всех заболеваний, указанных в нашем календаре. Конечно, при этом родители имеют право полностью или частично отказаться от вакцинации своего ребенка, решение о вакцинации должно приниматься осознанно.

— Есть ли какие-нибудь ограничения для поступления невакцинированного ребенка в школу?

— В Израиле не существует таких ограничений, как в других странах. При этом мы достигли показателей охвата вакцинацией около 90 %. Это очень хороший результат. Мы не хотим накладывать какие-то ограничения и ужесточать существующие правила. В демократической стране если устанавливаются ограничения, то должны быть прописаны исключения. В США, например, в некоторых штатах есть ограничения. Невакцинированный ребенок не может пойти в школу. Однако, как исключение, ребенка разрешено не вакцинировать, если существуют какие-нибудь особые обстоятельства, например религиозные убеждения.

— Как вы достигли такого хорошего уровня охвата вакцинацией в стране? Благодаря каким-то образовательным программам для населения?

— На мой взгляд, основная причина в том, что за детьми с момента рождения осуществляется медицинское наблюдение. Записываются все антропометрические данные ребенка: вес, рост, результаты анализов, даются инструкции по питанию и рекомендации по вакцинации. Если родители хотят, чтобы за их ребенком осуществлялось такое наблюдение, они посещают лечебное учреждение и полностью доверяют медицинскому персоналу.

Но у нас есть ортодоксальная часть еврейского населения, и эти люди вообще отказываются от вакцинации. Они придерживаются своей специфической диеты, например употребляют в пищу только продукты из зерновых культур. Они приходят с детьми на медицинские осмотры, только когда детям исполнился год, затем такие дети не находятся под наблюдением медицинского персонала. В такой группе детей 2 года назад мы зарегистрировали 2 тысячи случаев кори. Таким образом, у нас тоже могут быть исключения, однако в общем охват вакцинацией достигает 90 %. Тем не менее посещение врача и проведение вакцинации заложено в наших традициях, мы заранее пропагандируем введение новых вакцин в СМИ, часто приводя примеры тех негативных явлений, которые возникают в случае отсутствия вакцинации.

— Вы упомянули, что планируете ввести вакцинацию против вируса папилломы человека в календарь прививок, а проводится ли эта вакцинация сейчас? Зарегистрирована ли в Израиле вакцина против рака шейки матки?

— Да, на данный момент есть два вида вакцин против ВПЧ, обе зарегистрированы в Израиле. Однако в настоящее время вакцинация этими вакцинами не бесплатная. В крупных страховых компаниях вакцины предоставляются со скидкой — ее можно купить за 60 % стоимости, но все равно это достаточно дорого для большинства людей.

— Существуют ли какие-то программы информирования населения о тех вакцинах, которые не внесены в календарь прививок?

— 12 лет тому назад Министерство здравоохранения не распространяло такую информацию среди населения, если это выходило за рамки национальной программы иммунизации. Однако медицинская общественность настояла, чтобы населению предоставляли всю информацию. И сейчас у нас создана «книга вакцин», как только вакцина зарегистрирована в стране, она должна войти в эту книгу. В ней дано полное описание вакцин, как их использовать, показания, противопоказания. Ознакомиться с книгой можно на сайте Министерства здравоохранения Израиля. Кроме того, Ассоциация педиатров широко распространяет информацию о вакцинах. В Израиле врач любой специальности, а особенно педиатр, обязан информировать пациента обо всех возможностях вакцинации, даже если это не входит в перечень услуг того учреждения, где он работает. Иначе его могут привлечь к судебной ответственности. Закон говорит: не врач принимает решение, а пациент либо его родители. Поэтому информация предоставляется пациенту также независимо от того, позволяет ли материальное положение семьи оплатить данный вид лечения или профилактики.

— Возможна ли ситуация, в которой врач выступает с заявлением против вакцинации и у него остается лицензия?

— Да, думаю, такая ситуация возможна. Но если врач не привил ребенка, потому что он является противником вакцинации, а ребенок заболел, и родители могут доказать в суде, что заболевание возникло по причине непроведенной вакцинации, врач потеряет лицензию. Но этого почти никогда не случается.

Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн