Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Введение

Распространенность родовой травмы позвоночника и спинного мозга в среднем составляет 19,6–96,0 % [1]. Такой разброс обусловлен отсутствием устоявшейся классификации в неонатологии и перинатальной неврологии. При повреждении позвоночника и спинного мозга у взрослых используется клиническая классификация ISCSCI (1992, 1996), которая построена с учетом уровня двигательных и чувствительных нарушений и степени их выраженности [2]. Ее дополняет классификация, учитывающая характер травмы, — повреждения связочных структур, переломовывихи, вывихи позвонков, переломы различных структур позвонков, а также степени стабильности данного повреждения. Что касается спинного мозга, то указывается уровень и степень повреждения (сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга) [3].

Диагностике родовых травм позвоночника и спинного мозга мешает отсутствие клинической настороженности при наличии травматических факторов риска в акушерском анамнезе, отсутствие четкой специфичной клинической картины (преобладание в данном возрасте общемозговых симптомов над очаговыми) в остром периоде, а также и ее вариабельность в течение восстановительного процесса, сочетание с гипоксическими и травматическими поражениями головного мозга у новорожденных. В связи с этим принципиальным является внедрение четкого алгоритма дополнительных методов визуализации с целью улучшения дифференциальной диагностики повреждения головного и спинного мозга.

Приоритет в инструментальной диагностике родовой травмы позвоночника и спинного мозга в настоящее время принадлежит рентгенологическому методу, который помогает выявить только костные повреждения позвоночника, такие как переломы, вывихи и переломовывихи позвонков [3].

При рутинном рентгенологическом исследовании спинной мозг, его оболочки, позвоночные артерии не визуализируются. Хотя их заинтересованность определяет клинику и прогноз данной патологии, а рентгенография определяет лишь ортопедическую тактику при грубых повреждениях шейного отдела позвоночника.

В неонатологии и перинатальной неврологии давно используются нейросонография и допплерография сосудов головного мозга с целью изучения патологических процессов нервной системы у новорожденных и грудных детей, являясь общедоступным и достаточно информативными методами [4]. Однако до последнего времени не внедрен в широкую практику метод ультразвукового исследования позвоночника и спинного мозга, который, согласно зарубежным и отечественным публикациям, может быть успешно использован для поиска врожденных аномалий спинного мозга, его оболочек и сосудов [5]. Поэтому проблема визуализационной диагностики травм позвоночника и спинного мозга у новорожденных остается актуальной до настоящего времени.

Цель: визуализация повреждений спинного мозга, его оболочек, позвоночных артерий при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных по данным ультразвуковых методов исследования с использованием ортостатической и ротационной проб.

Материалы и методы

Проведено обследование 36 доношенных детей на базе Городского клинического родильного дома с неонатологическим стационаром г. Харькова. Все дети в возрасте до 14 суток жизни, из них 18 мальчиков и 18 девочек.

У всех обследованных детей в акушерском анамнезе были указания на патологическое течение родов: затруднение при выведении плечиков — 2 детей, наложение выходных щипцов — 2 детей, у 15 — обвитие пуповины вокруг шеи, у 17 — вторичная слабость родовой деятельности.

Клинические проявления: беспокойство, крик, мимические реакции при пальпации по остистым отросткам и паравертебральным точкам шейного отдела позвоночника, что трактовалось как болевая реакция, — у 29 детей. В неврологическом статусе отмечались: умеренная лицевая асимметрия — у 10 детей, нарушение акта глотания и сосания в сочетании с гиперсаливацией, что трактовалось как бульбарные нарушения, — у 4 детей, у 9 детей отмечался преходящий горизонтальный нистагм, у 10 — зафиксирована кривошея различной степени выраженности с возможностью пассивного выведения головы в нормальное положение, что исключало ее дизморфический генез. Тонусные нарушения характеризовались у всех детей с преобладанием мышечной гипотонии преимущественно в верхних конечностях с паретической установкой кистей и бедностью активных движений в них. При оценке активности врожденных спинальных автоматизмов со стороны верхних конечностей (хватательный рефлекс, ладонно-ротовой рефлекс, рефлекс Моро) определяется снижение активности симметрично — у 20 и асимметрично — у 16 детей. Со стороны нижних конечностей — мышечная гипотония с тенденцией к варусной установке стоп — у 10 детей, тенденция к преобладанию тонуса разгибателей — у 8, различные установки стоп (пяточная, с подгибанием пальцев стоп) — у 7 детей. Спинальные автоматизмы с нижних конечностей, а именно: опоры, автоматическая ходьба, нижний хватательный — снижены у 11 детей.

Всем детям на основании отягощенного акушерского анамнеза и клинической картины, указывающей на вовлечение в патологический процесс шейного отдела позвоночника и спинного мозга, проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях (латеропозиция и переднезадняя позиция). При данном исследовании в 17 случаях удалось выявить ротационный подвывих атланта.

Также этим детям проводилось стандартное нейросонографическое исследование, при котором у большинства обнаруживалось повышение эхогенности стволовых структур и мозжечка, кроме 3 детей, у которых определялась выраженная перевентрикулярная ишемия (аппарат Ultima Pro-30 фирмы «Радмир», Украина).

