Журнал «» 6(14) 2010

Одним з основних факторів ризику судинних захворювань головного мозку є артеріальна гіпертензія (АГ). АГ — одне з найбільш поширених серцево-судинних захворювань, особливо серед осіб похилого й старечого віку. Вона викликає різноманітні ураження судин головного мозку — від гострих порушень мозкового кровообігу до хронічної недостатності [1–2]. Дуже актуальна ця проблема в Україні, в якій, згідно з офіційною статистикою МОЗ України, реєструється більш 3 млн хворих з різними формами цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ). У 63 % від цієї кількості ЦВЗ обумовлені АГ. У структурі ЦВЗ провідне місце займають мозкові інсульти (МІ). Щорічно в Україні біля 100–110 тис. пацієнтів захворюють на МІ.

АГ є найбільш важливим і поширеним фактором ризику розвитку МІ (у 80 % хворих) [3, 4]. Ризик виникнення інсульту корелює з величиною як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (АТ). Цей зв’язок має прямий безперервний характер, незалежний від впливу інших факторів ризику [5, 6]. Важливо, що АГ належить до так званих модифікуючих факторів, вплив яких може бути значною мірою нейтралізований [7].

В основі патології нервової системи при АГ знаходиться гіпертонічна ангіопатія, переважно дрібних церебральних судин, з ураженням білої речовини головного мозку з розвитком лейкоареозу, лакунарного стану мозку [8]. Наслідком цього є роз’єднання кори головного мозку та базальних гангліїв, таким чином порушуються кортико-стріопалідоталамічні зв’язки. Крім того, наявність АГ веде до розвитку атеросклеротичних уражень магістральних артерій голови і шиї. Також частим ускладненням АГ є церебральний гіпертонічний криз. Гостре підвищення артеріального тиску, що регулярно повторюється, супроводжується некрозом міоцитів судинної стінки, плазморагією і її фібриноїдним некрозом, що може привести до двох патологічних результатів: формування міліарних аневризм з розвитком надалі крововиливу в мозок, а також набухання стінок, звуження або закриття просвітів артеріол внаслідок гіалінозу, з розвитком малих глибинних лакунарних інфарктів (ЛІ) мозку [8, 9].

Інцидентність ЛІ серед інших підтипів ішемічних інсультів складає, за даними різних авторів, від 13 до 37 % (у середньому близько 20–25 %), але їх реальна частота значно вища, оскільки 80 % ЛІ перебігають безсимптомно або клінічно не розпізнаються [10–13].

Зі збільшенням доступності й підвищенням якості методів нейровізуалізації спостерігається все більше пацієнтів, в анамнезі яких не згадується про перенесений МІ або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), але при проведенні візуалізації головного мозку спостерігаються ознаки інфаркту (за даними різних авторів, у 20 % здорових літніх людей і майже 50 % пацієнтів, які зараховуються до груп з судинною патологією) [15]. Більшість таких інфарктів — лакуни, основною причиною появи яких вважається АГ у або АГ поєднанні з атеросклерозом [15, 16].

За визначенням «німі» інфаркти мозку не мають явних клінічних проявів, характерних для ішемічного інсульту. У той же час вони стають причиною порушень неврологічних і когнітивних функцій, що зазвичай залишаються непоміченими.

Асимптомним («німим», субклінічним) прийнято називати інфаркт мозку, що був виявлений методами нейровізуалізації або посмертно при аутопсії, але не був діагностований клінічно [17, 18]. Субклінічний, або «німий», інсульт у більшості випадків ішемічний, локалізується, як правило, в глибоких відділах мозку та діагностується за КТ і МРТ. Велика їх частина — малі глибинні (лакунарні) інфаркти, менша частина зараховується до середніх кірково-підкіркових інфарктів. «Німі» інфаркти, як і інфаркти, що супроводжуються клінічною симптоматикою, гетерогенні, мають різну локалізацію, еволюціонують в процесі організації так само, як і «симптомні» інфаркти.

