Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 4 (28) 2010

Повернутися до номеру

Применение заместительной гормональной терапии у женщин с патологией щитовидной железы

Автори: Ворохобина Н.В., Громова В.А., Малыгина О.Ф., Зеленина Т.А., Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

Рубрики: Ендокринологія

Версія для друку


Резюме

Цель исследования: определение влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на течение различных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин в пери- и постменопаузе. В исследование включено 19 женщин с различной патологией ЩЖ с компенсированным гипотиреозом и эутиреозом, получавших лечение дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17β-эстрадиолом 1 мг в течение 8 мес. в постоянном режиме. Проводились исследования: гормональное — определение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, тиреоидного статуса — трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ); липидного спектра; коагуляционного (активированное парциальное тромбопластиновое время, фибриноген, протромбин, антитромбин III, международное нормализованное отношение) и тромбоцитарного звеньев гемостаза. У всех женщин на фоне ЗГТ отмечалось достоверное повышение уровней эстрадиола, прогестерона, а также снижение показателей ЛГ, ФСГ, тестостерона (p < 0,001), уменьшение уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности. Статистически значимых достоверных отклонений Т3, Т4, ТТГ после лечения не выявлено. Показаний к изменению доз L-тироксина ни у одной из пациенток не было. На фоне лечения не отмечалось существенного влияния на показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Вывод: назначение дроспиренона в дозе 2 мг в комбинации с 17β-эстрадиолом 1 мг целесообразно для коррекции климактерических расстройств и дислипидемии у женщин с патологией ЩЖ.


Ключові слова

Заместительная гормональная терапия, климактерический синдром, патология щитовидной железы.

Введение

Перименопауза — критический период в жизни женщины, который сопровождается многочисленными изменениями во всех системах организма. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных поражений эндокринной системы. Часто их манифестация приходится на менопаузальный период [1]. С учетом тесной взаимосвязи функции ЩЖ и яичников во все периоды жизни женщины климактерический период характеризуется снижением интенсивности обменных процессов, которое в определенной степени может быть связано с функциональными изменениями ЩЖ [2]. Поскольку эстрогены не имеют непосредственного влияния на гормонопродуцирующую функцию ЩЖ в связи с отсутствием в ее ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону, они уменьшают печеночный клиренс тиреоидных гормонов и усиливают синтез тиронинсвязывающего глобулина в печени, что приводит к увеличению количества йодтиронинов в крови [3].

Доказано, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у женщин в пери­ и постменопаузе является эффективным методом лечения климактерических симптомов. У женщин старших возрастных групп, согласно результатам ряда исследований, может отмечаться увеличение частоты сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ). В связи с этим необходимо применение новых комбинированных препаратов, способных минимизировать появление факторов риска ССЗ, например, повышение веса и артериального давления (АД). У женщин в климактерическом периоде нередко отмечается маскировка симптомов менопаузы и основного эндокринного заболевания [4]. Известно, что у женщин с первичным гипотиреозом в климактерическом периоде происходит усугубление нарушений липидного обмена [5], быстрое прогрессирование атеросклероза и ССЗ, а для женщин с тиреотоксикозом характерна высокая встречаемость кардиологических и психологических отклонений. Кроме того, у женщин с заболеваниями эндокринных желез отмечается высокая частота урогенитальных проблем [6]. Перечисленные особенности свидетельствуют о необходимости назначения ЗГТ данной категории женщин.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 19 женщин перименопаузального и постменопаузального возраста (45–57 лет) с различными заболеваниями ЩЖ. В процессе исследования оценивался объективный статус больных, выяснялись жалобы и анамнез, особое внимание уделялось сопутствующей соматической патологии. В работе были использованы лабораторные и инструментальные методы диагностики. Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась путем расчета менопаузального индекса Купермана. Всем пациенткам проводился гормональный мониторинг, исследование коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, оценка липидного профиля. Гормональное исследование включало в себя определение в крови уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (Прл), эстрадиола (Э2), прогестерона (Пг), тестостерона (Т), тиреоидного статуса — трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). При исследовании коагуляционного звена гемостаза оценивались следующие показатели — активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), антитромбин III, международное нормализованное отношение (МНО). Изучение состояния сосудисто­тромбоцитарного гемостаза проводилось на основании оценки агрегационной способности тромбоцитов в цельной крови in vitro, индуцированной АДФ. Из инструментальных методов диагностики были выполнены УЗ­сканирование органов малого таза, ЩЖ, маммография молочных желез. Всем женщинам проводилось цитологическое исследование мазков и осмотр гинеколога.