Ультразвуковые и допплерографические исследования проводились линейным датчиком с частотой 10 МГц, микроконвексным датчиком с частотой 3,5 МГц (аппарат Siemens). Сначала проводится сагиттальное и аксиальное сканирование при расположении датчика на остистых отростках шейных позвонков по всему длиннику шейного отдела позвоночника, возможно также измерение диаметра спинного мозга и измерение ширины субдурального и эпидуральных пространств, аксиальное сканирование уровня С1–С3 с визуализационной оценкой положения зуба аксиса относительно боковых масс атланта и изменения соотношений суставных поверхностей в срединном атлантоосевом суставе.

Допплерография позвоночных артерий производилась в сегменте V4 с помощью микроконвексного датчика, оценивались симметричность полученных показателей, а также изменение их при проведении ортостатической (для оценки рефлекторно-сосудистой реактивности) и ротационной (для оценки уровня снижения кровотока в вертебробазилярном бассейне) проб. Доступ к данному сегменту осуществляется из области сосцевидных отростков с ориентацией датчика медиально к переносице, ориентация потока от датчика. Оцениваются средняя скорость кровотока (позволяет дать объективную оценку магистральному кровотоку по церебральным сосудам) и индекс резистентности (RI), определяющийся тонусом пиально-капиллярной сосудистой сети, вязкостью крови и величиной внутричерепного давления.

При помощи данной методики визуализируется спинной мозг в виде округлого эхонегативного образования в аксиальной проекции и двух параллельных линий, окруженных мягкой оболочкой. Последняя имеет высокую эхогенность. Над мягкой оболочкой визуализируется анэхогенное пространство — субарахноидальное пространство спинного мозга. Далее следует паутинная и твердая оболочка — эхопозитивная линия, а над ней — пространство со сниженной эхогенностью — эпидуральное пространство. Аксиальная плоскость позволяет также визуализировать зуб второго шейного позвонка и боковые массы атланта.

Таким образом, при целенаправленном обследовании возможно выявление парциальных геморрагий в спинной мозг и его оболочки, а также отслеживание их в динамике.

Также возможна визуализация околопозвоночных пространств. В частности, в верхнешейном пространстве в сагиттальной плоскости визуализируется надостная связка, а из переднебокового доступа (расположение датчика продольно у переднего края кивательной мышцы) возможна визуализация предпозвоночного пространства. Изменения в последнем являются признаком травматизации передней продольной связки.

Непосредственному осмотру датчиком доступны кивательная и трапециевидная мышцы — наиболее крупные и поверхностно расположенные мышцы шеи, а следовательно, возможно выявление геморрагий в их структуре.

Допплерографические показатели оцениваются в горизонтальном и вертикальном положении (подвес ребенка), так же оценивается разница показателей при ротации головы. При проведении ортостатической пробы средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии не снижается более 10 % от исходной. Данная проба более вероятно характеризует нейрогенные механизмы регуляции сосудистого тонуса. При проведении ротационной пробы у 7 детей выявлено снижение кровотока в контралатеральной позвоночной артерии со снижением показателей средней скорости кровотока.

Результаты обследования

У обследованных детей нами были получены следующие результаты.

В 17 случаях выявлен ротационный подвывих атланта, подтвержденный рентгенологически, у одного ребенка определялось эхопозитивное включение в области субдурального пространства по задней его поверхности в области С2–С4. Во всех остальных случаях была подтверждена целостность спинного мозга и его оболочек, что коррелирует с данными литературы относительно редкости грубых травматических изменений со стороны имеющихся образований (рис. 1, 2).

Однако у 22 детей были выявлены признаки субкомпенсированного кровотока в вертебробазилярной системе кровообращения (нормальные показатели снижались при проведении функциональных проб); у 2 детей — признаки тенденции к декомпенсации кровотока в позвоночной и базилярной артериях в покое с дальнейшим нарастанием декомпенсации при ортостатической пробе; у 12 — показатели кровотока соответствовали норме (табл. 1).

У всех этих детей, по данным нейросонографии, отмечалось повышение эхогенности мозжечка и стволовых структур, что трактовалось как их отек, обусловленный нарушением кровообращения в бассейне позвоночно-базилярных артерий.

Таким образом, возможно осуществить визуализацию спинного мозга, его оболочек и мягкотканных структур шеи и существенно расширить объем объективной информации, получаемой при непосредственном осмотре пациента и рентгенографическом исследовании шейного отдела позвоночника.

Сочетание клиники, рентгенодиагностики, ультразвукового обследования шеи и допплерографии мозговых сосудов поможет в полной мере оценить степень повреждения позвоночника, спинного мозга и его оболочек, повреждение или избыточную ирритацию позвоночных артерий, а следовательно, более грамотно и полно поставить клинический диагноз, который определит тактику дальнейшей терапии детей с травмами позвоночника и спинного мозга.

Выводы

1. Данная методика позволяет провести обследование непосредственно у постели больного, не подвергая его транспортировке как внутри стационара, так и за его пределы.

2. Ультразвуковое исследование спинного мозга, его оболочек и окружающих тканей, а также допплерография сосудов головного мозга и шеи с основным акцентом на позвоночные артерии позволяет в комплексе оценить повреждение и структурные изменения спинного мозга и его оболочек сразу после травмы и в периоде воссстановления.

3. Результаты исследования позволяют рекомендовать данный метод в качестве скринингового для дальнейшего обследования с достоверным подтверждением современными методами компьютерной визуализации, такими как магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме.