Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Вернуться к номеру

Фармакологическая коррекция нарушений биоценоза кишечника у больных сахарным диабетом 2-го типа

Авторы: Козыренко Ю.В., ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Сахарный диабет (СД) 2­го типа является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и представляет собой хроническое заболевание, имеющее кумулятивный характер и приводящее к ранней инвалидизации и летальности в связи с поздними сосудистыми осложнениями, в числе которых микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) [1]. В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости СД.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении СД, остается целый ряд нерешенных задач. У больных СД довольно часто (до 70 %) наблюдаются различные клинические проявления, связанные с поражениями желудочно­кишечного тракта [2]. У ряда больных СД 2­го типа при наличии автономной нейропатии в виде диабетической энтеропатии, клинически проявляющейся в виде нарушения моторики кишечника (запоры, диарея, смена запора диареей), нарушений ферментно­секреторной функции желудочно­кишечного тракта, при необходимости соблюдения диеты с исключением легкоусвояемых углеводов, необходимых для роста бифидо­ и лактобактерий, и применения медикаментов, которые замедляют всасывание глюкозы в кишечнике (акарбоза, бигуаниды), явления дисбактериоза наблюдаются достаточно часто [3].

Так как развитие дисбактериоза кишечника приводит к повышению проницаемости кишечной стенки, нарушению процессов пищеварения, водно­солевого обмена, детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и нарушению иммунитета организма, у данных больных необходима коррекция микрофлоры кишечника [4].

В последнее время возрастает интерес к препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной нормальной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки [5].

По данным зарубежных исследований, препараты на основе инулина (полисахарида растительного происхождения, который содержится в топинамбуре, цикории), являясь пребиотиками, избирательно стимулируют рост бифидобактерий и лактобацилл, подавляют рост условно­патогенных микроорганизмов, а также способствуют нормализации моторной функции кишечника. Также было показано, что инулин помимо стимуляции роста и активности бифидо­ и лактобактерий влияет на метаболизм липидов, уменьшая риск атеросклеротических изменений в сердечно­сосудистой системе; на углеводный обмен, возможно, предотвращая развитие СД 2­го типа, повышает всасывание кальция в толстом кишечнике, т.е. снижает риск остеопороза; имеются предварительные данные о его антиканцерогенном эффекте.

Цель исследования — повысить эффективность лечения дисбактериоза толстой кишки у больных СД 2­го типа, имеющих нарушения микробиоценоза кишечника, с помощью пребиотиков и пробиотика с учетом комплексной оценки состояния экосистемы толстой кишки, а также оценить клиническую эффективность препарата на основе инулина астролина в комплексной терапии больных СД 2­го типа.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 190 больных обоих полов в возрасте 45–70 лет с установленным диагнозом СД 2­го типа, легкой или средней степени тяжести, в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена.

Диагноз СД верифицирован в соответствии с диагностическими критериями (ВОЗ, 1999). Степень тяжести сахарного диабета (наличие и выраженность поздних осложнений) устанавливалась на основании данных анамнеза заболевания, объективного осмотра и дополнительных исследований: осмотра глазного дна, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ).

Для проведения I и III этапа исследования включались больные СД 2­го типа легкой и средней степени тяжести с сопутствующими нарушениями микробиоценоза кишечника I и II степени, подтвержденными микробиологическими методами исследования и обострением хронического панкреатита (только для III этапа исследования). Выявляли наличие клинико­лабораторного синдрома — дисбактериоза кишечника.

После проведения первичного обследования на всех пациентов, соответствующих критериям отбора и согласившихся принять участие в исследовании, заполнялась индивидуальная регистрационная карта. В зависимости от результатов рандомизации были сформированы следующие группы больных:

1) I этап исследования (простое сравнительное исследование в параллельных группах): 1­я группа, основная, (n = 34) — базисная терапия СД + инулин (БАД астролин) в дозировке 2 табл. 3 раза в день; 2­я группа (n = 31) — базисная терапия СД + аципол в дозировке 1 капс. 3 раза в день; 3­я группа (n = 32) — базисная терапия СД + лактулоза в дозировке 10 мл в день.