В лечении был использован дроспиренон в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг в постоянном режиме в течение 8 мес. Обследование женщин проводилось до назначения и после проведения ЗГТ. Контрольную группу составили 15 женщин пери­ и постменопаузального периода без патологии ЩЖ. За время проведенного лечения у пациенток не было выявлено изменений со стороны органов малого таза и молочных желез. При анализе результатов исследования рассчитывались общепринятые статистические показатели.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 19 женщин, страдающих различными заболеваниями ЩЖ: диффузным нетоксическим зобом, узловым нетоксическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом, компенсированным приемом L­тироксина, и в эутиреоидном состоянии в возрасте от 45 до 58 лет (средний возраст — 53,0 ± 0,73 года). Наступление менопаузы определялось ретроспективно и приходилось на возраст от 41 до 56 лет (среднее значение — 50,6 ± 0,7 года). Длительность менопаузального периода составила от 1 года до 4 лет. Время прекращения самостоятельных менструаций у обследованных пациенток не отличалось от контрольной группы (в этой группе менструации заканчивались в 50,0 ± 1,1 года). Результаты представлены в табл. 1.

По данным литературы, в период перименопаузы максимально выражены нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но после прекращения менструации их интенсивность убывает. На основании оценки модифицированного менопаузального индекса (ММИ) было выявлено преобладание среднетяжелых и тяжелых форм у женщин с компенсированным гипотиреозом и эутиреозом по сравнению с контрольной группой. На основании полученной суммы баллов мы определяли степень выраженности как отдельных групп симптомов, так и климактерического синдрома в целом. Результаты представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что исходно у женщин, страдающих заболеваниями ЩЖ в пери­ и постменопаузе, наблюдались проявления патологического климактерия тяжелой и умеренной степеней выраженности. Умеренная степень выраженности была более характерна для психоэмоциональных и метаболических симптомов, тяжелая степень выраженности преобладала для нейровегетативных расстройств. Между тем в контрольной группе степень выраженности климактерического синдрома имела преимущественно легкое течение (слабой и умеренной степени выраженности).

После проведенного лечения у женщин отмечались существенные изменения со стороны нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерических расстройств: исчезновение потливости, сердцебиения в покое, плохой переносимости высокой температуры. С другой стороны, отмечались улучшение настроения, уменьшение раздражительности, плаксивости, нормализация сна. После проведенной терапии 80 % пациенток не беспокоили приливы, чувство жара. Уменьшение выраженности проявлений климактерического синдрома отмечалось в снижении величины ММИ, что представлено в табл. 3.

У женщин с заболеваниями ЩЖ ИМТ на момент включения в исследование составил в среднем 31,19 ± 1,30 кг/м2 и был выше, чем у пациенток в контрольной группе. Кроме того, у данной категории пациенток отмечалось более высокое соотношение «объем талии — объем бедер» (ОТ/ОБ) по сравнению со здоровыми женщинами, что представлено в табл. 4.

Лечение дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг существенным образом не отразилось на величине ИМТ, соотношении ОТ/ОБ и, соответственно, распределении подкожно­жировой клетчатки.

С целью определения влияния эстроген­гестагенной терапии на функциональное состояние системы «гипоталамус — гипофиз — яичники» у женщин, страдающих патологией ЩЖ в пери­ и постменопаузе, выполнялось исследование уровней гонадотропинов, Э2, Пг, Т, Прл. Результаты исследований представлены в табл. 5.

Как видно из табл. 5, уровни гормональных показателей существенно не отличались от соответствующих значений в контрольной группе. У всех обследованных уровни ЛГ, ФСГ в сыворотке крови превышали нормальные величины в 2–3 раза, а содержание Э2 было в несколько раз ниже, чем у женщин репродуктивного периода. В результате проведенного лечения отмечалось достоверное снижение содержания уровней гонадотропинов в сыворотке крови женщин, а также достоверное увеличение уровней Э2 и Пг. При обследовании было выявлено снижение уровня Т в среднем на 20 %. Показатели уровня пролактина, по нашим данным, противоречивы.

Нами были изучены и сопоставлены результаты липидного профиля у женщин с проявлениями климактерического синдрома при различной патологии ЩЖ.

Как следует из данных табл. 6, параметры липидного спектра сыворотки крови женщин с различной патологией ЩЖ не отличались от значений, полученных в контрольной группе. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг отмечалось снижение уровня ОХС в среднем на 12 %, что было обусловлено уменьшением содержания холестерина атерогенных липопротеидов, влияющих на коэффициент атерогенности. С другой стороны, лечение дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг в течение 8 мес. существенно не отразилось на содержании ТГ в сыворотке крови женщин. Дроспиренон не влияет на эстрогензависимое изменение фракций липопротеидов, и этот факт подтверждается результатами различных исследований [7].

Всем женщинам проводилось обследование коагуляционного и фибринолитического потенциалов крови исходно и после проведенной эстроген­гестагенной терапии. Результаты исследований представлены в табл. 7.

Как видно из табл. 7, большинство основных показателей коагуляционного гемостаза у больных с патологией ЩЖ существенно не отличались от контрольной группы. Напротив, у данной категории пациенток наблюдалась тенденция к более низким уровням ПТИ, антитромбина III по сравнению с контрольной группой. После проведенной терапии препаратами половых стероидов не отмечалось существенного влияния на исследуемые показатели. Уровень АПТВ, антитромбина III находился в пределах лабораторных норм.

