Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Вернуться к номеру

Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии

Авторы: Дорохина Н.Ю., Федеральное государственное учреждение «Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации»

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

По данным официальной статистики, в России выявлено около 7 млн больных сахарным диабетом (СД), ежегодный прирост их числа достигает около 5 % [1]. СД остается важной медико-социальной проблемой ввиду частоты и тяжести диабетических ретинопатии (ДР) и нейропатии (ДН) [2]. Слепота вследствие отягощенного течения ДР наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [3]. ДН увеличивает общую летальность при СД в 2–3 раза за счет кардиоваскулярной формы автономной нейропатии.

К ДН относят диабетическую автономную нейропатию, среди форм которой выделены нарушения зрачковых реакций [4]. Зрачок является маркером дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС). Дисфункция ВНС ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса и прогрессированию сосудистых осложнений [5]. Среди многочисленных форм ДН выделяют транзиторную, связанную с нарушением проводимости по нервным путям при гипергликемии.

Дилататор радужки иннервируется симпатическим отделом ВНС. Нервная регуляция тонуса сосудов глазного яблока осуществляется только симпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Общность иннервации сосудов глаза и дилататора радужки предполагает содружественность ответа на любое воздействие. Колебание степени гликемии является важнейшим из таких воздействий в связи с особой ролью глюкозы в метаболических процессах. Поэтому изучение влияния уровня глюкозы крови на реакции вегетативной нервной системы остается актуальной задачей. В офтальмологии данная проблема имеет особую значимость в связи с тяжестью поражения сетчатки при СД, а глаз является идеальной моделью для изучения влияния уровня гликемии на реакции симпатического отдела ВНС по зрачковым реакциям, гемодинамическим изменениям в орбитальных и ретинальных сосудах.

Доказано, что у пациентов с СД зрачок расширяется в меньшей степени и медленнее, чем у здоровых. Зрачковые пробы проводились офтальмологами в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), стадии ДР, длительности СД, но только в группе в целом. Исследования зрачковых реакций у одного и того же пациента при градиенте гликемии в литературе единичны, группы пациентов малочисленны, значимая разница уровней гликемии изучена у небольшого количества пациентов, поэтому достоверных данных не выявлено.

Коррекция осложнений при ДР — актуальная проблема, поэтому предупреждение ее возникновения или диагностика на ранних этапах является одной из ключевых задач офтальмологии. Исследований зрачковых реакций и гемодинамических параметров глаза под влиянием гликемии у одного и того же пациента с СД, а также корреляционных взаимоотношений между изменениями зрачковых реакций, гемодинамики глаза и наличием диабетической ретинопатии не проводилось, что послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования — оценить взаимоотношение зрачковой дисфункции с гемодинамическими параметрами глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии.

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов обследования 209 глаз (111 пациентов) с СД. Срок наблюдения за пациентами — 4 года. Все пациенты в зависимости от типа СД и наличия ДР были разделены на 4 группы.

Группу СД I + ДР составили пациенты с СД I типа с диабетической ретинопатией — 42 глаза (25 человек) в возрасте 36,04 ± 9,08 года с длительностью заболевания 15,17 ± 12,67 года. Группу СД I без ДР составили пациенты с СД I типа без диабетической ретинопатии — 52 глаза (26 человек) в возрасте 38,88 ± 9,08 года с длительностью заболевания 14,17 ± 12,06 года.

Группу СД II + ДР составили пациенты с СД II типа с наличием ДР — 59 глаз (31 человек), возраст 62,97 ± 8,48 года, длительность заболевания 12,49 ± 10,07 года. Группу СД II без ДР составили пациенты с СД II типа без ДР — 56 глаз (29 человек), возраст 55,66 ± 12,38 года, длительность заболевания 10,02 ± 7,21 года.

Все исследования у одного и того же пациента выполнялись дважды — при нормо- и гипергликемии. Градиент гликемии у каждого пациента составлял не менее 7–8 ммоль/л. Обязательными условиями являлись наличие сравнимых цифр офтальмотонуса и АД, прозрачность оптических сред глаза.

Величина зрачка определялась с помощью авторефкератометра Tomey (Япония). Оценивались: величина зрачка при стандартной освещенности, физиологический зрачковый тест «темновая проба» и фармакологические зрачковые пробы с тропикамидом (мидриацил) 1% и фенилэфрином (ирифрин) 2,5%.

После проведенных измерений вычисляли:

1) амплитуду диаметра зрачка в мм ( D мм) — разницу между горизонтальным диаметром зрачка при медикаментозном или физиологическом (в темноте) мидриазе и горизонтальным диаметром зрачка при стандартной освещенности;

2) степень расширения зрачка — отношение амплитуды диаметра зрачка при физиологическом или медикаментозном мидриазе к его горизонтальному диаметру при стандартной освещенности, выраженное в процентах (%).