На сьогоднішній день уже доведено, що «німі» інсульти являють найбільш поширений тип інсульту. «Німий» інсульт — не тільки найважливіший фактор ризику подальших інсультів, але й ознака пошкодження головного мозку, що в подальшому приводить до деменції.

Зустрічальність «німих» інфарктів мозку, за даними V. Hachinski (2007) і Vermeer із співавт. (2002), у 5–8 разів вища, ніж симптомних, і цей показник прямо пропорційний віку [17]. Незважаючи на відсутність явних клінічних проявів, «німі» інсульти становлять не меншу медико-соціальну проблему, ніж симптомні, зокрема, як причина когнітивних розладів. Невипадково Всесвітній день інсульту в 2008 р. пройшов під знаком «Малі інсульти — великі проблеми».

Патоморфологічно «німі» інфаркти виглядають як лакуни, що нагадують лакунарне ураження мозкової тканини за гіпертензивної мікроангіопатії і мають схожі фактори ризику й патогенез. Проте багато авторів указують також на чіткий зв’язок асимптомних інфарктів із симптомним гострим ішемічним інсультом. Так, за даними іноземних авторів, повторні «німі» інфаркти мозку при проведенні МРТ спостерігаються у 34 % пацієнтів протягом 1 тижня після гострого ішемічного інсульту, тоді як повторний симптомний інсульт у цей же період після гострого ішемічного інсульту зустрічається з частотою близько 2 % [19].

А. Czlonkowskа (2000) повідомляє, що протягом 1 місяця після малого інсульту або ТІА у 10 % хворих на МРТ спостерігаються нові осередки ураження мозку, причому в половині випадків їх поява не супроводжується клінічною симптоматикою [20].

На даний час КТ є одним з найінформативніших методів діагностики судинних захворювань головного мозку. Вона дозволяє визначати локалізацію, розміри (об’єм) та характер ураження при дослідженні порушень мозкового кровообігу з точністю 90–100 %. МРТ істотно розширює і доповнює діагностичні можливості КТ. Перевагою МРТ є можливість прижиттєвого раннього розпізнавання малих глибинних (лакунарних) інфарктів головного мозку, а також дрібних вогнищ порушень мозкового кровообігу в стовбурі мозку [21]. Ознаки гострої осередкової ішемії мозку на МР-зображеннях визначаються вже через 6 годин від моменту її розвитку, тобто задовго до їх візуалізації за допомогою КТ.

Когнітивні наслідки «німих» інфарктів мозку вивчалися в окремих дослідженнях. За даними V. Hachinski (2003), ризик розвитку деменції після перенесеного «німого» інфаркту мозку становить в перший рік 5 %, а в подальші 3 роки — від 11 до 23 % [17].

А. Vicario та соавт. (2005) повідомили, що після внесення поправок на коркові інфаркти й патологічні зміни, що характерні для хвороби Альцгеймера, «німі» підкіркові інфаркти підвищують ризик розвитку деменції майже в 4 рази [22]. У дослідженні Nun Study на підставі 43 випадків клініко-патологічного порівняння було показано, що коркові мікроінфаркти і, у меншою мірою, перивентрикулярна демієлінізація сприяють прогресуванню когнітивних порушень в осіб похилого віку [23]. Цікаві результати когортного дослідження REGARDS, участь в якому брали 22 тис. людей. Було показано, що більше ніж у 16 тис. учасників цього дослідження симптоми інсульту або ТІА були відсутні. Але 3404 особи при ретельному дослідженні повідомили про наявність в анамнезі хоча б одного з проявів інсульту, внаслідок чого дослідники прийшли до висновку, що «німі» інсульти мають асоціацію зі зниженням якості життя і субклінічним неврологічним дефіцитом, що спостерігається у вигляді рухових порушень та меншою мірою, когнітивного зниження [24].

За даними цілого ряду проведених досліджень, «німі» (клінічно безсимптомні) церебральні інфаркти зустрічаються в 5–8 разів частіше, ніж з клінічними симптомами. Їх частота становить 1–2 % серед усіх випадків інфаркту мозку. Численні дослідження даної проблеми також показують, що після перенесеного асимптомного інфаркту ризик розвитку когнітивних порушень, що досягають ступеня деменції, зростає в 3 рази. Хворих з «німими» інфарктами слід розглядати як групу високого ризику.