По мнению многих авторов, у женщин в пери­ и постменопаузе наблюдается выраженное усиление адгезивно­агрегационных свойств тромбоцитов в 1,5 раза по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, усиливается их адгезивная активность, что способствует формированию микротромбов [8]. Известно, что ЗГТ оказывает благоприятное воздействие на функцию сосудистого эндотелия, усиливая продукцию простациклина, ингибирующего агрегацию тромбоцитов [9, 10], а также положительно влияет на сосудисто­тромбоцитарный гемостаз.

Изученные нами данные состояния сосудисто­тромбо­цитарного звена гемостаза представлены в табл. 8.

 

По нашим данным, при обследовании женщин с патологией ЩЖ отмечалась тенденция к повышенной агрегации тромбоцитов с АДФ 5 и адреналином по сравнению с контрольной группой. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг существенного влияния на сосудисто­тромбоцитарный гемостаз не отмечено.

Имеющиеся в литературе сведения о влиянии половых гормонов на функциональное состояние ЩЖ достаточно противоречивы. Достоверно известно о невозможности прямого влияния эстрогенов на функцию ЩЖ в связи с отсутствием в ее тканях рецепторов к половым гормонам. С целью изучения возможного влияния половых стероидов на течение компенсированного гипотиреоза и эутиреоза всем пациенткам проводилось исследование тиреоидного статуса. Результаты представлены в табл. 9.

При исследовании тиреоидного статуса сыворотки крови женщин пери­ и постменопаузального периода до и после проведенной терапии выявлялась тенденция к незначительному повышению уровней Т3, Т4 в сыворотке крови. Уровень ТТГ существенно не изменился. Эти сдвиги показателей тиреоидных гормонов, вероятно, имеют приспособительный характер, связанный с адаптацией к заместительной эстроген­гестагенной терапии [2]. Показаний к изменению дозы L­тироксина ни у одной из женщин отмечено не было.

Выводы

Согласно полученным результатам, у пациенток пери­ и постменопаузального периода с заболеваниями щитовидной железы преобладают среднетяжелые и тяжелые формы климактерического синдрома. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг отмечалось исчезновение нейровегетативных и уменьшение психоэмоциональных проявлений данной патологии.

На фоне терапии данной комбинацией отмечалось снижение уровня холестерина, преимущественно за счет холестерина ЛПНП, влияющего на коэффициент атерогенности. Лечение не оказывало отрицательного влияния на коагуляционный и сосудисто­тромбоцитарный гемостаз, а также компенсацию гипотиреоза.

Комбинация дроспиренона с 17b­эстрадиолом имеет ряд преимуществ при назначении в составе ЗГТ женщинам с патологией щитовидной железы, так как дроспиренон обладает антиминералокортикоидной активностью и, как следствие, не повышает риск сердечно­сосудистых осложнений. Таким образом, данное назначение целесообразно для коррекции климактерических расстройств и дислипидемии у пациенток с различными заболеваниями щитовидной железы.


Список літератури

1. Мельниченко Г.А., Кахтурия Ю.В., Чазова Т.Е и др. Особенности течения климактерического периода у женщин с заболеваниями эндокринной системы // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. — № 1. — С. 1-7.
2. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика метаболических нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М., 1997. — 36 с.
3. Джон Ф. Лейкок, Питер Г. Вайс. Основы эндокринологии. — М., 2000. — 504 с.
4. Калашникова М.Ф., Кахтурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Особенности пери- и постменопаузального периода у женщин с эндокринными заболеваниями // Проблемы репродукции. — 2003.
5. Ушкалова С.Г. Климактерические расстройства у женщин в постменопаузе с гипофункцией щитовидной железы и их гормональная коррекция: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2002. — С. 12-13.
6. Сметник В.П. Медицина климактерия. — Ярославль, 2006. — 848 с.
7. Godsland I.F. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on lipid, lipoprotein, an apolipoprotein (a) concentration: analysis of studies published from 1974–2000 // Fertil. Steril. — 2001. — Vol. 75(5). — P. 898-915.
8. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. — М., 2001. — 685 с.
9. Sherman T.S., Chambliss K.L., Gibson L.L. et al. Estrogen acutely activates prostacyclin synthesis in ovine fetal pulmonary artery endothelium // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. — 2002. — Vol. 26. — P. 610-616.
10. Mori M., Tsukahara F., Yoshioka T., Irie K., Ohta H. Suppression by 17betaestradiol of monocyte adhesion to vascular endothelial cells is mediated by estrogen receptors // Life Sci. — 2004. — Vol. 75. — P. 599-609.
18. Muhn P., Fuhrmann U., Fritzemeier K. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. In Steroid receptors and antihormones // Ann. NY Acad. Sci. — 1995. — 761. — P. 311-331. 


Повернутися до номеру