Дополнительными критериями отбора пациентов для данного исследования были: отсутствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний радужки, травматической или врожденной деформации зрачка, аномалий рефракции, глаукомы, хирургического или лазерного вмешательства в анамнезе, отсутствие системной терапии с использованием b -блокаторов, относительного афферентного зрачкового дефекта; из-за различий в расширении зрачков у пациентов с карими и серо-зелеными радужками в исследование были отобраны только пациенты с серо-зелеными радужками.

Калиброметрию артерий и вен сетчатки проводили с помощью Heidelberg Retinal tomograph HRT II (Германия) с использованием графических программ Adobe Photoshop 5.5.

Гемодинамические исследования проводили методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) на УЗД-системе Voluson 730 Pro (GE) дважды при нормо- и гипергликемии. Оценивали максимальную систолическую скорость кровотока (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV), среднюю скорость кровотока (V mean ), индекс резистентности (RI) глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Контроль гликемии проводили экспресс-методом по глюкометру Acсu-Сhek Active (Германия).

При изучении гемодинамики были добавлены следующие критерии исключения пациентов из группы обследования: 1) препятствия кровотоку в брахиоцефальных артериях; 2) перенесенный инфаркт миокарда и острое нарушение кровоснабжения в анамнезе; 3) тромбоз или непроходимость центральных сосудов сетчатки; 4) гипертоническая болезнь III cт.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. Для сравнения двух независимых и зависимых ненормально распределенных выборок использовали непараметрические критерии Манна — Уитни и Вилкоксона соответственно. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывались коэффициенты линейной корреляции. Нулевая гипотеза об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергалась при уровне значимости более 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов группы CД I + ДР при нормогликемии (6,9 ± 3,31 ммоль/л) исходный диаметр зрачка (зрачок на свету при стандартной освещенности) был равен в среднем 3,67 ± 0,97 мм , в группе СД I без ДР (6,38 ± 2,14 ммоль/л) — 4,86 ± 1,19 мм (р < 0,001), зрачок расширился в темноте у пациентов СД I + ДР до 4,67 ± 1,06 мм, у пациентов СД I без ДР — до 6,11 ± 1,04 мм (р < 0,001).

В группе СД II + ДР исходный диаметр зрачка при нормогликемии (5,97 ± 1,14 ммоль/л) равнялся 4,11 ± 0,71 мм, в группе СД II без ДР (6,03 ± 1,54 ммоль/л) исходный диаметр зрачка равнялся 4,46 ± 0,75 мм ( р < 0,05), зрачок в темноте у пациентов СД II + ДР составлял 5,37 ± 0,92 мм , в группе СД II без ДР — 5,64 ± 1,03 мм .

У пациентов группы СД II + ДР при гипергликемии (12,85 ± 2,97 ммоль/л) исходный диаметр зрачка был равен в среднем 4,26 ± 0,81 мм , в группе СД II без ДР (14,19 ± 5,15 ммоль/л) составлял 4,39 ± 0,84 мм (р > 0,05). В темноте зрачок расширился в группе CД II + ДР до 4,85 ± 0,96 мм, в группе СД II без ДР достигал 5,6 ± 1,00 мм ( р < 0,001).

У пациентов группы СД I + ДР при гипергликемии (16,5 ± 4,11 ммоль/л) исходный диаметр зрачка составлял 4,0 ± 1,11 мм , в группе СД I без ДР (16,56 ± 4,56 ммоль/л) диаметр зрачка был равен 4,78 ± 1,35 мм (р < 0,05). В группе СД I + ДР в темноте зрачок расширялся до 4,58 ± 0,85 мм, в группе СД I без ДР — до 5,84 ± 0,61 мм ( р < 0,001).

На основании данных о величине зрачка при стандартной освещенности и в темноте вычислялись амплитуды расширения зрачка и степень расширения зрачка.

У пациентов всех 4 групп степень расширения зрачка в темноте при нормогликемии была одинакова, у пациентов с ДР выявлена транзиторная дисфункция зрачка, проявляющаяся в уменьшении амплитуды расширения зрачка при гипергликемии; у пациентов без ДР при повышении уровня глюкозы крови исследуемый показатель оставался неизменным. Однако у части больных без ДР (в 28,05 % случаев) выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка при гипергликемии, аналогичное выявленным изменениям у пациентов с наличием диабетической ретинопатии.