Курс лечения составил 4 недели.

2) II этап исследования (простое рандомизированное плацебо­контролируемое исследование в параллельных группах): 1­я группа (n = 32) — базисная терапия СД + астролин 2 табл. 3 раза в день — 12 недель; 2­я группа (n = 31) — базисная терапия СД + плацебо астролина — 12 недель.

3) III этап исследования (простое рандомизированное плацебо­контролируемое исследование в параллельных группах): 1­я группа (n = 15) — терапия обострения хронического панкреатита + астролин 2 табл. 3 раза в день — 4 недели; 2­я группа (n = 15) — терапия обострения хронического панкреатита + плацебо астролина — 4 недели.

После проведенного курса лечения был повторен весь комплекс обследований, даны рекомендации для дальнейшего лечения.

Для оценки качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника использовали бактериологический метод в соответствии с методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника» (2004) и изучали: общее количество микроорганизмов, лакто­ и бифидобактерии, энтерококки, клостридии, бактерии семейства Enterobacteriaceae, стафилококки, дрожжеподобные грибы.

Определяли количество отдельных представителей микрофлоры кишечника в КОЕ/г испражнений. Для обнаружения бифидобактерий использовали посев на среду Блаурокка, для обнаружения лактобактерий — посев на среду МРС­1. Выделение энтеробактерий производилось на средах Эндо, Плоскирева, Левина и кровяном агаре, для выделения энтерококков применяли среду с энтерококкагаром, для стафилококков — желточно­солевой агар.

Использовали среду Вильсона — Блера в пробирках для выделения анаэробных спорообразующих бактерий рода Clostridium, среду Сабуро с антибиотиками — для выделения дрожжеподобных грибов.

По количеству колоний, которые выросли при посеве материала в определенном разведении, определяли популяционный уровень и выражали его в десятичных логарифмах (lg КОЕ/г) на 1 г испражнений.

Определяли стадии дисбактериоза кишечника: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации; фазы дисбактериоза кишечника: латентную, клиническую, согласно классификации, предложенной в 1970 г. Д.Ф. Билибиным.

Степень дисбактериоза определяли по классификации И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо. Авторами выделены 4 степени дисбиоза кишечника.

Исследование гликозилированного гемоглобина (HbA1c) проводилось методом катионообменной хроматографии низкого давления (DiaSTAT). Оценка массы тела проводилась на основании индекса массы тела по Кетле. Качество жизни пациентов исследовалось с помощью опросника качества жизни MOS­SF­36.

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Статистическую обработку результатов проводили методом параллельных рядов вариационной статистики с вычислением среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения и ошибки среднего арифметического (m). Достоверность различий экспериментальных данных рассчитывали с использованием t­критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05. Обработку результатов производили с использованием пакета компьютерных прикладных программ на PC IBM Intel Pentium IV 2000 с использованием программного пакета Microsoft Excel XP и Statistica 6.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе в исследование были включены 97 пациентов с установленным диагнозом СД 2­го типа легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, имеющие нарушения микробиоценоза толстой кишки I и II степени. Было выполнено простое сравнительное исследование в параллельных группах.

В качестве базисной терапии сахарного диабета пациенты получали препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы a­гликозидазы. Курс лечения составил 4 недели.

Исходно у больных СД 2­го типа легкой степени тяжести дисбактериоз толстого кишечника І степени выявлен у 62,5 % пациентов, а ІІ степени — у 37,5 % пациентов. У больных СД 2­го типа средней степени тяжести дисбактериоз толстого кишечника І степени выявлен у 41 % пациентов, а ІІ степени — у 59 % пациентов.