Незважаючи на велику кількість робіт, що з’явилися за останні роки, з проблеми гострих і хронічних судинних розладів, які часто виявляються лише при обстеженні (такі знахідки, як лакунарні інсульти, що мали перебіг асимптомних), багато питань залишаються недостатньо вивченими.

Актуальність вивчення «німих» (лакунарних) інфарктів обумовлена тим, що малі глибинні інфаркти є маркерами підвищеного ризику повторних порушень мозкового кровообігу, у тому числі тяжкого геморагічного інсульту, лакунарного стану, а також мультиінфарктної деменції. У зв’язку з цим метою нашого дослідження було вивчення зустрічальності, факторів ризику асимптомних інфарктів у хворих на артеріальну гіпертензію, особливостей структурно-функціональних змін головного мозку цих хворих.

Методи дослідження: клінічні, нейропсихологічні, методи нейровізуалізації (комп’ютерна, магнітно-резонансна томографія), ультразвукове дуплексне сканування, добове моніторування артеріального тиску, статистичні.

Завдання дослідження:

— вивчити особливості порушень нервової системи у хворих з асимптомними інфарктами на АГ;

— дослідити стан когнітивних функцій в обстежених хворих;

— вивчити характер структурних змін головного мозку цих хворих;

— дослідити стан церебральної гемодинаміки в обстежених хворих;

— вивчити особливості перебігу АГ у хворих з асимптомними інфарктами головного мозку за допомогою добового моніторування АТ;

— на основі ретроспективного аналізу історій хвороб хворих з артеріальною гіпертензією вивчити фактори ризику «німих» інфарктів.

Для вирішення поставлених завдань нами було проведено нейровізуалізаційне (КТ, МРТ) обстеження головного мозку 223 хворим, які перебували на лікуванні у відділенні судинної патології головного мозку ДУ «ІНПН АМН України» з приводу дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) гіпертонічного ґенезу, у яких не було анамнестичних вказівок та клінічних проявів перенесеного МІ.

Томографічний аналіз містив у собі загальну візуальну оцінку та кількісні показники. Враховувалися розміри, кількість і локалізацію вогнищ зниженої щільності, дифузне зниження щільності (лейкоареоз), а також розміри шлуночкової системи та суб­арахноїдальних просторів.

При проведенні КТ-, МРТ-дослідження з загальної кількості хворих у 60 пацієнтів (26,9 %) спостерігалися ознаки перенесеного інфаркту мозку (поодинокі, множинні лакунарні інфаркти мозку), із них у 36 (60 %) виявлені ЛІ поєднувалися з дифузними змінами — лейкоареозом — зони некрозу, дрібні порожнини перивентрикулярно довкола передніх рогів бокових шлуночків симетрично в обох півкулях головного мозку.
У зв’язку з цим усі хворі були розділені на дві групи, порівнянні за віком і статтю. Першу (основну) групу склали 60 хворих (27 чоловіків і 33 жінки, середній вік 61,5 ± 13,0) з ДЕ, АГ та ознаками інфаркту мозку (за даними КТ і МРТ). Другу (контрольну) группу склали 30 хворих (13 чоловіків і 17 жінок, середній вік 62,0 ± 12,5) з ДЕ та АГ без ознак інсульту.

За даними МРТ і КТ у 60 хворих (100,0 %) — I група — спостерігалися поодинокі (45 %) та множинні (55 %) вогнища (два і більше лакунарних осередки). У 28,3 % обстежених хворих вогнища локалізувалися в базальних гангліях, у стовбурі головного мозку, в решті випадків (16,7 %) — в інших відділах головного мозку. У 36 (60 %) хворих основної групи спостерігалися дифузні зміни щільності речовини мозку у вигляді білатерально розташованих ділянок зниженої щільності перивентрикулярно — лейкоареоз.