У пациентов с ДР при гипергликемии наблюдалось достоверное уменьшение дилатации зрачка по сравнению с нормогликемией при инстилляции ирифрина. У пациентов без ретинопатии наблюдалось практически одинаковое расширение зрачка под действием ирифрина при разных уровнях гликемии.

У пациентов с наличием ДР при пробе с мидриацилом отмечалось уменьшение дилатации зрачка при гипергликемии. У пациентов без ДР зрачковая реакция в условиях нормо- и гипергликемии практически не менялось.

В группе СД I + ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составил 82,12 ± 9,29 мкм, при гипергликемии — 95,45 ± 15,45 мкм (р < 0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 13,33 ± 11,71 мкм, или 16,78 %. Средний диаметр вен в этой группе колебался от 128,31 ± 16,86 мкм при нормогликемии до 142,75 ± 15,93 мкм при гипергликемии (р < 0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра вен составило 14,44 ± 8,43 мкм, или 11,9%.

В группе СД I без ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 88,00 ± 18,11 мкм, при гипергликемии — 93,66 ± 22,28 мкм (р < 0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 5,66 ± 10,22 мкм, или 6,27 %.

Средний диаметр вен в этой группе колебался от 124,0 ± 17,96 мкм при нормогликемии до 128,0 ± 18,11 мкм при гипергликемии (р < 0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра вен составило 4,0 ± ± 6,16 мкм, или 3,36 %.

В группе СД II + ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 78,23 ± 12,04 мкм, при гипергликемии — 90,58 ± 16,32 мкм (р < 0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 12,35 ± 12,19 мкм, или 16,26 %. Средний диаметр вен в данной группе колебался от 129,41 ± 23,48 мкм при нормогликемии до 139,41 ± 21,91 мкм при гипергликемии (р < 0,001), абсолютное увеличение составило 10,0 ± 11,42 мкм, или 8,44 %.

У пациентов группы СД II без ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 81,40 ± 15,47 мкм, при гипергликемии 85,82 ± 21,21 мкм (р < 0,01), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 4,42 ± 9,56 мкм, или 5,27 %. Средний диаметр вен в этой группе колебался от 112,40 ± 12,1 мкм при нормогликемии до 116,20 ± 19,40 мкм при гипергликемии (р < 0,01), абсолютное увеличение составило 3,80 ± 7,58 мкм (3,52 %).

У пациентов с СД при повышении уровня гликемии происходит увеличение диаметра артерий и вен независимо от типа СД и наличия ДР. Однако у пациентов с ДР дилатация сосудов глазного дна наиболее выражена.

При повышении уровня гликемии у пациентов с CД I + ДР в ГА увеличилась средняя линейная скорость кровотока на 58 %, уменьшился индекс резистентности на 10,4 %. В ЦАС средняя скорость кровотока возрастала на 45,2 %, при этом индекс резистентности сосудов уменьшился на 7,8 %.

У пациентов группы СД I без ДР при повышении уровня гликемии средняя скорость кровотока в ГА увеличилась на 22,75 % и в ЦАС — на 13,4 %, при этом индекс резистентности достоверно не изменялся. Хотя у ряда пациентов данной группы отмечалась тенденция значительного повышения линейных скоростных показателей при гипергликемии.

Таким образом, при гипергликемии у одних и тех же пациентов с СД II + ДР в глазной артерии значительно увеличивались линейные скорости кровотока — средняя скорость кровотока на 45 %, отмечалось снижение индекса резистентности на 2,5 %. В ЦАС средняя скорость увеличилась на 37,2 %, при этом индекс резистентности сосудов уменьшался на 4,2 %.

При возрастании уровня гликемии у пациентов с СД II типа без ДР происходило недостоверное увеличение средней линейной скорости кровотока в ГА и ЦАС. Индекс резистентности достоверно не изменялся.

Надо отметить, что у ряда пациентов обоих типов СД без ДР (25,2 %) получено существенное увеличение линейного кровотока со снижением индекса резистентности в ГА и ЦАС, как и у пациентов с ДР.

Найдена прямая высокая корреляция между наличием зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатией по темновой пробе — при СД I типа с ДР r = 0,81 (р < 0,05), при СД II типа с ДР r = 0,86 (р < 0,05). Найдена прямая средней тесноты связи корреляция между наличием зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатией по пробе с ирифрином — при СД I типа с ДР r = 0,63 (р < 0,05), при СД II типа с ДР r = 0,59 (р < 0,05).

Отмечены прямая средняя корреляция между отсутствием зрачковой дисфункции и отсутствием ДР в группе СД I без ДР — r = 0,65 (р < 0,05), прямая сильная корреляция в группе СД II без ДР — r = 0,75 (р < 0,05). При этом 33,3 % глаз с СД I типа и 25,5 % глаз — с СД II типа демонстрировали наличие зрачковой дисфункции. При дальнейшем наблюдении в течение 4 лет у 19,23 % пациентов с СД I типа и 17,85 % пациентов с СД II типа была выявлена ретинопатия.