При анализе исходного клинического статуса обращает внимание превалирование констипационного синдрома (50–60 %) над другими проявлениями дисбактериоза толстой кишки у больных СД 2­го типа.

При анализе динамики клинических проявлений дисбактериоза толстой кишки через 4 недели лечения наблюдается большее снижение числа пациентов, отмечавших запоры в группах астролина и лактулоза (на 55 и 60 % соответственно), чем в группе аципола (на 31 %).

Отмечалось равнозначное снижение числа пациентов с диареей в 3 группах. В ходе исследования не было выявлено влияния на смену запоров диареей у больных СД 2­го типа ни в одной из групп, так как, возможно, данные симптомы связаны с более глубоким поражением нервного аппарата кишечника. Купирование других симптомов и проявлений дисбактериоза во всех группах было также равнозначным.

После 4 недель лечения отмечалось достоверное увеличение показателей характера стула согласно Бристольской шкале формы кала во всех группах.

Исходные микробиологические показатели в 3 группах свидетельствуют о нарушении видового состава микрофлоры просвета толстой кишки за счет частичной элиминации облигатных видов бактерий (снижения количества бифидобактерий на 2–4 порядка, лактобактерий — на 1–2 порядка и энтерококков – на 1 порядок) и контаминации просвета толстой кишки условно­патогенными микроорганизмами (увеличение количества клостридий и дрожжеподобных грибов рода Candida на 1–2 порядка и энтеробактерий — на 1 порядок).

Через 4 недели лечения во всех группах отмечалась нормализация качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника, однако в группах астролина и лактулозы отмечался более выраженный рост количества бифидобактерий, а в группе аципола — лактобактерий.

В ходе исследования выявлено положительное влияние терапии астролином, ациполом и лактулозом на качество жизни пациентов согласно опроснику качества жизни SF­36. В группах астролина и лактулозы отмечалось увеличение суммарного показателя качества жизни на 22 %, а в группе аципола — на 19 %.

На втором этапе в исследование были включены 63 пациента с установленным диагнозом СД 2­го типа легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, имеющие избыточную массу тела или ожирение I и II степени.

Было выполнено рандомизированное плацебо­контролируемое исследование в параллельных группах. Курс лечения составил 12 недель.

В качестве базисной терапии СД пациенты получали препараты сульфонилмочевины, бигуаниды.

После 12 недель лечения наблюдалось статистически значимое снижение показателей постпрандиальной глюкозы крови в группе астролина на 12,5 % при 6 % в контрольной группе. Значимого влияния на показатели глюкозы крови натощак в ходе исследования не выявлено (снижение составило 5 % в группе астролина и 3 % в группе плацебо). В конце исследования наблюдалось статистически значимое снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 8 % по сравнению с исходом, снижение данного показателя в контрольной группе — 3 %.

Наиболее значимое влияние астролина выявлено на липидный обмен. Снижение значений общего холестерина в основной группе составило 11 % при 5 % в группе контроля, а снижение значений триглицеридов в группе астролина составило 21 % при 13 % в группе плацебо.

Достоверного влияния астролина на показатели ЛПВП и ЛПНП в ходе исследования не выявлено.

При оценке влияния астролина на массу тела отмечалось незначительное, статистически недостоверное снижение показателей.

В ходе исследования выявлено положительное влияние терапии астролином на качество жизни согласно опроснику MOS­SF­36. Прирост суммарного показателя качества жизни в данной группе составил 25 % при 14 % в группе контроля.

На третьем этапе в исследование было включено 30 пациентов, страдающих СД 2­го типа легкой или средней степени тяжести в стадии компенсации углеводного обмена с обострением хронического панкреатита и подтвержденным микробиологическим методом исследования дисбактериозом толстой кишки.

Было проведено рандомизированное плацебо­контролируемое исследование в параллельных группах. Курс лечения составил 4 недели.