Проведені КТ- і МРТ-дослідження хворих обох груп показали, що у всіх виявлялось помірне розширення шлуночків і субарахноїдальних просторів. Більш вираженим було розширення субарахноїдальних просторів великих півкуль головного мозку і мозочка у хворих основної групи. У 26,7 % хворих основної і у 23,3 % хворих контрольної групи спостерігалося поєднання розширення шлуночків і суб­арахноїдальних просторів.

Для оцінки патогенетичних аспектів захворювання нами були проаналізовані особливості перебігу АГ в обстежених хворих, а також кількість перенесених гіпертонічних кризів. В обстежених хворих як основної, так і групи порівняння виявлялося стійке підвищення артеріального тиску (цифри АТ коливалися від 150/90 до 240/130 мм рт.ст.) Давність АГ у більшості обстежених хворих була більше 5 років (у 100 % хворих першої групи та 60 % — другої). Однак у хворих першої групи перебіг АГ ускладнювався розвитком гіпертонічних кризів (70 %), тоді як у хворих другої групи АГ минала без ускладнень.

За даними добового моніторування АТ (ДМАТ), у хворих із виявленими асимптомними інфарктами головного мозку відзначалися більш високі цифри середнього добового АТ, як систолічного, так і діастолічного, а також максимального АТ, стійке підвищення артеріального тиску протягом доби, а також досить великий діапазон коливань АТ. У більшості випадків — нічні та ранкові підйоми АТ.

Нарівні з АГ у хворих з АІ спостерігалися: атеросклеротичне ураження судин (100 %), гіперхолестеринемія (93 %), фібриляція передсердь (55 %), цукровий діабет (43,3 %). Переважна більшість обстежених нами мала декілька факторів ризику.

Суб’єктивна та об’єктивна неврологічна симптоматика у хворих була порівнянною. Однак у хворих першої групи більш вираженими були порушення статики та координації, частіше спостерігались анізорефлексія та порушення чутливості за гемітипом, психоемоційні порушення. Немотивована тривога, погіршення настрою, емоційна лабільність, підвищена дратівливість, запальність, іноді плаксивість — у 53 (88,3 %) пацієнтів основної групи і 24 (80 %) пацієнтів групи порівняння. У 52 (86,7 %) пацієнтів основної групи і 20 (66,7 %) хворих групи порівняння — розлади пам’яті (звуження об’ємів і зниження міцності запам’ятовування) і зниження продуктивності процесів уваги. Відмічалось звуження кола інтересів, з’являлася в’язкість мислення, зниження розумової працездатності. У 49 (81,8 %) пацієнтів основної групи і 17 (57 %) хворих групи порівняння емоційна лабільність, прояви астенії поєднувались з тривогою, страхами, зниженим фоном настрою.

Синдромальна структура у хворих обох груп була порівнянною, однак у хворих першої групи представленість цефалгічного, лікворно-гіпертензійного, вестибуло-атактичного, астенічного синдромів та синдрому когнітивних порушень була більшою.

Для уточнення ураженості когнітивних функцій усім хворим проводилося тестування за допомогою шкали MMSE. Середній загальний бал в основній групі становив 23,5 ± 3,7, що відповідало помірним когнітивним порушенням та деменції легкого ступеня виразності. У контрольній групі середній загальний бал становив 25,1 ± 2,3, що відповідало легким та помірним когнітивним порушенням. На цьому фоні у всіх хворих домінували помірно виражені порушення вербальної пам’яті (3,6 ± 1,2 у хворих основної групи і 4,0 ± 1,2 у хворих групи порівняння), рахункових операцій (3,1 ± 1,1 у пацієнтів основної групи і 3,7 ± 0,4 групи порівняння) і перцептивно-гностичних функцій (4,4 ± 1,1 в основній групі і 5,2 ± 0,6 групи порівняння). Результати проведеного дослідження когнітивних функцій свідчать, що в хворих основної групи когнітивні розлади носили в цілому більш виражений характер. Легкi когнiтивнi порушення спостерігались у 33,3 % хворих, помiрнi когнiтивнi порушення — у 55 % хворих, вираженi — в 11,6 %.