Выявлена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций и увеличением диаметров артерий сетчатки в ответ на гипергликемию в группах с ДР — в группе СД I + ДР r = 0,61 (р < 0,05), в группе СД II + ДР r = 0,56 (р < 0,05) (результаты зрачковой дисфункции оценивались по темновой пробе).

Отмечена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций и увеличением диаметров сосудов глазного дна в ответ на гипергликемию в группах с ДР — в группе СД I +ДР r = 0,52 (р < 0,05), в группе СД II + ДР r = 0,49 (р < 0,05) (результаты зрачковой дисфункции оценивались по пробе с ирифрином 2,5%).

Учитывая выявленный симптомокомплекс у пациентов с СД I типа с ретинопатией, состоящий из:

1) зрачковой дисфункции — уменьшение амплитуды расширения зрачка при гипергликемии (р < 0,001),

2) увеличения диаметров артерий при гипергликемии на 13,33 ± 11,71 мкм (р < 0,001), вен на 14,44 ± 8,43 мкм (р < 0,001),

3) увеличения показателей регионарной гемодинамики под воздействием гипергликемии: в ГА V mean увеличивалась на 11,68 см/с (p < 0,001), или 58 %, при этом индекс резистентности уменьшался на 0,08 (p < 0,05), или 10,4 %; в ЦАС V mean увеличивалась на 2,63 см/с (p < 0,001), или 45,2 %, со снижением индекса резистентности ЦАС, по данным ЦДК, на 0,06 (p < 0,05), или 7,8 %, можно констатировать соответствие зрачковой дисфункции показателям калиброметрии и данным гемодинамики у пациентов с СД I типа с ретинопатией, а также повторяемость данного соответствия в группе СД II типа, что может объясняться единым влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы на зрачковый рефлекс и сосудистый тонус.

Выводы

1. Принципиальных отличий в изменении зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с СД I и II типов выявлено не было. У пациентов с ДР при проведении всех тестов, используемых в данном исследовании, зарегистрирована преходящая зрачковая дисфункция при гипергликемии, проявляющаяся в резком уменьшении ответа на мидриатическое воздействие: темновую пробу (р < 0,001), инстилляции ирифрина (р < 0,001 в группе СД I типа, p < 0,05 в группе СД II типа) и мидриацил (р < 0,001 в группе СД I типа, p < 0,05 в группе СД II типа).

2. У пациентов с СД без ДР в группе в целом статистически значимых отличий результатов зрачковых тестов при нормо- и гипергликемии выявлено не было. Хотя часть пациентов (33,3 % при СД I типа и 25,5 % при СД II типа) демонстрировала преходящую зрачковую дисфункцию в момент гипергликемии.

3. Исследование гемодинамических показателей (средней скорости кровотока в ГА и ЦАС) и сосудистых реакций (калибра сосудов сетчатки, индекса резистентности ГА и ЦАС) при значительных колебаниях уровня глюкозы крови у одних и тех же пациентов также продемонстрировало принципиальные отличия в зависимости от наличия или отсутствия ДР.

4. В группах с ДР при возрастании гликемии наблюдались статистически достоверное и выраженное увеличение среднего диаметра артерий сетчатки: на 13,33 ± 11,71 мкм при СД I типа (р < 0,001), на 12,35 ± 12,19 мкм при СД II типа (р < 0,001), увеличение скоростных показателей кровотока с уменьшением индекса резистентности в ГА и ЦАС. В группе СД I типа средняя скорость кровотока увеличилась в ГА на 58 % и в ЦАС — на 45,2 %, индекс резистентности снизился в ГА на 10,4 %, в ЦАС — на 7,8 %.

5. Найдена прямая высокая корреляция между наличием зрачковой дисфункции при темновой пробе и диабетической ретинопатией — при СД I типа r = 0,81 (р < 0,05), при СД II типа r = 0,86 (р < 0,05). Отмечена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций при темновой пробе и увеличением диаметров артерий сетчатки в ответ на гипергликемию в группах с ДР — в группе СД I типа r = 0,61 (р < 0,05), в группе СД II типа r = 0,56 (р < 0,05).


Список литературы

1. Аметов А.С. Перспективы развития диабетологии // Тер. архив. — 2005. — № 10. — С. 5-9.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — 752 с.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 2005. — 512 с.

4. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 c.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. — М.: Универсум Паблишинг, 2003. — 456 с.


Вернуться к номеру