В ходе лечения боль полностью была купирована у 86,7 % больных основной и 80 % контрольной групп. И хотя эти различия не были достоверными по частоте выявления анализируемого симптома, по интенсивности они достоверно были выше в контрольной группе. К окончанию лечения вздутие живота не удалось устранить у 40 % больных контрольной группы и лишь у 13,3 % — основной. Тошнота и отрыжка были полностью купированы в обеих группах. Диарея, в соответствии с Бристольской шкалой формы кала, отмечалась у большей половины обследованных. В результате проведенного лечения стул нормализовался практически у всех больных. Динамика показателей амилазы крови и диастазы мочи носила закономерный характер в обеих группах наблюдения, что подтверждало подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы проводимой терапией.

Дисбактериоз кишечника у больных с хроническим панкреатитом до лечения характеризовался смешанным угнетением роста бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки — у 46,6 % больных, изолированным снижением роста лактобактерий и бифидофлоры, а также ростом гемолизирующей кишечной палочки — у 26,7 %. После лечения в основной группе больных микробиологический анализ свидетельствовал об отсутствии нарушений микробиоценоза кишечника у 93,3 % пациентов. В группе контроля нормализация микрофлоры выявлена у 73,3 % пациентов. У одного больного основной группы сохранялось изолированное снижение роста лактобактерий. У больных контрольной группы не произошло повышение роста бифидобактерий у 13,3 % больных, лактобактерий — у 6,7 %, бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочки — также у 6,7 %.

К концу исследования наблюдалось статистически значимое увеличение суммарного показателя качества жизни в обеих группах. Увеличение в группе астролина составило 25 баллов, в группе контроля — 18 баллов.

Выводы

1. У 62,5 % больных СД 2­го типа легкой степени тяжести наблюдается дисбактериоз толстой кишки І степени, у 59 % больных СД 2­го типа средней степени тяжести — дисбактериоз толстой кишки ІІ степени. У 50–60 % пациентов с СД 2­го типа с сопутствующим дисбактериозом толстой кишки наблюдается констипационный синдром.

2. При терапии дисбактериоза толстой кишки у больных СД 2­го типа пребиотиками инулином и лактулозой и пробиотиком аципол выявлено схожее положительное влияние на качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки и клиническую симптоматику. При этом в группе астролина и лактулозы отмечался более выраженный рост количества бифидобактерий, а в группах аципола — лактобактерий.

3. При применении инулина и лактулозы отмечалось большее снижение числа пациентов (на 55 и 60 % соответственно), отмечавших запоры, чем при применении аципола (31 %).

4. Астролин в комплексной терапии больных СД 2­го типа снижает показатели постпрандиальной глюкозы крови на 12,5 %, HbАlc — на 8 %, снижая при этом уровень общего холестерина на 11 % и триглицеридов на 21 %. Наблюдалось увеличение суммарного показателя качества жизни: в группе астролина на 25 % (в группе плацебо — на 14 %).

5. Инулин (астролин) в комплексной терапии обострения хронического панкреатита у больных СД 2­го типа с выявленным дисбактериозом толстой кишки способствует купированию клинических симптомов у большего количества пациентов и восстановлению микробиоценоза толстой кишки у 93 % пациентов (в группе плацебо — у 73 %) за 4 недели лечения.


Список литературы

1. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П. и др. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов: Пособие для врачей и студентов. — М., 1999. — 44 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии: Методическое пособие. — М., 2000. — 15 с.
3. Fuller R., Gibson G.R. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics // Scand. I. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 32. — Р. 28-31.
4. Goldin B.R., Gorbach S.L. Probiotics for humans // Probiotics. The scientific basis / Ed. by Fuller R. — London: Chapman and Hall, 1992. — Р. 355-376.
5. Козыренко Ю.В., Бакумов П.А. Метаболические эффекты «Астролина» (препарата на основе инулина) у больных сахарным диабетом 2 типа // Вестник ВолГМУ. — 2008. — № 4. — С. 17-18.
 


Вернуться к номеру