При проведенні дуплексного дослідження сонних артерій у хворих на АГ з АІ відзначається атеросклеротичне ураження сонних артерій у вигляді потовщення комплексу інтима-медіа, втрати диференціації судинної стінки на шари, наявність атеросклеротичних бляшок у просвіті судин. Товщина комплексу інтима-медіа в правій загальній сонній артерії становила 1,55 ± 0,21 мм, у лівій загальній сон­ній артерії — 1,56 ± 0,39 мм. Практично у всіх хворих (93,3 %) атеросклеротичні бляшки в сонних артеріях. У загальних і внутрішніх сонних артеріях на шиї переважали бляшки гетерогенної структури (75 %), у той час як гомогенної структури було 25 % бляшок. У хворих на АГ з асимптомними інфарктами мозку стеноз діаметра судини до 30 % спостерігався у 45 % пацієнтів, від 30 до 70 % — у 27,8 %, від 70 до 99 % — у 5,5 % хворих. У решти хворих реєструвалось атеросклеротичне ураження судин у вигляді потовщення комплексу інтима-медіа.

Ризик розвитку АІ у хворих на АГ значно вищий при атеросклеротичному ураженні сонних артерій на шиї, особливо за наявності стенозуючого процесу. При вивченні стану кровотоку в екстра- та інтракраніальних судинах встановлено, що для хворих з АІ на тлі АГ характерне зниження показників швидкостей кровотоку на 25–32 % порівняно з віковою нормою.

Таким чином, пацієнтів із «німими» інфарктами слід розглядати як групу високого ризику. Якщо раніше, знайшовши при МРТ або КТ вогнища ураження, ми говорили, що це знахідка, і не звертали уваги на присутність патології, то зараз за цією групою пацієнтів ми зобов’язані уважно спостерігати і призначати відповідне лікування. Ця група хворих з високим ступенем ризику як симптомних МІ, так і когнітивних порушень майже до розвитку деменції. Звертаючи увагу на проблему труднощiв установлення дiагнозу «нiмих» iнсультiв та розвиток їх негативних проявiв, необхiдне скринiнгове проведення КТ-МРТ-дослiдження всiм хворим, які тривало страждають від АГ, та хворим із тяжким перебігом АГ.

Виходячи з того, що фактори ризику, етіологія і патогенез «німих» інфарктів багато в чому схожі з факторами ризику симптомних інфарктів, неврологи повинні проводити вторинну профілактику з використанням гіпотензивної, антитромбоцитарної та гіполіпідемічної терапії, а також корекцію когнітивних порушень.

Висновки

Асимптомні інфаркти головного мозку у хворих з АГ переважно розвиваються при давності захворювання більше 5 років і кризовому перебігу АГ. Обстежені хворі мали декілька факторів ризику розвитку АІ. Найчастіше зустрічалися поєднання АГ з цукровим діабетом, атеросклеротичним ураженням судин, гіперхолестеринемією та фібриляцією передсердь.

За даними нейровізуалізаційного дослідження у 45 % хворих з АІ виявлялися поодинокі, у 55 % — множинні вогнища, що локалізувалися переважно в базальних гангліях (28,2 %), у підкірковій білій речовині (38,3 %), у корі головного мозку (11,7 %), у стовбурі головного мозку (5,0 %).

У хворих з АІ виявляється неврологічна симптоматика у вигляді пірамідних, вестибулярних, астенічних, психоемоційних та когнітивних порушень. Проведені дослідження когнітивного стану у хворих з АІ показали: незалежно від того, що АІ не мають клінічних проявів, характерних для ішемічного інсульту, вони більше ніж у два рази підвищують ризик розвитку когнітивного зниження, майже до розвитку деменції.

Враховуючи фактори ризику, клініко-пато­генетичні особливості асимптомних інфарктів, пильну увагу в подальшому слід приділяти загальним принципам первинної і вторинної профілактики судинних уражень мозку, включаючи адекватне лікування АГ, антитромбоцитарну, гіполіпідемічну терапію, а також корекцію когнітивних порушень.